慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為各種心臟病發(fā)生進(jìn)展的最終轉(zhuǎn)歸，2015年中國(guó)心血管疾病報(bào)告顯示[1]，我國(guó)慢性心力衰竭病人5年的死亡率高達(dá)39.5%[2]，與惡性腫瘤生存率相近。目前研究認(rèn)為慢性心力衰竭實(shí)質(zhì)是心之虛證，心陽(yáng)虛乃本病之病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化是其中心病理環(huán)節(jié)；陽(yáng)虛為本，瘀血、水飲、痰濁為標(biāo)[3]。我國(guó)中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)[4]、中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家[5]共識(shí)將慢性心力衰竭的主要中醫(yī)辨證證型歸結(jié)為氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛血瘀三種主要類(lèi)型。目前雖認(rèn)識(shí)到陽(yáng)虛作為慢性心力衰竭的重要病因病機(jī)，采用溫陽(yáng)利水法治療慢性心力衰竭對(duì)緩解癥狀以及改善預(yù)后等方面取得一定的臨床療效，但陽(yáng)虛證在與非陽(yáng)虛證慢性心力衰竭病人的客觀化評(píng)價(jià)指標(biāo)之間是否存在不同之處，仍缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)資料。深入研究陽(yáng)虛證的內(nèi)在實(shí)質(zhì)對(duì)揭示慢性心力衰竭的病理實(shí)質(zhì)具有重要臨床意義。因此，本研究對(duì)我院2014年7月—2016年10月收治的慢性心力衰竭病人的中醫(yī)證候、心功能、神經(jīng)內(nèi)分泌因子、甲狀腺功能等客觀化指標(biāo)進(jìn)行分析，以期為溫陽(yáng)利水治療心力衰竭病提供理論客觀臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 收集2014年7月—2016年10月在我院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人，對(duì)住院病歷資料進(jìn)行檢索、收集及分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭的診斷以及心功能分級(jí)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證[7]，主要分為以下幾個(gè)證型。①氣陰兩虧證，主癥：心悸，氣短，疲乏，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗；次癥：頭暈心煩，口干，面顴暗紅；舌象、脈象：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。②氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫；次癥：面色晦暗，唇甲青紫；舌象、脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。③陽(yáng)虛水泛證，主癥：心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷；次癥：煩躁汗出，顏面蒼白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水；舌象、脈象：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)第一診斷符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象；中醫(yī)第一診斷符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；相關(guān)病情資料檢查齊全；年齡18歲～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡>80歲或<18歲者；合并精神認(rèn)知障礙疾病，肺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝、腎功能不全，缺血性或出血性神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者；合并有消化道大出血或嚴(yán)重感染導(dǎo)致膿毒血癥休克者；妊娠及哺乳期婦女。

1.5 研究方法 以符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人為研究對(duì)象，設(shè)計(jì)《慢性心力衰竭病人中醫(yī)證候與病情調(diào)查表》。①一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別；②中醫(yī)證候分型：根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)中醫(yī)證候要素進(jìn)辨證分型，并根據(jù)辨證情況分為陽(yáng)虛證組與非陽(yáng)虛組；③既往史：高血壓、糖尿病、吸煙史；④病因包括擴(kuò)張型心肌病、冠心病、瓣膜性心臟病等；⑤心臟超聲檢查，包括左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末容積(LVEDV)、左室舒張功能(E/E')；⑥理化檢查：甲狀腺激素水平[促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)、游離甲狀腺素(fT4)]、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腦鈉肽(BNP)、血紅蛋白(HGB)、肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 慢性心力衰竭病人一般資料及中醫(yī)證候分布特點(diǎn) 總共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例203例，年齡 61.22歲±11.21歲；男127例，女76例；其中陽(yáng)虛證110例(54.2%)，非陽(yáng)虛證93例(占45.8%，氣陰兩虛53例，氣虛血瘀40例)，陽(yáng)虛證組與非陽(yáng)虛證組在性別、年齡、吸煙、高血壓以及心力衰竭病因分布方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 陽(yáng)虛證與非陽(yáng)虛證病人基線資料與中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

2.2 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候心功能特點(diǎn) 陽(yáng)虛證組紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)與非陽(yáng)虛證組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，陽(yáng)虛證組多為心力衰竭程度較重(NYHA Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí))的病人；陽(yáng)虛證組左室舒張末容積明顯大于非陽(yáng)虛證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候心功能比較

2.3 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候理化檢查特點(diǎn) 陽(yáng)虛證組甲狀腺功能T3、fT3水平明顯低于非陽(yáng)虛證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；陽(yáng)虛證組RAAS水平與非陽(yáng)虛證組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陽(yáng)虛證組BNP水平明顯高于非陽(yáng)虛證組，HGB水平低于非陽(yáng)虛證組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見(jiàn)表3～表5。

表3 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候甲狀腺功能比較(±s)

表4 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候RAAS水平比較(±s) pg/mL

表5 慢性心力衰竭不同中醫(yī)證候理化檢查比較(±s)

3 討 論

近年來(lái)對(duì)慢性心力衰竭證候本質(zhì)研究逐漸向標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化發(fā)展，很多的研究均已經(jīng)涉及神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)以及無(wú)創(chuàng)功能檢測(cè)，從不同的機(jī)制方向探討心力衰竭不同證型間差異，這對(duì)探討心力衰竭的中醫(yī)實(shí)質(zhì)具有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭陽(yáng)虛證比例高達(dá)54.2%，且以心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)者居多，與非陽(yáng)虛證相比，陽(yáng)虛證病人左室舒張末容積增大且BNP水平更高，提示陽(yáng)虛證病人心臟重塑及心力衰竭程度更重，與張萍等[8]的研究結(jié)果基本相符?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”，記載了慢性心力衰竭病人陽(yáng)氣虛衰，水氣射肺的征象。重度失代償心力衰竭病人往往表現(xiàn)為面色晄白，喘息不得臥，肢體濕冷，與陽(yáng)虛證征象符合，這與人體陽(yáng)氣不足，各部津液又易停聚為水飲之邪，水泛于上、凌于心肺，閉遏心肺之陽(yáng)相關(guān)。

在甲狀腺功能方面，本研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛證病人T3、fT3水平低于非陽(yáng)虛證病人(P< 0.05)，而TSH、T4、fT4水平與非陽(yáng)虛證病人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭甲狀腺功能變化主要表現(xiàn)為T(mén)SH水平正常，T3水平降低，T4水平降低或正常，fT3升高，稱(chēng)之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)，同時(shí)也觀察到ESS的發(fā)生不僅與心力衰竭的嚴(yán)重程度有關(guān)[9-10]，而且也能預(yù)測(cè)心力衰竭的臨床預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道慢性充血性心力衰竭病人甲狀腺功能ESS組的死亡率明顯高于非ESS組[10]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)低T3綜合征可增加BNP濃度，T3水平越低，BNP水平越高[11]。本研究中陽(yáng)虛組病人心功能分級(jí)差于非陽(yáng)虛證病人，LVEDV、BNP水平明顯高于非陽(yáng)虛證病人，且T3、fT3水平明顯低于非陽(yáng)虛證病人，提示陽(yáng)虛證病人低T3水平加劇心功能不全，影響臨床預(yù)后。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人血清T3、fT3水平與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性，且T3、fT3水平并隨著陽(yáng)虛癥狀積分增加而降低[12]，因此在臨床辨證時(shí)可將T3、fT3作為慢性心力衰竭陽(yáng)虛證的客觀化參考指標(biāo)。

近些年研究發(fā)現(xiàn)在RAAS系統(tǒng)中的血管緊張素Ⅱ是RAAS激活后產(chǎn)生各種有害物質(zhì)誘導(dǎo)心室重構(gòu)的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，促交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化，誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡等多方面機(jī)制介導(dǎo)心室重構(gòu)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病人常常出現(xiàn)心腎綜合征表現(xiàn)，其機(jī)制涉及交感、RASS系統(tǒng)過(guò)度激活對(duì)心腎功能交互影響。中國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主血脈”“腎主津液”，慢性心力衰竭病人往往多表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛，心氣虛則血運(yùn)無(wú)力，陽(yáng)氣無(wú)法升達(dá)全身，血脈瘀阻則腎失濡養(yǎng)，腎陽(yáng)虛衰，不能溫化水液則陽(yáng)虛水泛。心主血、腎主水涉及RAAS等多種功能。本研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛組病人血管緊張素Ⅱ、ALD水平較非陽(yáng)虛組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因：①目前交感系統(tǒng)阻斷劑(β-受體阻滯劑)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)、醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)為心力衰竭病人常用的神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑。以上藥物能夠通過(guò)減少去甲腎上腺素釋放，抑制醛固酮的分泌，降低交感神經(jīng)對(duì)心血管的張力，加強(qiáng)副交感神經(jīng)的張力，減少血管緊張素、醛固酮對(duì)心臟的毒性作用，改善心室重塑，保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)和腎臟，入組的病人服用以上藥物的時(shí)程不一致，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌水平的抑制也不一樣，同時(shí)也會(huì)對(duì)血管緊張素Ⅱ、ALD濃度測(cè)定產(chǎn)生一定影響。②本研究存在一定選擇偏倚，且樣本量少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、完善相關(guān)臨床研究方能得出更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段挖掘慢性心力衰竭中醫(yī)證型的客觀化指標(biāo)是在經(jīng)典四診八綱辨證基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新性深層次的探討，這對(duì)深入研究慢性心力衰竭的中醫(yī)實(shí)質(zhì)、指導(dǎo)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證治療具有重要臨床意義。

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