郁峰 徐燁 陳誠豪 崔焌輝

痔病是一種常見的肛腸疾病，約占肛腸疾病的27.4%[1]，其中10%～20%有癥狀的痔病患者需行手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，1998年Longo[2]提出痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH），因其具有患者疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，為廣大肛腸科醫(yī)生所推崇，迅速成為痔病的主流術(shù)式之一。但有臨床研究表明PPH尚有許多不足之處，如術(shù)后急便感、吻合口狹窄等[3]。而選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）同 PPH 一樣，基于 Thomson[4]的肛墊理論基礎(chǔ)，有選擇地切除吻合痔上黏膜，以達到減少創(chuàng)傷、保護肛門功能的目的。筆者對手術(shù)治療的338例痔病患者隨機采用TST和PPH治療，觀察并比較兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年6月到2015年11月本院收治的338例痔病患者，按照隨機數(shù)字表法分為TST組166例、PPH組172例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》[5]的痔病診斷標準，符合手術(shù)指征；（2）年齡 18～70 歲；（3）能完成隨訪者。排除標準：（1）排便功能異常，如腹瀉、便秘等；（2）患有肛門畸形或先天性肛門疾病者；（3）合并肛裂、肛瘺以及肛周膿腫等肛門良性疾病者；（4）已確診炎性腸病、結(jié)直腸炎癥或腫瘤患者；（5）合并心腦血管、肝腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；（6）妊娠期或月經(jīng)期的女性患者；（7）有嚴重精神病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期前處理 術(shù)前1d晚上全腸道準備，術(shù)日早晨清潔灌腸。采用腰麻，取俯臥折刀位。

1.2.2 手術(shù)器械 采用TST33吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司），該吻合器可環(huán)切，也可單開口、雙開口、三開口選擇切除。

1.2.3 手術(shù)方法 （1）TST：根據(jù)痔核的數(shù)目及大小，選擇相應(yīng)肛門鏡。適度擴肛，插入肛門鏡，充分暴露開口處痔區(qū)黏膜；使用2-0 PROLENE縫線在齒狀線上2.5cm處縫合黏膜，旋開吻合器至最大位置，將頭部置于直腸內(nèi)，拉緊并固定縫線于中心桿，將縫線用分別從吻合器兩側(cè)孔中拉出，適度牽拉縫線，同時旋緊吻合器至安全范圍，等待10s后，激發(fā)吻合器，完成切除吻合，靜待30s，松開手柄，將吻合器取出；剪開搭橋處黏膜，全部行結(jié)扎，吻合處若出血，用可吸收線縫扎。將切除的組織放入量筒測量體積。有外痔者行外痔切除術(shù)。（2）PPH：按照常規(guī)方法，在距齒狀線上同一距離行荷包縫合；吻合后出血點縫扎，其他處理同TST。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.4 圍手術(shù)期后處理 手術(shù)當日靜脈推注血凝酶1U止血；術(shù)后2d給予中藥坐??；術(shù)后3d靜脈推注氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹部牽拉痛、切除標本體積）、術(shù)后情況（首次排便時間、切口愈合時間、肛門疼痛評分、術(shù)后出血評分、尿潴留發(fā)生率、急便感發(fā)生率、失禁發(fā)生率）、隨訪情況（復(fù)發(fā)率、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、排便功能）。（1）腹部牽拉痛：采用視覺模擬評分法（VAS）法，0分無疼痛感覺，1～3分輕微疼痛，4～10分劇烈疼痛。（2）肛門疼痛評分：采用VAS法，總分0～10分，0分為無疼痛感覺，10分最痛。（3）術(shù)后出血評分采用李克特量表法：無出血1分，輕度出血2分，中度出血3分，重度出血 4分，極重度出血5分。（4）急便感：有便意時強忍不能超過15min。（5）失禁：每天至少2次及以上不隨意控制的排便或排氣。記錄例數(shù)，觀察術(shù)后2周失禁情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除標本體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而術(shù)中腹部牽拉痛為PPH組較TST組劇烈，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者首次排便時間、切口愈合時間、尿儲留發(fā)生率、術(shù)后出血評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后首次排便和術(shù)后1周時的肛門疼痛評分、急便感發(fā)生率以及失禁發(fā)生率，均為TST組優(yōu)于PPH組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者隨訪情況比較 術(shù)后隨訪2年，TST組與PPH組復(fù)發(fā)率分別為6.62%（11/166）和4.65%（8/172），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TST組與PPH組遠期并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.4%（19/166）和19.8%（34/172），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中TST組發(fā)生肛門疼痛6例、肛周瘙癢8例、便污5例，PPH組發(fā)生肛門疼痛13例、吻合口狹窄3例、肛周瘙癢11例、便污7例。在遠期排便功能方面，TST組和PPH組發(fā)生排便次增多、排便不盡感分別占3.0%（5/166）、1.2%（2/166）和 10.5%（18/172）、5.8%（10/172），組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而排便費力占4.8%（8/166）和 6.4%（11/172），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，人們對痔病的微創(chuàng)治療有了新的認識。痔切除的進程從全切除發(fā)展到部分切除[5]，更多強調(diào)的是減少直腸肛管的解剖、組織損傷，減少對肛門功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以實現(xiàn)更理想的治療效果。1975年Thomson[4]提出了肛墊學說，是目前公認的痔病的現(xiàn)代概念，認為痔是肛墊的病理性肥大。根據(jù)這一學說，1998年Longo[2]應(yīng)用 PPH治療痔病，并取得了良好的療效，目前已廣泛用于臨床。TST是近年來在中醫(yī)傳統(tǒng)分段結(jié)扎手術(shù)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合PPH技術(shù)發(fā)展而來的，其機制包括懸吊、減體積和減流，更加注重微創(chuàng)理念[6]。

本研究結(jié)果顯示，TST與PPH的療效及復(fù)發(fā)率相似，這可能與兩者切除標本體積接近有關(guān)。此外，TST在手術(shù)時間上并不占優(yōu)勢，因為它增加了對黏膜橋接處的處理，包括剪斷、結(jié)扎，必要時縫扎，但熟練的操作可彌補時間上的差距。吻合手術(shù)出現(xiàn)腹部牽拉痛十分常見，發(fā)生機制可能與術(shù)中切割吻合器時擠壓牽拉及肛門懸吊過緊有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示TST組腹部牽拉痛較PPH組輕微，可能與保留的黏膜橋起到一定的減張作用有關(guān)。肛門疼痛是痔病手術(shù)后常見的癥狀，也是患者拒絕手術(shù)的最主要原因。與傳統(tǒng)的Milligan-Morgan術(shù)相比，TST和PPH具有明顯優(yōu)勢；但是，在齒狀線以上操作并不能完美地解決術(shù)后疼痛問題。目前，關(guān)于疼痛的發(fā)生機制尚不明確[5]。在正規(guī)操作下，排除因吻合位置過低引起的齒線下組織損傷、暴力擴肛等醫(yī)源性情況，吻合術(shù)后疼痛的原因可能有以下2個方面：（1）吻合口釘子的刺激、感染；（2）吻合或縫扎造成靜脈、淋巴的回流障礙，從而加重吻合口水腫，加大吻合口附近腸壁張力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TST組在術(shù)后首次排便、術(shù)后1周時肛門疼痛評分較PPH組低；這說明選擇性吻合減少了釘子對組織的刺激，保留的黏膜橋使吻合口對周圍靜脈及淋巴循環(huán)的影響變小，從而降低了術(shù)后肛門疼痛程度。肛門疼痛的另外一個原因可能是外痔切除，但有研究結(jié)果表明外痔切除并不會增加PPH術(shù)后疼痛[8]；但是，PPH術(shù)后殘留的皮贅會引起肛周瘙癢、肛門漏糞等并發(fā)癥[8-10]，同時患者滿意度會下降，因此很多外科醫(yī)生主張PPH術(shù)后同時切除外痔皮贅[11]。此外，TST組術(shù)后急便感、失禁和遠期排便功能情況均優(yōu)于PPH組，這可能與TST對肛門直腸生理功能的影響較小有關(guān)[12]。目前關(guān)于PPH術(shù)后發(fā)生急便感的原因尚未十分清楚[13]。Fueglistaler等[9]認為與吻合環(huán)釘子的刺激有關(guān)；林宏城等[3]認為與肛門精細控便能力損害有關(guān)；楊忠華等[14]認為兩種手術(shù)均可能使直腸容積減少、直腸順應(yīng)性降低，進而對排便功能造成影響。筆者認為TST吻合少、釘子少，對肛墊及肛管移行區(qū)上皮組織的干擾也較小，故對控便功能的影響較PPH小。吻合口狹窄是少見的并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為0.8%～6.0%，一般發(fā)生在術(shù)后125d左右，發(fā)生機制可能是黏膜切除過多且沒有足夠的黏膜橋，導(dǎo)致瘢痕形成，進而形成慢性狹窄[15]。此外，吻合口感染引起的炎性狹窄、硬化劑治療引起的增生性狹窄等也是吻合口狹窄的可能原因[3]。而TST保留了一部分黏膜橋，既避免了環(huán)形狹窄的發(fā)生，又保持了部分肛管直腸的擴張彈性，理論上可減少狹窄的發(fā)生。

綜上所述，TST與PPH治療痔病均有良好的臨床效果，而TST在創(chuàng)傷小、患者疼痛少、對肛門直腸功能影響小等方面優(yōu)勢明顯，值得臨床進一步推廣。

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