缺血性心肌病為冠心病的晚期階段或者特殊類型，是因冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血，引起心肌組織萎縮，出現(xiàn)彌漫性纖維化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙，其發(fā)展至一定階段可出現(xiàn)心力衰竭，并加快病情進(jìn)展[1]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，老年缺血性心肌病心力衰竭的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。盡管冠心病血運(yùn)重建術(shù)已取得了明顯進(jìn)展，可降低此類病人的病死率，但老年病人的身體機(jī)能較差，耐受性較低。左卡尼汀注射液為老年缺血性心肌病心力衰竭病人的常用藥物，可改善心肌功能，但單用效果并不理想[3]。腦心通膠囊具有通絡(luò)化瘀、益氣活血之功效，并可防止心肌缺血再灌注損傷，但具體作用機(jī)制并不明確[4]。相關(guān)研究報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活可能參與心力衰竭發(fā)病，刺激系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過(guò)度表達(dá)，加重心肌細(xì)胞功能損傷，同時(shí)惡化的心功能又可誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌因子分泌，形成惡性循環(huán)[5]。本研究采用左卡尼汀注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療老年缺血性心肌病心力衰竭病人，觀察其臨床療效及對(duì)病人心功能與神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月于我院就診的106例老年缺血性心肌病心力衰竭病人。缺血性心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：冠心病史明確，心肌梗死發(fā)作次數(shù)在1次以上，心臟擴(kuò)大明顯，有心功能不全的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或者征象，心力衰竭反復(fù)發(fā)作；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于45%；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期未使用免疫抑制劑、類固醇激素等藥物；無(wú)本研究藥物禁忌證；年齡在60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭肌功能不全、心室壁瘤、室間隔穿孔等冠心病并發(fā)癥；其他因素所致心力衰竭和心臟擴(kuò)大；佩戴心臟起搏器或者心動(dòng)過(guò)緩；肝腎功能明顯異常；近期伴急性創(chuàng)傷或者手術(shù)史；造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙；有藥物或者酒精依賴史。按抽簽法分為對(duì)照組和研究組，每組53例。對(duì)照組女24例，男29例；年齡60歲～73歲(67.43歲±1.60歲)；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)10例。研究組女27例，男26例；年齡61歲～72歲(66.43歲±2.09歲)；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)8例。兩組年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予左卡尼汀注射液(規(guī)格：5 mL/g，批號(hào)：141021，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn))3 g加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注，每天1次，持續(xù)治療3個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腦心通膠囊(規(guī)格：每粒0.4 g，批號(hào)：140725，陜西步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn))治療，每次1.2 g，早晚各1次，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療3個(gè)月時(shí)選用SSI-2000彩色超聲多普勒診斷儀(北京坤泰德醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)LVEF、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。同期抽取病人2 mL晨起靜脈外周血，血清分離機(jī)以3 000 r/min離心10 min，于-80 ℃冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療3個(gè)月時(shí)評(píng)估療效，顯效：心功能提高至Ⅰ級(jí)；好轉(zhuǎn)：心功能提高超過(guò)1級(jí)，但未糾正至Ⅰ級(jí)；無(wú)效：體征及癥狀未見(jiàn)緩解[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均較治療前明顯上升，研究組顯著高于對(duì)照組，兩組LVESV、LVESD、LVEDV、LVEDD均較治療前明顯下降，研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較 治療前，兩組神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)內(nèi)分泌因子均較治療前明顯下降，研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均有腹瀉、嘔吐、惡心發(fā)生，但不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

缺血性心肌病心力衰竭為冠心病發(fā)展的終末階段，病情程度較重，是心血管疾病死亡的主要誘因，且老年病人多伴程度不一的器質(zhì)性病變，增加臨床治療難度[7]。盡可能地緩解臨床癥狀，減低心血管事件發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量是其主要治療原則。老年缺血性心肌病心力衰竭病人目前多以藥物保守治療為主，常規(guī)β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類雖可一定程度地發(fā)揮治療作用，但仍有部分病人的效果較差，甚至惡化[8]。心臟作為一個(gè)高耗氧耗能器官，多由脂肪酸β氧化提供所需能量，左卡尼汀注射液為脂肪酸β氧化的主要輔助因子，為機(jī)體代謝的必要物質(zhì)，能夠抑制刺激物質(zhì)的釋放，緩解心臟能量代謝，提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量，減輕心室重構(gòu)，延緩病情進(jìn)展[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年缺血性心肌病心力衰竭病人單用左卡尼汀注射液難以達(dá)到滿意效果[10]，本研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。

老年缺血性心肌病心力衰竭為機(jī)體危重病癥，中醫(yī)認(rèn)為病變?cè)谛模蓺馓撗獪?、脈絡(luò)瘀阻所致，臨床應(yīng)以活血化瘀、益氣通絡(luò)為主。腦心通膠囊以益氣、通絡(luò)為主要作用，輔以活血藥引氣旺血行絡(luò)通，從根本上緩解血瘀阻絡(luò)。方中黃芪可升陽(yáng)補(bǔ)氣，發(fā)揮氣行則血行之目的，川芎、紅花、當(dāng)歸等可活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，全蝎、水蛭、地龍可解痙、通絡(luò)[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，腦心通膠囊能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，避免動(dòng)脈粥樣硬化，且可增加心肌血供，調(diào)節(jié)血栓形成[12]。李中山等[13]研究顯示，缺血性心肌病病人應(yīng)用腦心通膠囊治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，證實(shí)左卡尼汀注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療老年缺血性心肌病心力衰竭可提高臨床療效，考慮與二者能夠起到協(xié)同作用有關(guān)。

缺血性心肌病心力衰竭是因長(zhǎng)時(shí)間的血氧不足，引起能量供應(yīng)減少及代謝異常，導(dǎo)致心肌肥厚，損傷心肌細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)，增加正常心肌細(xì)胞的負(fù)荷，影響其功能[14]。改善機(jī)體紊亂，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝失衡，對(duì)心功能的改善有著重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖能夠客觀地反映心臟狀態(tài)，其中LVEF與心肌收縮能力有著密切的聯(lián)系，心肌收縮能力越強(qiáng)LVEF則越高，LVESV、LVESD、LVEDV、LVEDD能夠提示心肌各時(shí)期的大小及有無(wú)心肌肥厚[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后LVEF均較治療前明顯上升，LVESV、LVESD、LVEDV、LVEDD顯著下降，但研究組改善更為明顯，說(shuō)明左卡尼汀注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療能夠促進(jìn)心肌收縮，緩解心肌肥厚，避免心室重構(gòu)，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞功能。

有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌異常是缺血性心肌病心力衰竭的重要機(jī)制，主要經(jīng)級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌因子大量生成[16]。機(jī)體正常狀態(tài)下心肌細(xì)胞膜無(wú)破損，cTnI無(wú)法透過(guò)血液循環(huán)，缺血性心肌病心力衰竭由于氧供不足，可引起心肌受損，增加外周血中cTnI水平，加劇心肌損傷[17]。NT-proBNP作為一種神經(jīng)因子，是BNP激素原分裂之后的一種N端片段，其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，且穩(wěn)定性較高，主要來(lái)自心室肌細(xì)胞，更能客觀反映心臟功能。hs-CRP能夠反映冠心病病人的病情變化，且與心血管事件發(fā)生有明顯相關(guān)性，是影響冠心病病人預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后cTnI、NT-proBNP、hs-CRP均較治療前明顯下降，且研究組低于對(duì)照組，提示左卡尼汀注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療能夠調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)心肌的損傷，改善心功能，體現(xiàn)了多靶點(diǎn)、多途徑的治療作用[19]。同時(shí)比較兩者安全性發(fā)現(xiàn)，用藥期間均有少數(shù)病人出現(xiàn)不適，但癥狀較輕，未對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

綜上所述，左卡尼汀注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效優(yōu)于單用左卡尼汀注射液，可有效改善病人心肌細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子分泌可能為其主要作用機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

[1] Yokoshiki H,Mitsuyama H,Watanabe M,et al.Cardiac resynchronization therapy in ischemic and non-ischemic cardiomyopathy[J].J Arrhythm,2017,33(5):410-416.

[2] 于彤彤,王傳合,王菁菁,等.老年慢性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(9):947-950.

[3] 喬玉冰.左卡尼汀治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效觀察[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(3):234-236.

[4] 周煒,梁文華,曹竹青.腦心通膠囊治療缺血性心肌病合并心力衰竭療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(10):2120-2121.

[5] 梅少平,劉美玲,閆慧.缺血性心肌病并發(fā)心力衰竭的藥物聯(lián)合治療的臨床分析與機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(24):2069-2071.

[6] 姬尚義.缺血性心臟病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:234-252.

[7] Vurgun VK,Candemir B,Altn AT,et al.Ablation of epicardial premature ventricular contractions in a patient with ischemic cardiomyopathy and implementation of cardiac resynchronization therapy in the same procedure[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2017,45(7):646-649.

[8] Matsushita K,Harada K,Miyazaki T,et al.Effect of heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy on body weight and blood pressure[J].Am J Cardiol,2017,120(9):1589-1594.

[9] 王建剛,席建堂.靜脈注射左卡尼汀治療缺血性心肌病心力衰竭療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(3):408-409.

[10] 陶銳.左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2017,25(3):107-110.

[11] 吳艷.腦心通膠囊治療冠心病心絞痛臨床療效[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(9):1920-1921.

[12] 李炳東,于開軍,劉曉波,等.腦心通膠囊對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化家兔血管內(nèi)皮功能的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(11):2481-2483.

[13] 李中山,史磊,孫玉巖,等.腦心通膠囊治療缺血性心肌病的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2017,33(15):1403-1405.

[14] 黃少倫.左卡尼汀治療缺血性心肌病心力衰竭的效果及其對(duì)心肌細(xì)胞功能的影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29(4):404-405.

[15] 高琳琳.左卡尼汀治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效及其對(duì)心肌細(xì)胞功能的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,40(12):1643-1645.

[16] 吳保軍.參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀對(duì)缺血性心肌病心力衰竭病人神經(jīng)內(nèi)分泌因子、左室重構(gòu)及心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(15):1864-1866.

[17] 賀明軼,秦儉,李亞林.cTnI和NT-proBNP對(duì)老年急性心力衰竭患者預(yù)后的判斷價(jià)值[J].疑難病雜志,2014,13(6):558-559;562.

[18] 文海英,曾盛芝,雷紅,等.NT-proBNP、cTnI、hs-CRP在慢性心力衰竭患者中的檢測(cè)及臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(10):1340-1342.

[19] 梅少平,劉美玲,閆慧.缺血性心肌病并發(fā)心力衰竭的藥物聯(lián)合治療的臨床分析與機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(24):2069-2071.