王開旺 徐士偉 尹東

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[1-2]。中低位直腸癌是指位于腹膜折返以下、腫瘤下極距離齒狀線約7cm的直腸癌[3]。中低位直腸癌的特殊解剖位置和腫瘤學(xué)性質(zhì)，是直腸癌手術(shù)治療中的難點(diǎn)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)于腹腔鏡與開腹保肛手術(shù)治療中低位直腸癌的臨床效果，目前尚缺少大宗隨機(jī)對照試驗（RCT）予以說明。因此，本文通過檢索比較腹腔鏡與開腹保肛手術(shù)治療中低位直腸癌的RCT并進(jìn)行Meta分析，以系統(tǒng)評價腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的療效。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在 Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索公開發(fā)表的有關(guān)比較腹腔鏡與開腹保肛手術(shù)治療中低位直腸癌的RCT，并查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2017年10月。采用主題詞和自由詞結(jié)合形式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括直腸癌、直腸腫瘤、腹腔鏡、保肛、低位前切、隨機(jī)；英文檢索詞包括 rectal cancer、rectal tumor、rectal neoplasm、laparoscopy、laparoscopic、minimally invasive、low anterior resection、sphincter preservation、random。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為RCT，無論是否使用分配隱藏及盲法；僅限中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選取發(fā)表時間最近的1篇。（2）研究對象為診斷明確的原發(fā)性中低位直腸癌。（3）干預(yù)措施為腹腔鏡和開腹中低位直腸癌保肛手術(shù)。（4）至少報告1個結(jié)局指標(biāo)，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總體生存率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不全或無法提取數(shù)據(jù)的研究；（2）綜述、會議摘要；（3）機(jī)器人手術(shù)；（4）非原始數(shù)據(jù)研究的文獻(xiàn)。

1.2 資料提取 由2位研究者根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)，篩選并核對納入的文獻(xiàn)；當(dāng)意見不統(tǒng)一時，由第3位研究者參與討論解決。遇到數(shù)據(jù)不全時盡量與原作者聯(lián)系。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)提取數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用ReV Man5.3統(tǒng)計軟件。采用I2檢驗評價各項研究資料間的異質(zhì)性，若具有同質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.1）則采用固定效應(yīng)模型分析；若具有異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.1）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析。計數(shù)資料比較的結(jié)果用RR值及95%CI表示，計量資料比較的結(jié)果用均數(shù)差（MD）及95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩選結(jié)果及質(zhì)量評價 共檢索638篇文篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，最終納入11篇RCT[4-14]，共1 090例患者，其中腹腔鏡組542例，開腹組548例，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。采用Cochrane偏倚評價工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價，結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 兩組患者手術(shù)時間比較 9篇文獻(xiàn)[4-9，11-12，14]比較了兩組患者手術(shù)時間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗（I2=96%，P=0.00），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組患者手術(shù)時間比較，差異

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=9.48，95%CI：-9.75～28.7，P=0.33），見圖1。

2.2.2 兩組患者術(shù)中出血量比較 9篇文獻(xiàn)[4-12]比較了兩組患者術(shù)中出血量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗（I2=97%，P=0.00），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。腹腔鏡組術(shù)中出血量較開腹組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-58.7，95%CI：-76.94～-40.42，P=0.00），見圖 2。

2.2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)后腸排氣時間更早（MD=-1.30，95%CI：-1.52～-1.07，P=0.00），住院時間更短（MD=-3.94，95%CI：-5.69～-2.20，P=0.00）。此外，腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.51，95%CI：0.35～0.73，P=0.00）、切口感染發(fā)生率（RR=0.27，95%CI：0.11～0.63，P=0.02）、腸梗阻發(fā)生率（RR=0.39，95%CI：0.20～0.77，P=0.00）均更低；而在吻合口瘺發(fā)生率（RR=0.46，95%CI：0.21～0.99，P=0.05）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較見表3。

圖1 兩組患者手術(shù)時間比較

圖2 兩組患者術(shù)中出血量比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2.4 兩組患者腫瘤學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)（MD=-0.98，95%CI：-2.83～0.86，P=0.30）、局部復(fù)發(fā)率（RR=0.59，95%CI：0.34～1.02，P=0.06）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（RR=0.75，95%CI：0.35～1.62，P=0.46）、1 年總體生存率（RR=1.06，95%CI：0.94～1.19，P=0.37）、5 年總體生存率（RR=1.06，95%CI：0.83～1.36，P=0.64）方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩者患者腫瘤學(xué)指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組患者腫瘤學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者需求的提高，保留患者肛門、延長患者生存時間、改善患者生存質(zhì)量成為中低位直腸癌治療的目標(biāo)。開腹直腸癌切除術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，操作較腹腔鏡手術(shù)簡單，但創(chuàng)傷較大、術(shù)后患者恢復(fù)慢。盡管腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中缺乏直接觸覺，學(xué)習(xí)曲線長[15]。目前推薦腹腔鏡在直腸癌治療中有條件地使用。既往研究表明腹腔直腸癌手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長[16]；而本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，納入文獻(xiàn)間具有顯著異質(zhì)性。這說明手術(shù)方式、操作熟練程度以及患者個體化差異與手術(shù)時間密切相關(guān)。Kayano等[17]進(jìn)行50例腹腔鏡手術(shù)操作后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間明顯減少。Tsai等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)85例腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作訓(xùn)練后，手術(shù)時間往往能縮短至200min內(nèi)。在達(dá)到手術(shù)穩(wěn)定平臺期前，往往是手術(shù)時間較長、并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的開展，手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，手術(shù)團(tuán)隊配合更加默契，手術(shù)時間也不斷縮短并趨于穩(wěn)定。

本文Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量較少，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間較短。分析腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）在狹小骨盆中，腹腔鏡高清鏡頭將手術(shù)視野放大數(shù)倍，術(shù)者對于手術(shù)路徑、解剖層次辨別更加準(zhǔn)確，使手術(shù)操作更加細(xì)致，有利于盆腔自主神經(jīng)保護(hù)，最大限度保護(hù)術(shù)后患者的生理功能；（2）超聲刀止血效果較普通電刀更加可靠，可清潔手術(shù)視野，減少因出血導(dǎo)致視野模糊而盲目分離引起的血管損傷；（3）切口小，患者術(shù)后疼痛較輕，切口感染少，有利于患者早期下床活動，促進(jìn)腸道恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，住院時間也相應(yīng)縮短。研究表明，在直腸癌手術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)較多（＞12枚）及環(huán)周切緣（CRM）陰性的患者，其生存率較高[19-21]。本文Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)與術(shù)者手術(shù)熟練程度、腫瘤分級和位置以及新輔助治療有關(guān)，在接受新輔助治療的患者中淋巴結(jié)檢出數(shù)較少[22-23]。由于本研究中納入報告CRM指標(biāo)的文獻(xiàn)較少，故對其進(jìn)行描述性分析。納入研究的2篇文獻(xiàn)均表明腹腔鏡組和開腹組在CRM陽性率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究表明，腹腔鏡組與開腹組在CRM陽性率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16，24-25]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年總體生存率、5年總體生存率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；這說明腹腔中低位直腸癌保肛手術(shù)能達(dá)到開腹手術(shù)相似的腫瘤學(xué)根治效果，與Jeong等[26]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)是安全、可行的，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。

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