徐剛 閻家駿 潘壽華 朱智榮 李俊龍 周毅 章小龍

腎癌根治術(shù)是腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來研究發(fā)現(xiàn)，大部分T1a期及部分T1b期腎腫瘤實(shí)行部分切除術(shù)時(shí)能獲得與根治術(shù)相同的療效，又能保留部分患腎功能[1]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、有效的優(yōu)點(diǎn)，目前在基層醫(yī)院逐漸普及。傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)往往阻斷腎動(dòng)脈主干，這對(duì)腎功能的影響較大；而選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷對(duì)腎功能的影響較小。故筆者就以上2種阻斷下腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效作一比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015年4月至2017年4月在本院行腎部分切除術(shù)的56例腎腫瘤患者的臨床資料。其中男 33 例，女 23 例；年齡 28～80（58.4±12.3）歲；腫瘤位于右側(cè)27例，左側(cè)29例；腫瘤最大直徑1.8～5.6（3.0±0.7）cm；腎臟腫瘤解剖評(píng)分系統(tǒng)（RENAL）評(píng)分 4～10（6.9±1.7）分。所有患者術(shù)前行 CT 動(dòng)脈造影（CTA）檢查，了解腫瘤位置、腎動(dòng)脈走向分布以及有無異位血管等，根據(jù)檢查結(jié)果選擇是否完全阻斷腎動(dòng)脈，其中選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷25例（A組），腎動(dòng)脈全阻斷31例（B組）；兩組患者年齡、BMI、腫瘤最大直徑、RENAL評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過率（eGFR）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組腎癌患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 A組：術(shù)前充分評(píng)估腫塊位置及腎動(dòng)脈走向分布，完善相關(guān)準(zhǔn)備。全麻下經(jīng)后腹腔入路，健側(cè)臥位，抬高腰橋，采用3通道或4通道法，氣囊擴(kuò)張形成腹膜后腔隙后首先清除腹膜外脂肪，腰大肌前方向腎蒂方向游離，分離找到腎動(dòng)脈后，充分游離主干，并繼續(xù)向腎門方向游離腎動(dòng)脈分支，根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果分離至供應(yīng)腎段動(dòng)脈，充分游離患腎暴露腫塊后，血管夾阻斷供應(yīng)腫瘤血供的腎動(dòng)脈分支，沿腫塊邊緣約0.5cm切除腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破損者用腸線縫合修補(bǔ)，腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面用3-0倒刺線縫合止血，外用1-0倒刺線縫合關(guān)閉創(chuàng)面，松開血管夾恢復(fù)血供后觀察有無活動(dòng)性滲血，局部滲血較多處可加固縫合，少量滲血者可用止血紗布填塞止血，腫塊放置入標(biāo)本袋后取出，后腹腔放置引流管1根。B組：全麻下經(jīng)后腹腔入路，健側(cè)臥位，抬高腰橋，采用3通道或4通道法，氣囊擴(kuò)張形成腹膜后腔隙后首先清除腹膜外脂肪，腰大肌前方向腎蒂方向游離，分離找到腎動(dòng)脈后，充分游離主干，游離患腎暴露腫塊后，血管夾阻斷腎動(dòng)脈主干后，沿腫塊邊緣約0.5cm切除腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破損者用腸線縫合修補(bǔ)，腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面用3-0倒刺線縫合止血，外用1-0倒刺線縫合關(guān)閉創(chuàng)面，松開血管夾恢復(fù)血供后觀察有無活動(dòng)性滲血，局部滲血較多處可加固縫合，少量滲血者可用止血紗布填塞止血，腫塊放置入標(biāo)本袋后取出，后腹腔放置引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、eGFR變化率、手術(shù)切緣陽性情況、Clavien（評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥等級(jí)）等，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)及腎積水情況。eGFR變化率=|術(shù)前eGFR-術(shù)后eGFR|/術(shù)前eGFR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 所有患者順利完成手術(shù)，由同一組醫(yī)師操作，均無手術(shù)切緣陽性；A組術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)為全阻斷下手術(shù)。A、B組ClavienⅡ級(jí)各有1例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1d、1周和1個(gè)月時(shí)eGFR變化率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組均高于A組（均P＜0.01），見表2。A組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR未見相關(guān)（r=-0.09，P＞0.05），B組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.65，P＜0.01），見圖 1-2。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，兩組患者均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腎積水及腎萎縮等。

3 討論

腹腔鏡腎部分切除術(shù)因其微創(chuàng)、安全、療效好的特點(diǎn)，目前廣泛用于腎腫瘤的手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)阻斷腎動(dòng)脈主干，術(shù)中有良好的手術(shù)視野，但熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)引起腎功能損害[3-5]。一般來說，腎部分切除術(shù)后腎功能的恢復(fù)很大程度上取決于術(shù)中熱缺血時(shí)間長(zhǎng)短以及切除腎組織的多少[1，6]。而熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短取決于術(shù)者縫合技術(shù)、腫瘤大小及位置。一些復(fù)雜性腎腫瘤如中央型腎癌或腎門部腫瘤，由于位置較深及暴露困難，阻斷時(shí)間往往較難控制；在較短時(shí)間內(nèi)，手術(shù)勢(shì)必會(huì)給正常腎組織帶來不可逆性損害，尤其是孤立腎患者，術(shù)中對(duì)腎功能保護(hù)的好壞直接決定了術(shù)后是否需要長(zhǎng)期透析治療來維持生命。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)熱缺血時(shí)間超過30min時(shí)就會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不可逆性損傷[7]，一些位置較深，尤其是術(shù)中需縫合引流系統(tǒng)的患者，熱缺血時(shí)間很難控制在30min內(nèi)。近年來，選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)逐漸用于腎部分切除術(shù)，該技術(shù)僅阻斷供應(yīng)腫瘤血供的腎動(dòng)脈分支，能有效避免或減少正常腎單位的熱缺血損傷[8]，使術(shù)者從容處理腫瘤，達(dá)到手術(shù)預(yù)期療效。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

圖1 A組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR的散點(diǎn)圖

圖2 B組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR的散點(diǎn)圖

腎動(dòng)脈一般自主干發(fā)出后分為前尖、前上、前中、前下及后段共5支分支，各腎段動(dòng)脈之間無明顯的交通支[9-10]。這一解剖分布為選擇性腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)的應(yīng)用提供了理論依據(jù)，術(shù)中僅阻斷供應(yīng)腫瘤所在區(qū)域的腎段動(dòng)脈，使正常腎組織的血供不受或很少受阻斷的影響，以更好地保護(hù)正常腎單位的功能。本研究術(shù)前通過CTA檢查定位腫瘤及腎動(dòng)脈的走向分布、腫瘤的血供及有無變異血管，為手術(shù)方式的選擇提供了重要信息，A組患者無一例中轉(zhuǎn)為全阻斷，保證了手術(shù)的順利完成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CTA顯示腎動(dòng)脈變異的靈敏度近100%[11]。68.72%的腎動(dòng)脈一級(jí)分支、47.95%的二級(jí)分支有充分的解剖游離空間[12]，大部分是可以充分解剖顯露的，以保證手術(shù)的可行性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的腫瘤最大直徑、RENAL評(píng)分基本相近；而在術(shù)后腎功能恢復(fù)方面，選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷更優(yōu)。與B組比較，A組eGFR變化率更低，而手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量等兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)安全可行。此外，B組患者術(shù)后1d腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與eGFR呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后腎功能變化與術(shù)中阻斷時(shí)間在A組未見相關(guān)性。

筆者總結(jié)自身對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)的體會(huì)如下。（1）副腎動(dòng)脈大多由腎動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈發(fā)出，上極最為常見，游離腎臟時(shí)一定注意保護(hù)副腎動(dòng)脈，保留副腎動(dòng)脈對(duì)腎功能恢復(fù)也能產(chǎn)生較大影響。（2）術(shù)中不必一味追求阻斷二級(jí)分支，當(dāng)術(shù)中出血較多而影響手術(shù)視野時(shí)，需及時(shí)改多支阻斷或阻斷主干，避免不必要的出血及腫瘤殘留。（3）位于下極的腫瘤切除后縫合較為困難，往往需充分游離患腎，使腎臟有較大活動(dòng)度，以利于縫合，并注意避免輸尿管的損傷。

綜上所述，與腎動(dòng)脈全阻斷比較，選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷下腹腔鏡腎部分切除術(shù)相對(duì)安全，在保護(hù)正常腎單位功能方面較腎動(dòng)脈全阻斷的效果更優(yōu)。隨著技術(shù)的發(fā)展以及設(shè)備的更新，選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷術(shù)在腎部分切除術(shù)中會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

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