金劍英 朱延安 郭群依 金丹 徐金印

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。隨著環(huán)境改變及人類壽命延長，老年肺癌發(fā)病率逐年升高[1]。肺癌的早期診斷率很低，典型癥狀不明顯，因此當(dāng)肺癌確診時，很多患者已處于中晚期[2]。對于這部分患者而言，手術(shù)切除病變的概率很小，放化療成為治療的主要手段。但是隨著放化療時間的增加，機(jī)體免疫力逐漸下降，容易發(fā)生肺部感染[3]。有研究報道肺癌患者放化療后，外周血WBC、中性粒細(xì)胞水平顯著下降，是導(dǎo)致化療后真菌感染高發(fā)的主要原因[4]。本文分析老年肺癌化療患者合并肺部感染相關(guān)因素、病原菌分布及免疫功能變化，以期為有效控制肺癌患者的肺部感染提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2016年1月至2017年1月收治的203例晚期肺癌患者為研究對象，其中合并肺部感染26例（觀察組），未發(fā)生肺部感染177例（對照組）。觀察組中男 18 例，女 8 例；年齡 62～81（71.94±2.83）歲；鱗癌8例，腺癌8例，小細(xì)胞癌10例；周圍型肺癌9例，中央型肺癌17例；單藥化療11例，聯(lián)合化療15例；合并肺結(jié)核5例，肺氣腫6例，支氣管哮喘3例。對照組中男129 例，女 48 例；年齡 60～79（67.29±3.46）歲；鱗癌患者48例，腺癌患者61例，小細(xì)胞癌68例；周圍型肺癌59例，中央型肺癌118例；單藥化療89例，聯(lián)合化療88例；合并肺結(jié)核32例，肺氣腫39例，支氣管哮喘15例。兩組患者上述臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查確診為肺癌；（3）肺部感染的診斷符合國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容；（4）臨床分期為ⅢB或Ⅳ；（5）接受放化療時間≥1周。排除合并其他惡性腫瘤及免疫性疾病、不能配合研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分布檢測 通過患者口腔清潔后自行咳痰或誘導(dǎo)痰檢測技術(shù)，采集觀察組26例患者的痰標(biāo)本，取得后2h內(nèi)進(jìn)行處理，若革蘭染色低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個且WBC＞25個為合格的痰樣本。將合格的痰樣本接種于血瓊脂培養(yǎng)基（杭州怡丹公司）中，35℃培養(yǎng)24h，挑取可疑菌落進(jìn)行革蘭染色，采用梅里埃自動化微生物鑒定系統(tǒng)VITE2-compact進(jìn)行鑒定[法國/bioMerieux（梅里埃）]。結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 免疫功能指標(biāo)測定 采集患者靜脈血，ELISA法檢測兩組患者外周血免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）水平（試劑盒均購自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司），按照試劑盒的操作說明書進(jìn)行外周血免疫球蛋白含量的測定。使用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者的T淋巴細(xì)胞因子亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響肺癌合并肺部感染的多因素分析采用非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病原菌感染部位及痰培養(yǎng)病原菌分布 觀察組26例患者中，痰培養(yǎng)分離出病原菌37株，其中革蘭陰性菌25株（67.57%），包括銅綠假單胞菌14株和大腸埃希菌11株）、革蘭陽性菌11株（29.73%，即金黃色葡萄球菌11株）和真菌1株（2.70%，即白假絲酵母菌1株），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.13，P＜0.05）。

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組外周血IgA、IgM、IgG水平均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；T淋巴細(xì)胞因子亞群CD4+、CD4+/CD8+均明顯降低，CD8+明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.3 影響肺癌合并肺部感染的單因素分析 經(jīng)單因素分析，肺癌合并肺部感染發(fā)生率與吸煙史、化療時間、肺不張、化療后WBC、化療后白蛋白含量、化療前體力狀況評分等有關(guān)（均P＜0.05），而與性別、年齡、合并其他基礎(chǔ)疾病等無關(guān)（均P＞0.05），見表2。

2.4 影響肺癌合并肺部感染的多因素分析 將上述單因素分析結(jié)果P＜0.05的6個變量納入多因素分析，結(jié)果顯示化療時間＞2 周（HR=1.074，95%CI：1.102～8.397）、肺不張（HR=1.291，95%CI：1.124～8.310）、化療后WBC≤3.0×109/L（HR=2.129，95%CI：1.501～5.306）、化療后白蛋白≤30g/L（HR=0.908，95%CI：0.351～0.973）、化療前體力狀況評分 60～80 分（HR=1.210，95%CI：1.079～5.269）均是影響肺癌合并肺部感染的危險因素（均P＜0.05），見表3。

表2 影響肺癌合并肺部感染的單因素分析［例（%）］

表3 影響肺癌合并肺部感染的非條件logistic回歸分析

3 討論

肺癌患者5年生存率較低，而合并肺部感染更是嚴(yán)重威脅肺癌患者的生命[5-6]。因此，了解影響肺部感染的危險因素、病原菌分布及免疫功能變化，并進(jìn)行對癥治療十分重要。本研究對203例肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中合并肺部感染26例。肺癌的主要癥狀是呼吸系統(tǒng)的癥狀，肺部病變會導(dǎo)致痰液等排出困難，因此呼吸系統(tǒng)感染率相對較高。本研究痰培養(yǎng)分離出病原菌37株，其中革蘭陰性菌分離出25株，以銅綠假單胞菌最為常見；孫廣玉等[7]研究發(fā)現(xiàn)為肺炎克雷伯菌的感染率最高；這可能與納入患者的實際情況及醫(yī)院差異有關(guān)。

研究表明晚期肺癌患者放化療后，免疫功能指標(biāo)對肺癌患者生存率有顯著的影響[8]。T淋巴細(xì)胞功能亞群是評價患者免疫功能和狀態(tài)的重要指標(biāo)。人體細(xì)胞免疫過程的核心細(xì)胞就是T淋巴細(xì)胞。不同類型的T淋巴細(xì)胞發(fā)揮著不同功能：CD4+功能廣泛，主要起到調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用，同時協(xié)助體液免疫；CD8+主要是抑制性T淋巴細(xì)胞。CD4+/CD8+是關(guān)鍵的指標(biāo)，重點反映患者的免疫狀態(tài)；比值升高表明免疫亢進(jìn)，反之抑制[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組CD4+、CD4+/CD8+均明顯降低而CD8+明顯升高；這說明肺癌合并肺部感染患者的免疫抑制嚴(yán)重。正常來說，患者感染后會激活免疫應(yīng)答，而化療造成的免疫功能低下使得患者無法對感染作出防御。同時本研究還檢測了外周血IgA、IgM、IgG水平，觀察組較對照組均明顯下降。免疫球蛋白的主要作用是清除體內(nèi)異物、致病菌等[10-11]。觀察組IgA、IgM、IgG水平均明顯下降，進(jìn)一步提示老年肺癌化療患者合并肺部感染時免疫系統(tǒng)紊亂，這與劉聯(lián)斌等[12]研究結(jié)果一致。經(jīng)非條件logistic回歸分析，化療時間＞2周、肺不張、化療后WBC≤3.0×109/L、化療后白蛋白≤30g/L、化療前體力狀況評分60～80分均是影響肺癌合并肺部感染的危險因素；與孫廣玉等[7]研究結(jié)果一致。

綜上所述，肺癌患者合并肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，會引起患者免疫功能下降；應(yīng)有效控制其危險因素，包括化療時間＞2周、肺不張、化療后WBC≤3.0×109/L、化療后白蛋白≤30g/L、化療前體力狀況評分60～80分等。

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