古廣強,李 波

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州 646000;2.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院肝膽胰外科 621000)

膽管多發(fā)結(jié)石是臨床最常見的膽道疾病，嚴(yán)重的多發(fā)結(jié)石會導(dǎo)致惡性膽道梗阻、化膿性膽管炎等嚴(yán)重后果，往往是廣大農(nóng)村地區(qū)患者致死、致貧的常見病[1-2]。目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已成為臨床治療膽管多發(fā)結(jié)石的首選治療方法，同時是臨床膽胰管疾病重要的診治措施之一[3]。受到患者個體差異、操作醫(yī)生熟練程度以及操作時間等因素影響易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見、嚴(yán)重并發(fā)癥之一患者，出現(xiàn)明顯腹痛癥狀，甚至發(fā)展為重癥胰腺炎，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡[1]，而術(shù)后血清淀粉酶會顯著升高形成高淀粉酶血癥，其發(fā)病率高達75%[4]。如何降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥已成為臨床研究的重點問題之一。本研究探討內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)對ERCP治療膽管多發(fā)結(jié)石后患者急性胰腺炎發(fā)病率及患者血液淀粉酶的影響，探討其降低ERCP并發(fā)癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市第三人民醫(yī)院2015年12月至2016年12月采用ERCP治療的膽管多發(fā)結(jié)石患者124例，男74例，女50例，年齡28～62歲，平均(41.4±12.5)歲。篩選條件：(1)年齡18～65歲；(2)無胰腺炎病史；(3)無心、腦血管疾病及腎臟疾??；(4)經(jīng)膽管成像檢查確診為膽管多發(fā)結(jié)石，同意進行ERCP治療；(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除條件：(1)年齡小于18歲或大于65歲；(2)嚴(yán)重心、腦血管疾病、腎功能不全患者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)胰腺炎患者；(5)造影劑過敏患者。本研究由綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2分組方法 根據(jù)患者入組順序編號，分為常規(guī)治療組和ENBD組，每組62例。常規(guī)治療組患者ERCP治療后給予補液、抗炎、對癥支持治療等常規(guī)治療方法；ENBD組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上置入鼻膽管引流，并保持暢通。

1.3ERCP操作方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行胃鏡檢查，觀察患者食管、胃底靜脈是否存在靜脈曲張及了解曲張程度，患者取俯臥位，十二指腸鏡行至十二指腸降部查找大乳頭，行電刀聯(lián)合導(dǎo)絲對膽總管進行造影，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射地西泮2.5～5 mg、哌替啶50 mg和山莨菪堿10 mg，視患者情況靜脈滴注生長抑素以降低門靜脈壓力，預(yù)防術(shù)后胰腺炎。

1.3.2手術(shù)方法 為降低ERCP導(dǎo)致的差異，所有患者均由同一組醫(yī)生按相同的操作方法進行ERCP手術(shù)治療膽管多發(fā)結(jié)石。針對結(jié)石直徑不同采取不同的手術(shù)方式：(1)膽總管結(jié)石小于或等于1 cm者，若凝血功能異常，行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)，先用網(wǎng)籃取石，若凝血功能正常，先行EST術(shù)，再用網(wǎng)籃取石；(2)直徑大于或等于2 cm者，先用取碎一體網(wǎng)籃碎石后取出；(3)輕度靜脈曲張者，常規(guī)置鼻膽管外引流，中重度靜脈曲張者，先置入圣誕樹支架；(4)膽總管結(jié)石較多、較大者，置入膽管圣誕樹支架或鼻膽管，引流7 d后再行內(nèi)鏡下取石，對伴中重度食管靜脈曲張者，只置入圣誕樹支架；(5)食管靜脈輕度曲張伴急性梗阻性化膿性膽管炎患者，先用鼻膽管引流，待病情穩(wěn)定后再取石；(6)食管靜脈重度曲張伴急性化膿性膽管炎者，先將圣誕樹支架置入，待病情好轉(zhuǎn)后行下一步治療。

表1 兩組患者常規(guī)資料統(tǒng)計結(jié)果

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染及預(yù)防并發(fā)癥，觀察患者是否存在發(fā)熱、腹痛、嘔血或(和)黑便等，術(shù)后24 h測定血淀粉酶、血常規(guī)、肝功能、血栓彈力圖、凝血功能等，若有并發(fā)癥則進行相應(yīng)對癥治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)檢測患者術(shù)后2、24 h血清淀粉酶水平，判斷胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生情況；(2)患者腹脹腹痛、嘔吐、發(fā)熱等腹部癥狀恢復(fù)情況和住院時間[5]。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，血液淀粉酶水平超過上限3倍以上，持續(xù)時間大于24 h，同時需要留院治療，住院時間延長超過1 d。如只出現(xiàn)血液淀粉酶水平升高，而無其他腹部癥狀表現(xiàn)，則為高淀粉酶血癥[6]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者性別、年齡、ERCP操作時間、注射造影劑劑量、膽管造影次數(shù)等常規(guī)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，結(jié)果見表1。

表2 ERCP術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 分別檢測兩組患者術(shù)后2、24 h時血液淀粉酶水平(酶速率法)，ENBD組患者血液淀粉酶水平低于常規(guī)治療組(P<0.01)，ENBD組高淀粉酶血癥共出現(xiàn)2例，發(fā)生率為3.23%，胰腺炎5例，發(fā)生率為8.06%，兩種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

2.3患者腹部癥狀和住院時間 常規(guī)治療組19例胰腺炎患者癥狀持續(xù)時間、住院時間均顯著高于ENBD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ENBD組血液淀粉酶下降時間顯著減少，見表3。

表3 兩組胰腺炎并發(fā)癥患者腹部癥狀和住院時間比較

3 討 論

膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管出現(xiàn)結(jié)石，是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病。多發(fā)性膽管結(jié)石易導(dǎo)致膽道阻塞、膽汁淤滯和細(xì)菌感染，繼而形成急性膽管炎，若不能有效治療，最終會發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。臨床進行微創(chuàng)ERCP是治療膽管結(jié)石的重要措施，可在內(nèi)鏡可視條件下進行膽胰管造影、切開括約肌、碎石取石等手術(shù)操作[7]。但是ERCP操作過程中易導(dǎo)致乳頭水腫或結(jié)石原因?qū)е履懝艹霈F(xiàn)梗阻，引起膽總管壓力急劇升高導(dǎo)致膽汁逆流，同時胰管、膽管壓力上升，最終形成急性膽源性胰腺炎，病情危急，易導(dǎo)致患者死亡[8]；同時，胰管高壓或堵塞導(dǎo)致淀粉酶反流入血，形成高淀粉酶血癥[9]。ENBD是在內(nèi)鏡可視下經(jīng)過十二指腸乳頭將鼻膽管插入膽管中，并經(jīng)過十二指腸、胃腔、食管、咽喉等通道從鼻腔引至體外的手術(shù)操作，通過形成體外膽汁引流，能夠顯著降低膽管內(nèi)壓力，防止膽道梗阻[10]。

本研究通過對膽管多發(fā)結(jié)石實施ERCP治療的患者進行ENBD膽汁引流，對比分析患者術(shù)后2、24h時血清淀粉酶水平，判斷胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生情況；統(tǒng)計分析兩組患者腹脹腹痛、嘔吐、發(fā)熱等腹部癥狀恢復(fù)情況和住院時間。結(jié)果與常規(guī)治療組比較，ENBD能夠顯著降低血液淀粉酶水平(P<0.01)；ENBD組高淀粉酶血癥共出現(xiàn)2例，發(fā)生率為3.23%，胰腺炎5例，發(fā)生率為8.06%，兩種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；

同時ENBD組胰腺炎患者癥狀持續(xù)時間，血液淀粉酶下降時間和住院時間均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。表明ENBD能夠顯著降低膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)病率，縮短并發(fā)癥患者癥狀改善時間和住院時間，具有臨床推廣價值。

[1]劉雙．舌下含化硝酸甘油預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床應(yīng)用研究[D]．濟南：山東大學(xué)，2009：5-6．

[2]趙曉彪，周亞龍，林云志，等．肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石肝部分切除術(shù)后肝功能衰竭的診治[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15(21)：4052-4055．

[3]宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等．ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例[J]．世界華人消化雜志，2010，18(16)：1724-1727．

[4]郭漢斌，李浩然，李紹祥，等．生長抑素及ENBD對預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床對照[J]．世界華人消化雜志，2012，20(25)：2427-2431．

[5]孫素琴，朱家沂，沈洪章，等．內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，11(26)：86-87．

[6]梁彩霞，張健康．鼻膽管引流在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中的療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(35)：81-84．

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[8]王正根，李國慶，陳宏輝，等.ERCP治療老年人急性重癥膽源性胰腺炎的臨床療效[J].中國醫(yī)院藥學(xué)，2016,36(4):411.

[9]朱宗耀，仝巧云，龔勇．急性胰腺炎恢復(fù)期后高淀粉酶血癥轉(zhuǎn)歸分析[J]．臨床消化病雜志，2011，23(4)：244-245．

[10]徐秀云.ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的危險因素分析[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2015:12