夏德新 郭永團(tuán) 李德春 邵國(guó)慶

據(jù)2016年統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，有40萬(wàn)例死于該病，且以每年3%的速度遞增[1]。我國(guó)乳腺癌發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的10%，在某些大城市已躍居女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病年齡趨于年輕化。如何對(duì)不可觸及乳腺病變（nonpalpable breast lesion，NPBL）進(jìn)行準(zhǔn)確定位，保證病變的精確切除，是目前早期乳腺癌診斷工作的重點(diǎn)。數(shù)字化乳腺X線(xiàn)立體導(dǎo)絲定位引導(dǎo)外科活檢具有定位準(zhǔn)確、損傷性小、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)[2]，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法。本研究收集應(yīng)用數(shù)字化乳腺X線(xiàn)立體導(dǎo)絲定位引導(dǎo)外科活檢的30例BI-RADS-4級(jí)以上NPBL患者的臨床資料，以探討該技術(shù)的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年12月至2017年4月本院收治的30例女性BI-RADS-4級(jí)以上NPBL患者為研究對(duì)象。因乳房不適、乳頭溢液、乳房脹痛或健康體檢來(lái)醫(yī)院就診，臨床未觸及腫塊，僅常規(guī)乳腺X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)異常，因性質(zhì)待定而收治入院；所有患者常規(guī)乳腺X線(xiàn)片、數(shù)字化乳腺X線(xiàn)片、導(dǎo)絲定位X線(xiàn)攝片和術(shù)后病理結(jié)果等臨床資料完整。年齡 30～70 歲[45（37，51）]歲，其中＜35歲 4例（13.33%），35～45歲 14例（46.67%），＞45歲12例（40.00%）；體檢常規(guī)乳腺X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常18例，乳房疼痛不適或乳頭溢液就診且常規(guī)乳腺X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常12例；病灶部位在乳房外上象限18例，外下象限4例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限2例。

1.2 方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行操作。醫(yī)生熟知乳腺癌高危因素、乳房的體格檢查、乳腺X線(xiàn)檢查結(jié)果；熟練使用三維立體定位穿刺活檢系統(tǒng)（Seno vision，HOLOGIC公司）；熟知X線(xiàn)BI-RADS乳腺疾病的分級(jí)，并能準(zhǔn)確分級(jí)，在良惡性判斷方面經(jīng)驗(yàn)豐富。術(shù)前告知患者操作過(guò)程、目的、意義及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并取得患者知情同意；術(shù)后拍攝大體標(biāo)本X線(xiàn)片、患者乳腺X線(xiàn)常規(guī)位片。數(shù)字化乳腺X線(xiàn)立體導(dǎo)絲定位引導(dǎo)外科活檢術(shù)：（1）常規(guī)X線(xiàn)攝患側(cè)乳腺頭尾位片、側(cè)位乳腺片，觀察病變，確定病灶位置及穿刺深度，必要時(shí)攝側(cè)位片及腋下位片。患者取坐位，盡量將病灶置于矩形框中央，可于0°曝光1次確認(rèn)，X線(xiàn)管按順、逆時(shí)針各轉(zhuǎn)15°，分別曝光 1 次，計(jì)算出三維坐標(biāo)值（x、y、z）[3]，將定位針架移至計(jì)算的目標(biāo)靶點(diǎn)位置。（2）消毒，手動(dòng)安裝穿刺針，按系統(tǒng)設(shè)定的深度進(jìn)針，再按上述方法重復(fù)X線(xiàn)攝雙15°的定位片。定位滿(mǎn)意后，打開(kāi)導(dǎo)絲前端Y形鉤且將導(dǎo)絲留置在病灶內(nèi)，即送手術(shù)室。（3）皮膚重新消毒鋪巾，沿導(dǎo)絲向乳頭作放射型切口，若病灶位于乳暈附近也可作乳暈旁弧形切口。術(shù)中始終沿著金屬定位線(xiàn)作切除，當(dāng)切除到置入導(dǎo)絲末端時(shí)要稍微擴(kuò)大范圍；將切除的標(biāo)本攝片，明確病灶及鋼絲是否完整切除后，再送病理科診斷，見(jiàn)圖1。

圖1 導(dǎo)絲穿刺定位鈣化灶（a：常規(guī)乳腺X線(xiàn)示簇狀鈣化伴致密影；b：立體定位前壓迫X線(xiàn)攝片；c、d：不同角度確定鋼絲位于鈣化灶中心；e：切除后可見(jiàn)導(dǎo)絲位于鈣化灶中心，病灶完全切除；箭頭所示為鈣化灶）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察數(shù)字化乳腺X線(xiàn)表現(xiàn)、BI-RADS分類(lèi)、立體定位結(jié)果及病理診斷結(jié)果。立體定位滿(mǎn)意：針尖與病變的距離≤2cm[4]。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化乳腺X線(xiàn)表現(xiàn) 數(shù)字化乳腺X線(xiàn)檢查示微小簇狀鈣化灶12例；局部結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂4例；局限性不規(guī)則密度增高影5例；致密結(jié)節(jié)影伴有鈣化灶6例；乳腺非對(duì)稱(chēng)性致密影3例。

2.2 BI-RADS分類(lèi) 由2位高年資醫(yī)師依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）第5版BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)字化乳腺X線(xiàn)診斷歸屬進(jìn)行分類(lèi)，其中4類(lèi)26例（4A類(lèi)9例，4B類(lèi)11例，4C類(lèi)6例），5類(lèi)4例，見(jiàn)表1。

表1 數(shù)字化乳腺X線(xiàn)表現(xiàn)與BI-RADS分類(lèi)的關(guān)系（例）

2.3 立體定位結(jié)果 所有患者一次性導(dǎo)絲置入定位成功，成功率為100.00%，手術(shù)切除準(zhǔn)確。術(shù)中見(jiàn)細(xì)金屬絲準(zhǔn)確置入病灶，30例患者一次性次置入滿(mǎn)意，定位滿(mǎn)意率為100.00%。

2.4 病理診斷結(jié)果 30例NPBL患者病灶均一次性準(zhǔn)確切除；標(biāo)本再行X線(xiàn)攝片，可見(jiàn)病灶切除完整。病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌6例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，乳腺單純癌2例，乳腺纖維瘤7例，乳腺增生癥5例，乳腺腺病4例，積乳囊腫1例。惡性病變13例（43.44%）；良性病變17例（56.67%；其中4例行乳腺改良根治術(shù)，9例行保乳手術(shù)）。BI-RADS-4A惡性1例，BI-RADS-4B惡性4例，BI-RADS-4C惡性4例，BI-RADS-5惡性4例，見(jiàn)表2。

表2 病理診斷結(jié)果與BI-RADS分類(lèi)的關(guān)系（例）

2.5 隨訪(fǎng)結(jié)果 術(shù)后對(duì)13例乳腺癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌6例、導(dǎo)管內(nèi)癌5例、乳腺單純癌2例）患者隨訪(fǎng)12～30個(gè)月，定期復(fù)查乳腺X線(xiàn)、胸部X線(xiàn)、乳腺超聲、腹部超聲等。13例患者全部生存，其中1例患者在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)局部簇狀鈣化灶，切除后病理診斷為導(dǎo)管原位癌。

3 討論

近年來(lái)，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率迅速上升，且呈年輕化趨勢(shì)。乳腺X線(xiàn)普查結(jié)果顯示，2%～4%的正常人群中有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性腫瘤[5]。很多乳腺癌患者早期并無(wú)癥狀，不能捫及腫塊。隨著乳腺X線(xiàn)普查的開(kāi)展以及影像檢查技術(shù)的提高，臨床上NPBL檢出率不斷增高。但是乳房無(wú)解剖定位特征，腺體組織個(gè)體差異非常大，且乳房在受壓下、平臥位、站立位的差異很大，因此對(duì)可疑惡性病變，外科僅靠常規(guī)乳腺X線(xiàn)片定位病灶往往不夠準(zhǔn)確[6]。90年代在電子計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的背景下，出現(xiàn)了X線(xiàn)立體穿刺鋼絲定位技術(shù)，這從技術(shù)上解決了NPBL在術(shù)中精確定位的問(wèn)題[7]。本組30例患者均一次性導(dǎo)絲置入定位成功，定位滿(mǎn)意率為100.00%。該技術(shù)由電子計(jì)算機(jī)確認(rèn)完成，定位誤差不超過(guò)0.5mm。與常規(guī)定位方法比較，數(shù)字化乳腺X線(xiàn)立體導(dǎo)絲定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、技術(shù)先進(jìn)、成功率高[8]。

目前臨床上NPBL的檢查方法主要有超聲、鉬靶攝片，同時(shí)進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)，對(duì)可疑乳腺病灶進(jìn)行初步定性，以避免盲目手術(shù)、過(guò)度手術(shù)。BI-RADS分類(lèi)是1992年由ACR提出并推薦采用的“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”，其后經(jīng)3次修訂用于指導(dǎo)乳腺X線(xiàn)診斷（第4版），目前在用的是第5版（2013版）[9]。本組30例患者惡性13例，其中BI-RADS-4A惡性1例（11.11%），BI-RADS-4B惡性 4例 （36.37%），BI-RADS-4C惡性 4例（66.67%），BI-RADS-5惡性 4例（100.00%）?？梢?jiàn)，隨著B(niǎo)I-RADS分類(lèi)的提高，乳腺惡性程度隨之增加，3級(jí)（良性可能）的病灶一般建議短期隨訪(fǎng)，若這類(lèi)病變患者出現(xiàn)嚴(yán)重恐癌癥時(shí)，也可選擇穿刺活檢，原則上嚴(yán)格按照BI-RADS分類(lèi)選擇復(fù)查或切除活檢。

早期乳腺癌，尤其是臨床觸診陰性的乳腺惡性鈣化病灶，早期臨床很難發(fā)現(xiàn)。本組12例數(shù)字化乳腺X線(xiàn)檢查示微小簇狀鈣化灶的患者中，有5例最終證實(shí)為乳腺癌，均為早期發(fā)現(xiàn)；另有3例癌前病變被發(fā)現(xiàn)。穿刺定位留置導(dǎo)絲活檢術(shù)是目前診斷早期乳腺癌的有效、可靠的方法。隨著導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)切除技術(shù)的發(fā)展，可最大程度地發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌及癌前病變，避免過(guò)度活檢帶來(lái)的損害。導(dǎo)絲是金屬物，有一定硬度且尖端有雙倒鉤，因此不易移位[10]。本組30例患者均一次置入成功，導(dǎo)絲無(wú)脫落或位移，定位滿(mǎn)意率高達(dá)100.00%。術(shù)中沿著導(dǎo)絲切除，可以保證病變的準(zhǔn)確切除，解決以往外科手術(shù)盲目切除、漏切或誤切的問(wèn)題。立體定位術(shù)的注意事項(xiàng)歸納如下：（1）合理選擇穿刺體位、進(jìn)針的傾斜角度及深度，進(jìn)針路徑應(yīng)選擇最短距離；如可疑病變位于乳腺外上、內(nèi)上象限，則采用頭尾位從上向下進(jìn)針[11]。（2）向患者介紹定位操作過(guò)程，盡量擺患者舒適的體位；操作者主動(dòng)與患者談心，分散其注意力，同時(shí)熟練操作以縮短定位時(shí)間，避免患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)。（3）進(jìn)針?lè)较蚺c胸壁平行，以免穿刺針插入胸腔引起氣胸。（4）計(jì)算穿刺安全距離，尤其是乳房較小或病變太靠近胸壁的患者，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算穿刺深度及壓迫后乳房厚度，以免穿刺針穿出乳腺組織。（5）取出標(biāo)本后，導(dǎo)絲及標(biāo)本要再攝片并與原片對(duì)照，了解是否完全切除可疑病灶，為病理報(bào)告提示病灶的準(zhǔn)確位置。（6）穿刺定位成功后，應(yīng)盡可能立即手術(shù)，以避免因?qū)Ыz移位而使手術(shù)失敗。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

綜上所述，數(shù)字化乳腺X線(xiàn)立體導(dǎo)絲定位活檢解決了乳腺外科醫(yī)生對(duì)乳腺微小病變術(shù)中精確定位的困難，為微小病灶的早期定性診斷提供了可靠途徑。它具有技術(shù)安全、定位準(zhǔn)確、損傷性小、診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)滿(mǎn)足患者對(duì)乳房外形美容的要求[12]，值得推廣應(yīng)用。此外，BI-RADS分類(lèi)又保證了切除的陽(yáng)性率，減少過(guò)度手術(shù)。

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