，，，

慢性心力衰竭(CHF)病人由于心臟各腔室和瓣膜功能均有不同程度的損害，導(dǎo)致心室、心房充盈及(或)射血能力下降，引起全身各個(gè)臟器和肌肉、黏膜血液運(yùn)行失常，發(fā)生供血不足或血液瘀滯現(xiàn)象。人體血液系統(tǒng)中某些成分的濃度、含量水平與心臟功能具有一定的關(guān)聯(lián)性，可相互影響，通過監(jiān)測(cè)血液中某些指標(biāo)變化可間接反映心力衰竭病人心功能狀況?！吧嘞陆j(luò)脈”分布于舌體下面，經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血有直接聯(lián)系，然而對(duì)于慢性心力衰竭病人舌下絡(luò)脈與其心功能、血液成分含量之間的相互關(guān)系研究較少。本研究通過分析不同程度慢性心力衰竭病人舌下絡(luò)脈圖像，結(jié)合血常規(guī)檢測(cè)中的某些指標(biāo)含量、濃度變化，探討心臟、血液、舌下絡(luò)脈之間的相互關(guān)聯(lián)性，提取敏感性成分，拓展中醫(yī)舌象研究范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年4月—2016年2月收治的慢性心力衰竭病人54例，其中男25例，女29例；平均年齡68.7歲；合并冠心病25例，高血壓22例，心臟瓣膜病7例；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)治療指南指定[1]，并參照NYHA分級(jí)方法進(jìn)行心功能分級(jí)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18歲～80歲；有相關(guān)心血管基礎(chǔ)疾病史和慢性心力衰竭的相關(guān)癥狀、體征，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 合并急性心肌梗死，心源性休克，嚴(yán)重感染，發(fā)熱和貧血，嚴(yán)重肝腎功能衰竭[谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)或肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)任何一項(xiàng)超過正常水平1倍]病人；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，妊娠和哺乳期婦女，精神病和傳染病史病人。

1.5 標(biāo)本采集方法

1.5.1 舌象采集方法 采用天津中醫(yī)藥大學(xué)自發(fā)研制的球形舌象采集儀器， 09：00～10：00進(jìn)行圖像采集，采集前用溫清水漱口2次，打開球形舌象采集儀光源，保持恒定光度，病人采取端坐位，頭向前伸，下頜平放在球形采集儀砧板上，自然將舌伸出口外，舌體放松，舌體自然下垂，盡量張口使舌體充分暴露，采用佳能C350單反數(shù)碼相機(jī)進(jìn)行自動(dòng)聚焦拍攝，采集舌下絡(luò)脈時(shí)，病人翹起舌尖約45°，輕抵上腭與門齒界處，充分暴露舌下絡(luò)脈，避免過度卷舌，舌面和舌下絡(luò)脈圖像各拍攝3幀，取平均值和最清晰的圖像，采用天津中醫(yī)藥大學(xué)與天津大學(xué)聯(lián)合開發(fā)研制的中醫(yī)舌象智能輔助診斷系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.5.2 舌下絡(luò)脈定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]擬定，將舌下絡(luò)脈從長(zhǎng)短、粗細(xì)、迂曲程度和顏色4個(gè)方面進(jìn)行等級(jí)程度判斷描述。絡(luò)脈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)(長(zhǎng)度大于舌尖與舌下肉阜連線的3/5)、中(長(zhǎng)度約為舌尖與舌下肉阜連線的3/5)、短(長(zhǎng)度小于舌尖與舌下肉阜連線的3/5)3個(gè)等級(jí)；絡(luò)脈粗細(xì)分為粗(根部直徑大于2.7 mm)、中(根部直徑在1.5 mm～2.7 mm)、細(xì)(根部直徑小于1.5 mm)；絡(luò)脈迂曲程度分為重度(主干嚴(yán)重彎曲、周圍有分支，分支上有點(diǎn)狀擴(kuò)張血管球，甚至呈葡萄串珠狀)、中度(主干較明顯彎曲、周圍有散在樹枝狀分支)、輕度(主干無明顯彎曲或輕微彎曲)；絡(luò)脈顏色分為淡紫、青紫、紫黑。

1.5.3 血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè) 在采集舌象前后3 d內(nèi)抽取空腹靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)，血常規(guī)指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大型血小板百分比(P-LCR)。

2 結(jié) 果

2.1 NYHA心功能分級(jí)與舌下絡(luò)脈各種特征變化的相關(guān)性 經(jīng)Kendall相關(guān)檢驗(yàn)，心力衰竭病人NYHA心功能分級(jí)與舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度、寬度、迂曲程度、顏色深淺各等級(jí)均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。詳見表1。

表1 NYHA心功能分級(jí)與舌下絡(luò)脈特征變化的相關(guān)性 例

2.2 舌下絡(luò)脈特征性變化程度與血常規(guī)指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度變化和血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)ANOVA單因素方差和Spearman相關(guān)，血常規(guī)中篩選出MPV、PDW、P-LCR平均值與舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度變化呈正相關(guān)(P< 0.05)，但相關(guān)關(guān)系并不密切(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5)。此外，血常規(guī)中RBC雖經(jīng)ANOVA單因素方差和Spearman相關(guān)分析未出現(xiàn)明顯差異和相關(guān)性，然而其平均值與長(zhǎng)度變化呈一定線性趨勢(shì)(Linear Term unweighted線性加權(quán)F=4.293，P=0.043；weighted F=4.234，P=0.045；Deviation F=0.575，P=0.452)。詳見表2，圖1～圖4。

表2 舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度與血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性(±s)

圖1 RBC值與長(zhǎng)度變化線性趨勢(shì)

圖2 MPV值與長(zhǎng)度變化線性趨勢(shì)

圖3 PDW濃度與長(zhǎng)度變化線性趨勢(shì)

圖4 P-LCR與長(zhǎng)度變化線性趨勢(shì)

通過長(zhǎng)度變量等級(jí)取值范圍(1=短、2=中、3=長(zhǎng))，經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示RBC、MPV、PDW、P-LCR和NYHA分級(jí)程度的所有參數(shù)估計(jì)值(estimate)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示上述指標(biāo)對(duì)于舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度變化均無顯著影響，預(yù)測(cè)價(jià)值不大，然而Logistic回歸分析結(jié)果提示，NYHA分級(jí)可能是舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度變化的保護(hù)因素(esitimate為負(fù)值)，其保護(hù)作用NYHAⅠ級(jí)>NYHAⅡ級(jí)>NYHAⅢ級(jí)，提示心力衰竭病人舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度NYHAⅠ級(jí)

表3 舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度和血常規(guī)篩選指標(biāo)Logistic回歸分析

2.2.2 舌下絡(luò)脈寬度變化和血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)ANOVA單因素方差和Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，血常規(guī)中篩選出MCHC、PLT、PCT值與心力衰竭病人舌下絡(luò)脈寬度變化呈一定負(fù)相關(guān)性(P< 0.05)，與MPV、PDW平均值呈一定正相關(guān)性(P< 0.05)，但相關(guān)關(guān)系并不密切(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5)。詳見表4，圖5～圖10。

表4 舌下絡(luò)脈寬度變化和血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性(±s)

圖5 MCHC值與寬度變化線性趨勢(shì)圖6 PLT值與寬度變化線性趨勢(shì)圖7 PCT值與寬度變化線性趨勢(shì)

圖8 MPV值與寬度變化線性趨勢(shì)圖9 PDW值與寬度變化線性趨勢(shì)圖10 P-LCR值與寬度變化線性趨勢(shì)

通過寬度變量等級(jí)取值范圍(1=細(xì)、2=中、3=粗)，經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析檢驗(yàn)，顯示MCHC、PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR和NYHA分級(jí)的參數(shù)估計(jì)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示以上指標(biāo)對(duì)于舌下絡(luò)脈寬度變化均沒有明顯影響，無明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是MCHC對(duì)于舌下絡(luò)脈寬度變化具有一定的影響(P< 0.05)，estimate=-0.074，OR值=0.929，95%CI[0.866，0.992]，提示MCHC指標(biāo)為保護(hù)因素，隨著MCHC濃度升高其舌下絡(luò)脈寬度趨向變細(xì)，與Spearman相關(guān)分析結(jié)果相一致。詳見表5。

表5 舌下絡(luò)脈寬度變化和血常規(guī)篩選指標(biāo)Logistic回歸分析結(jié)果

2.2.3 舌下絡(luò)脈迂曲程度變化和血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)ANOVA單因素方差和Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，篩選出心力衰竭病人舌下絡(luò)脈迂曲程度變化和血常規(guī)中PLT、PCT平均值之間呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)，但相關(guān)關(guān)系并不密切(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5)。此外，在血常規(guī)指標(biāo)中篩選出PDW平均值和迂曲程度之間呈一定線性趨勢(shì)(Linear Term unweighted F=4.263，P=0.044；weighted F=4.263，P=0.044；Deviation F=0.017，P=0.897)。詳見表6，圖11～圖13。

表6 舌下絡(luò)脈迂曲程度與血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性(±s)

圖11 PLT值與迂曲程度線性趨勢(shì)圖12 PCT值與迂曲程度線性趨勢(shì)圖13 PDW值與迂曲程度線性趨勢(shì)

通過迂曲程度變量等級(jí)取值范圍(1=輕、2=中、3=重)，經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析檢驗(yàn)，顯示PLT、PCT、PDW和NYHA各分級(jí)程度的參數(shù)估計(jì)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示以上指標(biāo)對(duì)于舌下絡(luò)脈迂曲程度變化均沒有明顯影響，預(yù)測(cè)價(jià)值不大。詳見表7。

表7 舌下絡(luò)脈迂曲程度和血常規(guī)篩選指標(biāo)Logistic回歸分析結(jié)果

2.2.4 舌下絡(luò)脈顏色程度與血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)ANOVA單因素方差和Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)，篩選出心力衰竭病人舌下絡(luò)脈顏色程度變化和血常規(guī)中WBC、N、PDW、P-LCR平均值之間呈正相關(guān)(P< 0.05)，但相關(guān)關(guān)系并不密切(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5)。詳見表8，圖14～圖17。

表8 舌下絡(luò)脈顏色程度與血常規(guī)篩選指標(biāo)的相關(guān)性(±s)

圖14 WBC與顏色變化程度線性趨勢(shì)

圖15 N與顏色變化程度線性趨勢(shì)

圖16 PDW與顏色變化程度線性趨勢(shì)

圖17 P-LCR與顏色變化程度線性趨勢(shì)

通過顏色變量等級(jí)取值范圍(1=淡紫、2=青紫、3=紫黑)，經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析檢驗(yàn)，顯示W(wǎng)BC、N、P-LCR和NYHA各分級(jí)程度參數(shù)估計(jì)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示以上指標(biāo)對(duì)于舌下絡(luò)脈顏色變化均沒有明顯影響，預(yù)測(cè)價(jià)值不大。而PDW對(duì)于舌下絡(luò)脈顏色變化具有顯著影響(P<0.05)，estimate=1.069，OR值=2.912，95%CI 1.987～1.994，提示PDW為絡(luò)脈顏色變化的危險(xiǎn)因素，即隨著PDW濃度升高其舌下絡(luò)脈顏色可能會(huì)加重，與Spearman相關(guān)分析結(jié)果相一致。詳見表9。

表9 舌下絡(luò)脈顏色和血常規(guī)篩選指標(biāo)Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

舌下絡(luò)脈診法是中醫(yī)舌診的重要組成部分，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就通過觀察舌下絡(luò)脈的形色變化診斷疾病[3]。近年來開展的舌診現(xiàn)代化研究，發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈可在一定程度上反映體內(nèi)臟器的病變程度。如通過觀察舌下絡(luò)脈反映體內(nèi)門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷肝硬化嚴(yán)重程度[4]；糖尿病病人舌下絡(luò)脈也有主干充血、擴(kuò)張、迂曲等異常變化特征[5]；舌下絡(luò)脈也可作為肝癌、肺癌等惡性腫瘤疾病早期診斷的輔助手段，其異常程度與臨床病情演變呈正相關(guān)[6-7]。高血壓病人舌下靜脈分度除與病程長(zhǎng)短有關(guān)外，與血液黏度、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白表達(dá)水平也呈正相關(guān)[8]。中醫(yī)認(rèn)為“舌為心之苗”“心主血脈”，“手少陰心經(jīng)之別系舌本”，心臟功能衰竭時(shí)舌下絡(luò)脈微循環(huán)障礙會(huì)引起形狀、顏色特征相應(yīng)發(fā)生改變，人體外周血液循環(huán)中各種成分釋放濃度和含量變化是舌下絡(luò)脈特征改變的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過觀察舌下絡(luò)脈的特征變化可間接反映心功能狀態(tài)和血液成分含量的不同。

舌下絡(luò)脈是舌下靜脈分支，正常健康者舌下絡(luò)脈多呈線狀或條狀，顏色淡青色，若隱若現(xiàn)，紋理清晰，伴有少數(shù)細(xì)小分支或無分支。心力衰竭病人由于心臟收縮舒張功能障礙，微循環(huán)障礙，血流緩慢，血小板聚集增加，舌下靜脈壓力升高，加之缺氧、血氧飽和度下降，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲、顏色變紫變暗，增長(zhǎng)增寬，迂曲分支增多。

血小板具有特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生化組成，其數(shù)目、大小、超微結(jié)構(gòu)和成分變化可體現(xiàn)血小板活性和功能狀態(tài)。MPV反映人體骨髓巨核細(xì)胞增生與代謝活性，體現(xiàn)了血小板活化水平和生成情況，是評(píng)價(jià)血小板生成有效性的重要指標(biāo)[9]，其水平升高提示外周循環(huán)血小板破壞增加，消耗過多，進(jìn)而促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞增殖，生成大型血小板，體積較大血小板對(duì)膠原的黏附性強(qiáng)于體積較小血小板，容易損傷血管壁，強(qiáng)化血小板聚集功能，有利于血栓形成。PDW反映血液內(nèi)血小板體積大小變異，在正常范圍內(nèi)表示血小板體積均一性高，增高則血小板體積大小不均，易形成高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓性疾病。P-LCR反映血小板成熟程度及功能狀態(tài)，升高表示外周血循環(huán)中大型血小板體積比例過多，提示血小板多為新生狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)CHF病人MPV、PDW和P-LCR水平均明顯高于健康者，而PLT差異不明顯，同時(shí)MPV、PDW水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，兩者可用于判斷心力衰竭病情發(fā)展和預(yù)后[10]。PCT反映血小板數(shù)量，與PLT呈正相關(guān)性，有研究顯示冠心病病人血PLT、PCT較健康者明顯降低[11]，這與血液微循環(huán)中的血栓消耗了大量血小板，心力衰竭病人血液中的血小板聚集、黏附于微循環(huán)血栓部位，持續(xù)消耗血小板，造成外周循環(huán)血液中PLT下降，進(jìn)而PCT也減少有關(guān)。MCHC表示血紅蛋白在單位數(shù)量紅細(xì)胞中的濃度。有研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死病人中，隨著梗死時(shí)間的增加MCHC呈下降趨勢(shì)[12]，可能與在心肌缺血缺氧的情況下，促紅細(xì)胞生成素(EPO)濃度增加，機(jī)體可刺激并促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，外周血循環(huán)中幼稚紅細(xì)胞增加，是缺氧的代償反應(yīng)，抑制紅細(xì)胞的成熟，造成MCHC減小有關(guān)。心力衰竭病人體質(zhì)長(zhǎng)期處于炎性反應(yīng)和缺血缺氧狀態(tài)，可刺激外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增殖分化，抑制凋亡。白細(xì)胞可通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，阻塞微循環(huán)。冠心病心力衰竭病人外周血循環(huán)中白細(xì)胞水平明顯高于正常人，同時(shí)心力衰竭程度與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比呈正相關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭病人舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度與血常規(guī)中MPV、PDW、P-LCR水平呈正相關(guān)；寬度與MPV、PDW水平呈正相關(guān)，與MCHC、PLT、PCT水平呈負(fù)相關(guān)；迂曲程度與PLT、PCT水平呈負(fù)相關(guān)；顏色變化與WBC、N、PDW、P-LCR水平呈正相關(guān)。綜合分析顯示心力衰竭病人舌下絡(luò)脈特征性變化趨勢(shì)與其體內(nèi)外周血液循環(huán)成分含量變化、缺血缺氧、炎性反應(yīng)、血液瘀滯等病理生理狀態(tài)改變相互吻合，相關(guān)性與以上心力衰竭病人中血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞成分變化研究結(jié)果相符合，間接證明了心力衰竭病人血液循環(huán)中某些成分含量變化會(huì)導(dǎo)致舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度、寬度和顏色、迂曲程度發(fā)生改變。

綜上所述，慢性心力衰竭病人舌下絡(luò)脈的某些特征變化與血常規(guī)中血小板各項(xiàng)指標(biāo)之間具有較多關(guān)聯(lián)性，尤其與血小板活性和功能狀態(tài)密切相關(guān)。觀察舌下絡(luò)脈可能是判斷人體心臟循環(huán)系統(tǒng)血液瘀滯狀態(tài)的一種有效方法，對(duì)于判斷心力衰竭程度和預(yù)后發(fā)展具有一定價(jià)值。本研究不足之處在于各指標(biāo)相關(guān)系數(shù)偏小，心功能NYHA分級(jí)與舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度、寬度、迂曲程度、顏色深淺各等級(jí)之間均沒有表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，可能與樣本量采集不足有關(guān)，此外未涉及舌下絡(luò)脈特征變化與心臟多普勒等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)性，需在今后的研究中進(jìn)一步探討和完善。

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