沈海濱 劉小金 劉銳 沈忠

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療手段。多數(shù)消化道腫瘤患者入院時(shí)存在一定程度的營養(yǎng)不良[1-2]。由于入院時(shí)禁食、灌腸等使得結(jié)直腸癌患者的消化、吸收及免疫功能均有所下降，加上術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，高分解代謝又加重了機(jī)體的營養(yǎng)不良，從而進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫功能，增加術(shù)后營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。因此，合理的圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備及營養(yǎng)支持，對保證手術(shù)的順利開展、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均有重要作用。因此，筆者觀察了結(jié)直腸癌圍手術(shù)期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑患者術(shù)后營養(yǎng)免疫狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并與圍手術(shù)期傳統(tǒng)飲食的患者進(jìn)行比較，

現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院普外科和肛腸科2015年10月至2017年10月收治且擬行結(jié)直腸癌根治性切除的80例患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～80 歲；（2）入院時(shí)血清白蛋白（ALB）水平≥30g/L；（3）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)接受過放化療；（2）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（包括肝、脾、肺、骨、腦等遠(yuǎn)處臟器）或腹腔種植轉(zhuǎn)移；（3）合并內(nèi)分泌、代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、腎上腺皮質(zhì)疾病、腺垂體功能減退、糖尿病等；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病或正在接受糖皮質(zhì)激素治療的疾??；（5）嚴(yán)重肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良，BMI≥27.5kg/m2或≤17.5kg/m2；（6）各種原因需行急診手術(shù)者；（7）手術(shù)時(shí)間超過6h且術(shù)中失血量＞500ml需術(shù)中輸血者；（8）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）和對照組（傳統(tǒng)飲食）各40例；兩組患者在年齡、性別、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表（NRS 2002）評分、BMI、腫瘤部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案通過，且所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑方法 術(shù)前3d開始腸道準(zhǔn)備，完全禁食有渣食物，僅口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及清水。口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能［5.44kJ（1.3kcal）/ml，富含ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、維生素A、維生素C、維生素E等，200ml/瓶，SSPC生產(chǎn)］，按 104.6～125.52kJ（25～30kcal）·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每天所需腸內(nèi)營養(yǎng)量。入院時(shí)不留置鼻空腸營養(yǎng)管。術(shù)前1 d晚上分次給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行機(jī)械性灌腸。術(shù)后第2天開始少量多次飲水；，若無不適，第3天開始分次口服瑞能400ml和清水；第4天分次口服瑞能800ml，同時(shí)可少量多次進(jìn)食流質(zhì)飲食；此后保證口服瑞能800ml/d直至出院，并適當(dāng)增加流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。根據(jù)患者情況，可通過靜脈通路適當(dāng)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及部分腸外營養(yǎng)。

1.2.2 圍手術(shù)期傳統(tǒng)飲食方法 術(shù)前3d開始給予流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前1d晚上分次給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后常規(guī)給予靜脈營養(yǎng)支持；第3天開始少量多次飲水；若無不適，第4天開始少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)飲食直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者入院時(shí)腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)（腹脹、腹痛、惡心等）、術(shù)中腸道清潔度（分級標(biāo)準(zhǔn)：腸腔內(nèi)清潔，基本無糞水，腸管塌陷為Ⅰ級；腸腔內(nèi)有很少量糞水，基本無脹氣為Ⅱ級；腸腔內(nèi)有少量稀便或較多糞水，脹氣明顯為Ⅲ級；腸腔內(nèi)有大量糞便為Ⅳ級；其中Ⅰ～Ⅱ級評定為優(yōu)良）、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥等）；監(jiān)測并比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)后1d、術(shù)后7d的營養(yǎng)指標(biāo)[體重（BW）、BMI、上臂中部肌肉周長（AMC）、Hb、血清總蛋白（TP）、ALB、血清前白蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）]和免疫功能指標(biāo)[T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）及補(bǔ)體（C3、C4）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)及術(shù)中腸道清潔度比較 兩組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中腸道清潔度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)及術(shù)中腸道清潔度比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對照組（P＜0.05），術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），而非感染性并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化 入院時(shí)，兩組患者 AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后 1d，兩組患者 AMC、Hb、ALB、PA、TRF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后7d，觀察組 AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF 水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化

2.4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8++、IgA、IgM、IgG、C3、C4比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1d，兩組患者上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后7d，觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 5。

3 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27%～40%[1-2]；也有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)53.8%，明顯高于普通外科患者的平均營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（20%～30%）[3]。我國多數(shù)結(jié)直腸癌確診時(shí)已處于中晚期，腫瘤本身的消耗加上機(jī)體吸收功能障礙，以及手術(shù)的應(yīng)激、術(shù)后機(jī)體的高分解代謝，會(huì)進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良，降低機(jī)體的免疫功能。多項(xiàng)研究表明圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在腸道功能完好的結(jié)直腸癌患者中，圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持顯得更有意義。

入院時(shí)腸道準(zhǔn)備是保證腸道手術(shù)順利開展的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備主要包括入院時(shí)2～3d流質(zhì)飲食，反復(fù)導(dǎo)瀉、機(jī)械性灌腸等措施，不僅會(huì)加重患者營養(yǎng)不良，也破壞了其腸黏膜屏障。本研究采取口服無渣營養(yǎng)素，不僅可以改善入院時(shí)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)也能起到腸道清潔的作用，減少瀉藥劑量及清腸次數(shù)，減輕患者的痛苦，有助于改善患者營養(yǎng)免疫狀況，提高手術(shù)耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。徐其佐等[6]報(bào)道，與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法比較，入院時(shí)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑行腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后PA、IgA、IgM及淋巴細(xì)胞均明顯較高，這說明腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用于入院時(shí)腸道準(zhǔn)備安全、有效，且能改善機(jī)體營養(yǎng)免疫狀況。梁偉雄等[7]報(bào)道，入院時(shí)通過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯改善術(shù)后免疫指標(biāo)，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。Okamoto等[8]比較入院時(shí)分別接受全腸外營養(yǎng)與口服腸內(nèi)營養(yǎng)的兩組右半結(jié)腸癌根治患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后末段回腸標(biāo)本中腸相關(guān)淋巴組織細(xì)胞數(shù)目不同，口服腸內(nèi)營養(yǎng)組末段回腸組織中T淋巴細(xì)胞、分泌IgA的細(xì)胞及成熟樹突狀細(xì)胞均較全腸外營養(yǎng)組高；此外，他回顧性分析341例結(jié)腸癌手術(shù)切除患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)全腸外營養(yǎng)組術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于口服腸內(nèi)營養(yǎng)組。

表5 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)變化

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部大手術(shù)后，數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)小腸功能，而胃功能恢復(fù)需要0.5～1d，結(jié)腸功能恢復(fù)需要2～3d[9]。目前多數(shù)學(xué)者主張結(jié)直腸癌術(shù)后早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)[10]，包括早期進(jìn)食流質(zhì)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，且不增加術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥[11]。王智浩等[12]報(bào)道，結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期少量多次進(jìn)水+腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可加快術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，有利于提高術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)，降低炎癥反應(yīng)指標(biāo)。Niu等[13]研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期通過鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)可加快腸道功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間及營養(yǎng)費(fèi)用；且與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)組相比，并不增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。Boelens等[14]納入123例局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)的直腸癌患者，隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組和早期腸外營養(yǎng)組，前者術(shù)后8d通過鼻空腸管給予營養(yǎng)支持，結(jié)果表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短，吻合口瘺發(fā)生率明顯低于早期腸外營養(yǎng)組（1.6%vs 14.5%）。竹錫鋒等[15]選取83例結(jié)直腸癌患者并隨機(jī)分為兩組，對照組入院時(shí)給予常規(guī)流質(zhì)飲食，術(shù)后給予全腸外營養(yǎng)支持，而試驗(yàn)組圍手術(shù)期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即入院時(shí)1周常規(guī)飲食基礎(chǔ)上+口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，術(shù)后24h通過鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果表明試驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均早于對照組，吻合口瘺發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效。

圍手術(shù)期放置鼻空腸營養(yǎng)管，在一定程度上會(huì)增加患者的痛苦，如咽部異物感、疼痛不適、增加老年患者肺部感染的機(jī)會(huì)等。相比較而言，術(shù)后口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更易被患者接受。施章時(shí)等[16]探討患者入院時(shí)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+術(shù)后12h早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的療效，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備及術(shù)后全腸外營養(yǎng)支持比較，患者腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況、各項(xiàng)營養(yǎng)及免疫指標(biāo)均優(yōu)于后者，可在臨床推廣應(yīng)用。但是目前關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間點(diǎn)及每日攝入量尚未完全統(tǒng)一。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期往往存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)的腸道準(zhǔn)備對手術(shù)的順利開展及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。結(jié)直腸癌圍手術(shù)期給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于腸道清潔，改善患者營養(yǎng)免疫狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、簡便的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

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