王玫 馮琪 丁忠祥 王向明

腦梗死是由于局部腦組織的血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦缺氧、缺血壞死。腦梗死的并發(fā)癥多、死亡率高，對人類生活質(zhì)量的影響很大[1]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，在腦梗死早期及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)血供，可以挽救部分可逆性腦梗死區(qū)域，使最終的腦梗死面積減少[2]。在中國，大部分腦梗死患者不能在超急性期得到介入或溶栓治療，可見急性期腦梗死能否進(jìn)行介入或溶栓治療是臨床診治的關(guān)鍵。MRI序列可對急性腦梗死進(jìn)行較好的診斷，但它對梗死范圍及程度的顯示有限。而磁共振擴(kuò)散張量成像（DTI）是一種基于磁共振彌散成像（DWI）技術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，能在微觀三維水平上反映水分子的運(yùn)動方向和擴(kuò)散能力，可以對腦白質(zhì)纖維束進(jìn)行針對性的追蹤，了解纖維束的走行方向，顯示皮質(zhì)脊髓束與病變的關(guān)系[3-4]。筆者運(yùn)用DTI技術(shù)對急性腦梗死患者進(jìn)行檢查，以更好地作出診斷與預(yù)后評估，并確定治療計(jì)劃，現(xiàn)將22例患者的檢查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年12月至2017年6月浙江省人民醫(yī)院收治且在腦卒中發(fā)生6～24h內(nèi)行常規(guī)MRI及DTI序列掃描的22例急性腦梗死患者為研究對象。其中男 13 例，女 9 例；年齡 43～77（55.23±9.91）歲；一側(cè)偏癱5例，肌力下降3例，無肌力改變者14例（首發(fā)癥狀為頭痛、頭昏9例，惡心、嘔吐3例，步態(tài)不穩(wěn)2例）。所有患者及其監(jiān)護(hù)人知情并同意本項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用德國SIEMENS Trio 3.0T磁共振成像機(jī)。運(yùn)用序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI進(jìn)行常規(guī)掃描；然后運(yùn)用平面回波序列（EPI）進(jìn)行DTI掃描，掃描參數(shù)：TR=6 200ms，TE=96ms，矩陣 128×128，3 次激勵(lì)，F(xiàn)OV=23cm×23cm，層厚=3.0mm，層間隔0mm，b值=0mm2/s、b值=1 000mm2/s，擴(kuò)散敏感梯度方向12個(gè)，單次掃描時(shí)間250s。

1.2.2 參數(shù)測量及圖像后處理 使用SIEMENS LEONARDO Syngo 2004A工作站對DTI數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得到平均擴(kuò)散系數(shù)（DCavg）圖和各向異性分?jǐn)?shù)（FA）圖，F(xiàn)A圖包括部分各項(xiàng)異性圖和彩色編碼FA圖。在病變側(cè)勾畫多個(gè)感興趣區(qū)，分別位于梗死區(qū)中心、梗死區(qū)邊緣及梗死區(qū)周圍正常部分，同時(shí)運(yùn)用鏡像方法在對側(cè)正常區(qū)域復(fù)制這些感興趣區(qū)，并且測定兩側(cè)對稱的各感興趣區(qū)的FA值和DCavg值。最后以一個(gè)感興趣區(qū)設(shè)置在橋腦軸位的環(huán)池水平，另一感興趣區(qū)設(shè)置在兩側(cè)內(nèi)囊后肢，得出皮質(zhì)脊髓束圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。FA、DCavg值用表示，病灶側(cè)與鏡像側(cè)各感興趣區(qū)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同側(cè)多個(gè)感興趣區(qū)的比較采用單因素方差分析（ANOVA），組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像觀察及其與臨床關(guān)系 22例患者的急性腦梗死區(qū)處于半卵圓中心區(qū)域10例，內(nèi)囊后肢區(qū)域5例，豆?fàn)詈嘶蛭矤詈藚^(qū)域7例（其中3例局部內(nèi)囊后肢累及）。腦梗死病灶在T2WI、FLAIR、DWI圖像上均顯示高信號，見圖1。腦梗死區(qū)在FA圖上顯示稍低信號，且從彩色編碼的FA圖中可以發(fā)現(xiàn)腦梗死區(qū)域的纖維束顏色、方向部分混雜，病灶側(cè)與鏡像側(cè)不對稱。14例患者梗死區(qū)位置與皮質(zhì)脊髓束無明顯的位置關(guān)系，患者肢體功能無明顯障礙；3例患者梗死區(qū)處于內(nèi)囊后肢穿過但未中斷皮質(zhì)脊髓束，患者一側(cè)肢體乏力；5例患者梗死區(qū)處于內(nèi)囊后肢，中斷皮質(zhì)脊髓束，患者一側(cè)肢體明顯偏癱，見圖2。

2.2 急性腦梗死區(qū)與鏡像側(cè)各感興趣區(qū)FA、DCavg值比較 病變側(cè)梗死區(qū)中心、邊緣的FA和DCavg值與鏡像側(cè)對稱區(qū)域的FA和DCavg值進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在病變側(cè)梗死區(qū)中心、邊緣與灶周正常區(qū)的FA、DCavg值進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），其中梗死區(qū)中心與邊緣比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

圖1 腦梗死病灶在 T2WI、FLAIR、DWI圖像上顯示高信號（a：T2WI圖像；b：FLAIR 圖像；c：DWI圖像）

圖2 急性腦梗死患者的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束圖（a：雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束；b：冠狀位顯示的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束）

3 討論

DTI是一種基于DWI技術(shù)發(fā)展而來的影像學(xué)技術(shù)，不僅能獲得所有DWI數(shù)據(jù)信息，還能在微觀三維水平上反映水分子的運(yùn)動方向和擴(kuò)散能力，從而獲取定量信息FA、DCavg值[5-6]。發(fā)生腦梗死時(shí)部分梗死區(qū)邊緣側(cè)支血管開放，可以代償一定的局部血供，此區(qū)域的細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，但喪失了正常的生物電活動，稱為缺血半暗帶。若能早期恢復(fù)血供，可轉(zhuǎn)化為灌注正常的區(qū)域，否則將進(jìn)展為不可逆的梗死區(qū)域[7-8]。但由于各種限制，大部分腦梗死患者不能在超急性期獲得介入或溶栓治療。因此，確定急性期腦梗死患者是否存在明顯缺血半暗帶是臨床診治的關(guān)鍵。本研究運(yùn)用DTI技術(shù)對22例急性腦梗死患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病變側(cè)梗死區(qū)中心、邊緣的FA和DCavg值與鏡像側(cè)對稱區(qū)域的FA和DCavg值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明FA和DCavg值對定量診斷急性腦梗死具有研究價(jià)值。隨后分別測量病變側(cè)梗死區(qū)中心、邊緣和灶周正常區(qū)的FA、DCavg值，發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)中心部分的FA值較灶周正常區(qū)的FA值明顯降低，考慮原因是腦梗死區(qū)中心部分的組織細(xì)胞缺血、缺氧性壞死，破壞了其正常的微觀結(jié)構(gòu)順序，使得梗死區(qū)中心部分的各向異性明顯下降，F(xiàn)A值降低，這與Dai等[9]研究結(jié)果相符。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)中心部分的DCavg值也明顯下降，可能與腦梗死區(qū)中心部分的細(xì)胞外間隙縮小、水分子擴(kuò)散受限等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)有6例急性腦梗死患者梗死區(qū)邊緣部分的FA值高于灶周正常區(qū)，提示這6例急性腦梗死患者的梗死區(qū)邊緣部分可能存在缺血半暗帶，具有及時(shí)治療潛在恢復(fù)的可能性[10-11]。然而梗死區(qū)中心與邊緣部分的DCavg值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急性期腦梗死病灶中心與邊緣部分在水分子擴(kuò)散受限程度上無明顯差別，對區(qū)別梗死區(qū)與缺血半暗帶的價(jià)值有限。

表1 急性腦梗死區(qū)與鏡像側(cè)各感興趣區(qū)FA、DCavg值比較

此外，利用DTI技術(shù)獲得的數(shù)據(jù)可進(jìn)行大腦白質(zhì)纖維束三維重建，辨認(rèn)大腦的皮質(zhì)脊髓束與急性梗死灶的空間位置關(guān)系[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)肢體癥狀與梗死灶累及皮質(zhì)脊髓束有著密切的關(guān)系[13-14]。本研究22例患者中，無肌力改變14例，其病灶與皮質(zhì)脊髓束無明顯位置關(guān)系，因此患者無肢體乏力癥狀；肌力下降3例，其病灶穿過但未中斷皮質(zhì)脊髓束，經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后，肌力大部分或完全恢復(fù)正常；一側(cè)偏癱5例，其病灶中斷皮質(zhì)脊髓束，即使經(jīng)過治療，肢體肌力仍無法恢復(fù)或僅有輕度好轉(zhuǎn)。由此可知，DTI能更直觀地展示皮質(zhì)脊髓束與梗死病灶的位置關(guān)系，了解其形態(tài)的改變有助于更好地判斷預(yù)后[15]，并能揭示急性腦梗死患者經(jīng)康復(fù)治療后腦梗死區(qū)組織恢復(fù)的機(jī)制[16]。

綜上所述，本研究應(yīng)用DTI技術(shù)得到結(jié)果圖像及FA、DCavg值，對急性腦梗死的范圍和程度進(jìn)行了顯示和評估。此外，DTI技術(shù)還可以提供白質(zhì)纖維束方向信息、3D重建白質(zhì)纖維束，以便觀察梗死區(qū)與皮質(zhì)脊髓束相對的空間關(guān)系，為診斷、判斷預(yù)后和確定治療手段提供更多有用的信息。但本研究也存在一些不足，比如筆者將急性腦梗死患者病變側(cè)的FA、DCavg值與對側(cè)正常區(qū)進(jìn)行比較，而有證據(jù)表明所謂的鏡像側(cè)并不是真正的“正常側(cè)”，因?yàn)榇祟惢颊叩溺R像側(cè)通常存在不同程度的缺血性改變[17]。

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