王建峰 李顯明

膀胱白斑一般認(rèn)為與長期慢性炎癥刺激有關(guān)。在炎癥刺激下，膀胱移行上皮組織轉(zhuǎn)化為磷狀上皮，表層細(xì)胞角化且有角化蛋白形成，被認(rèn)為可能是癌前病變[1]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展以及活檢技術(shù)的提高，膀胱白斑檢出率明顯增高，提示其可能是一種常見病。同時，膀胱白斑有較高的惡變率，應(yīng)引起高度重視。因此，選擇一種合適的治療方法十分重要。筆者對185例行經(jīng)尿道膀胱白斑汽化電切術(shù)的膀胱白斑患者采用不同病變切除深度和術(shù)后處理方法，觀察并比較了治療效果，以探討較優(yōu)的治療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年7月至2017年8月收治入院的 185 例女性膀胱白斑患者，年齡 19～80（46.3±3.2）歲；未婚5例，已婚180例；病程1個月～30年。臨床表現(xiàn)以反復(fù)間隙性尿頻、尿急、尿痛為主，排尿時伴有下腹脹痛不適36例，肉眼血尿41例，鏡下血尿80例，排尿不暢37例，伴多慮、失眠29例，合并腺性膀胱炎44例，膀胱頸炎性息肉43例。所有患者行泌尿系彩超檢查，12例提示膀胱三角區(qū)黏膜毛糙或增厚改變，173例未見異常；膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者膀胱三角區(qū)近頸口處白斑病變，其中31例范圍較大，幾乎占據(jù)整個三角區(qū)；單側(cè)輸尿管口受累21例，雙側(cè)輸尿管口受累14例，但輸尿管開口均清晰，噴尿正常，未引起梗阻。隨機(jī)選取102例患者行尿動力學(xué)檢查，逼尿肌不穩(wěn)定收縮76例，逼尿肌收縮乏力61例。185例患者均行經(jīng)尿道膀胱白斑汽化電切術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)組（電切至淺肌層，手術(shù)切除范圍為病變的膀胱白斑，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療）67例和觀察組（電切至膀胱黏膜層及黏膜下層，手術(shù)切除范圍為病變的膀胱白斑及周圍2cm的膀胱黏膜，術(shù)后未行膀胱灌注化療）118例，兩組患者的年齡、病程、白斑大小、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均取膀胱截石位，行硬膜外或靜脈全麻。使用F25 Wolf電切鏡行汽化電切術(shù)，汽化電切功率180W，電凝功率60W。傳統(tǒng)組：電切至淺肌層，手術(shù)切除范圍為病變的膀胱白斑，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療（絲裂霉素40mg膀胱灌注，1次/月，共12次）。觀察組：電切至膀胱黏膜層及黏膜下層，手術(shù)切除范圍為病變的膀胱白斑及周圍的2cm膀胱黏膜，術(shù)后未行膀胱灌注化療。若有合并腺性膀胱炎、膀胱頸口息肉者一并汽化切除。術(shù)后常規(guī)留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管3～6d，膀胱間斷沖洗 1～2d。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后出血的判定 術(shù)后第2天有肉眼血尿且需要使用止血藥物治療為術(shù)后出血。

1.3.2 療效判定 （1）治愈：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹脹痛等癥狀消失，膀胱鏡檢查見手術(shù)部位膀胱黏膜光滑平整。（2）好轉(zhuǎn)：與術(shù)前比較，偶有膀胱刺激癥狀或尿不盡感，復(fù)查膀胱鏡可見手術(shù)部位膀胱黏膜正常或有少許炎癥病灶。（3）無效：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹脹痛等癥狀與術(shù)前類似，或改善后癥狀在3個月內(nèi)又出現(xiàn)。

1.3.3 復(fù)發(fā)及惡變判定 （1）復(fù)發(fā)：術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡及病理檢查再次發(fā)現(xiàn)膀胱白斑為復(fù)發(fā)。（2）惡變：病理檢查發(fā)現(xiàn)有惡變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)經(jīng)過均順利，手術(shù)時間10～30（19±1.5）min，術(shù)中出血量 5～10（8±2.6）ml。所有患者術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實(shí)為黏膜慢性炎癥伴鱗狀上皮化生。術(shù)后隨訪3個月～2年，治愈率為58.9%（109/185），好轉(zhuǎn)率為33.5%（62/185），無效率為7.6%（14/185）；復(fù)發(fā) 10例；未見惡變者。觀察組在術(shù)后出血發(fā)生率、臨床療效、復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，其中術(shù)后出血、療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

3 討論

膀胱白斑主要采取膀胱鏡與病理組織學(xué)檢查進(jìn)行確診。在膀胱鏡下，病變部位通常呈灰白色不規(guī)則片狀改變，略高于正常黏膜，邊界清晰，表面無血管紋理；白斑表面可見角質(zhì)碎片浮動，膀胱沖水過程中常見“雪暴”征象[2]。根據(jù)膀胱鏡影像特點(diǎn)可將膀胱白斑分為4型[3]：充血型（膀胱黏膜表面粗糙、間有小紅點(diǎn)，血管紋理增多、增粗，呈膀胱炎樣改變）、斑點(diǎn)型（膀胱黏膜表面粗糙，間有白點(diǎn)或小片狀白斑，白斑邊界不清，血管隱約可見，其旁1～2cm膀胱黏膜間有小紅點(diǎn)）、薄斑型（膀胱黏膜表面粗糙，覆蓋薄層白斑，其邊界欠清，血管紋理消失，白斑旁1～2cm膀胱黏膜粗糙，間有小紅點(diǎn)）、厚斑型（膀胱黏膜表面覆蓋厚層白斑，表面明顯凹凸不平，邊界清晰，血管紋理消失，白斑旁1～2cm膀胱黏膜粗糙，間有紅點(diǎn)）。

表1 兩組患者療效比較

膀胱白斑是一種膀胱黏膜變異病變，正常膀胱黏膜→充血型→斑點(diǎn)型→薄斑型→厚斑型的順序可能是膀胱白斑病變發(fā)生、發(fā)展的過程[4]。它有較高的惡變率，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示癌變率為15%～20%，甚至有的高達(dá)28%[3]。目前關(guān)于膀胱白斑的病因尚不明確，一般認(rèn)為與長期慢性刺激有關(guān)，與下尿路感染、梗阻及增生性病變的關(guān)系密切[4]。對于反復(fù)尿頻、尿急、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗感染治療后癥狀不改善的患者，應(yīng)及時行膀胱鏡檢查和病理活檢。本病確診后應(yīng)立即治療，目前國內(nèi)多主張手術(shù)治療，術(shù)式一般采用經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)[5-6]。本文比較了不同切除深度和術(shù)后處理方法的治療效果，兩種方法的不同主要體現(xiàn)在電切深度及范圍、術(shù)后是否行膀胱灌注化療等方面。傳統(tǒng)組電切至膀胱淺肌層，術(shù)后予定期膀胱灌注化療（絲裂霉素40mg膀胱灌注，1次/月，共12次）；術(shù)后灌注化療藥物可有效殺死異變細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)。觀察組電切范圍為病變的膀胱白斑及周圍2cm膀胱黏膜，深至膀胱黏膜及黏膜下層，以見到灰白色光滑的黏膜下層為標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為膀胱白斑病變只局限于黏膜及黏膜下層，且其周圍2cm的膀胱黏膜內(nèi)仍可在顯微鏡下找到鱗狀上皮化生改變[7]。傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)發(fā)10例，膀胱鏡檢查顯示復(fù)發(fā)病灶均位于原電切范圍周邊2cm內(nèi)，可能與電切范圍不夠有關(guān)。觀察組電切至膀胱黏膜及黏膜下層，未到淺肌層，但無復(fù)發(fā)者，可見觀察組的電切深度足夠。此外，觀察組在術(shù)后出血發(fā)生率、臨床療效、復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且無需常規(guī)行膀胱灌注化療，為患者節(jié)約了時間和經(jīng)濟(jì)成本。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱白斑汽化電切術(shù)簡單有效；切除病變組織至膀胱黏膜層及黏膜下層，術(shù)后未行膀胱灌注化療的方法療效更優(yōu)。

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