史傳文 梅 雪

(山東省泰山療養(yǎng)院，泰安市 271000)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)已在基層醫(yī)院中普遍開展。近年我院接診了100多例硬化劑治療失敗的患者，由于患者腹股溝區(qū)局部粘連嚴(yán)重，解剖層次遭破壞，給手術(shù)治療造成極大困難。經(jīng)探索，我院自2012年初開始采用后入路經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療此類患者，在術(shù)中關(guān)閉腹膜瓣后腔鏡監(jiān)視下將甲鈷胺、曲安奈德、利多卡因注射液混合并經(jīng)腹壁注入腹膜前間隙，發(fā)現(xiàn)此方法可有效減少患者腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2017年2月我科收治的腹股溝疝硬化劑注射治療失敗者80例，其中男68例，女12例；年齡32～68(43.61±2.38)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受硬化劑注射治療半年以上，出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)者；②單側(cè)疝且具有腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)證；③術(shù)前腹股溝區(qū)未見明顯紅腫熱痛等炎性表現(xiàn)；④無腹部手術(shù)史；⑤肝腎功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腦病患者，心功能評估考慮不能耐受腹腔鏡手術(shù)者；②高血壓3級及以上或糖尿病血糖控制不佳者；③惡性腫瘤患者。根據(jù)處理方式將患者分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采用常規(guī)TAPP術(shù)治療，觀察組在術(shù)中腔鏡監(jiān)視下將甲鈷胺、曲安奈德、利多卡因注射液混合并經(jīng)腹壁注入腹膜前間隙。兩組患者年齡、體重、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉。①對照組：臍上穿刺建立CO2氣腹，壓力常規(guī)維持在12 mmHg左右。置入腹腔鏡后觀察患側(cè)腹股溝區(qū)，于疝環(huán)上方2 cm切開腹膜，解剖腹膜前間隙，分離硬化劑結(jié)節(jié)及粘連組織，切除1 cm以上硬化劑結(jié)節(jié)，保護(hù)腹壁下血管，常規(guī)顯露恥骨梳韌帶。完整剝離直疝疝囊以及較小的斜疝疝囊，較大囊疝及巨大陰囊疝于疝環(huán)處予以橫斷[1-3]。精索腹壁化6～8 cm，置入15 cm×10 cm聚丙烯補(bǔ)片于腹膜前間隙，使補(bǔ)片鋪平，用3-0 PDS線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。②觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上，降低氣腹壓力至8 mmHg，腔鏡監(jiān)視下將甲鈷胺500 μg、曲安奈德10 mg與2%利多卡因0.05 g注射液混合經(jīng)腹壁穿刺注入腹膜前間隙，注意避免注入腹腔，解除氣腹。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不使用止疼泵，不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)區(qū)給予小沙袋壓迫1 d；術(shù)后第二天開始下床活動(dòng)，并由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行視覺模擬評分(VAS)，出院后通過門診及電話隨訪復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間和住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)參數(shù)；對比術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月VAS評分，以及術(shù)后急、慢性疼痛發(fā)生率。急性疼痛是指術(shù)后6 h至3個(gè)月內(nèi)存在的疼痛，慢性疼痛是指持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留3例，血腫1例；對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留1例，血腫2例，局部感染3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于對照組的15.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.673，P=0.111)，均經(jīng)治療后痊愈出院。兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后疼痛情況 觀察組術(shù)后發(fā)生急性局部疼痛7例，慢性疼痛11例；對照組術(shù)后急性局部疼痛2例，慢性疼痛5例。兩組急、慢性疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.040，P=0.006)。觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的VAS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較 (x±s)

3 討 論

硬化劑局部注射無法根治腹股溝疝，且極易造成腹股溝區(qū)神經(jīng)、血管、輸精管損傷，引起局部慢性疼痛，加重了患者痛苦。近5年我們接收了近100余例硬化劑注射治療失敗的患者，均在治療后6個(gè)月至2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由于硬化劑注射治療后出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)口及精索瘢痕化，再次接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)因解剖層次不清且重要解剖標(biāo)志缺失，使局部解剖發(fā)生改變，組織硬結(jié)如泥，導(dǎo)致術(shù)中出血明顯增加，常發(fā)生術(shù)后局部不適、感染、血腫等，甚至出現(xiàn)術(shù)后頑固性疼痛[4-5]。腹股溝疝術(shù)后局部疼痛的原因是多方面的，而硬化劑導(dǎo)致的局部疼痛以神經(jīng)源性因素為主[6-7]，分析與下列因素有關(guān)：①硬化劑注射到腹股溝區(qū)后使局部形成碎玻璃樣硬結(jié)，組織吸收困難，對局部神經(jīng)產(chǎn)生直接刺激；②形成纖維粘連、卡壓、牽拉局部敏感神經(jīng)，長期刺激導(dǎo)致神經(jīng)組織變性或增生，引起局部頑固性疼痛；③硬化劑清除不徹底，硬化劑作為異物可以引起術(shù)后感染[8-10]。

為此我們采用后入路TAPP術(shù)治療，盡量避開前路的硬化劑粘連區(qū)，經(jīng)后路分離腹膜前間隙，將內(nèi)環(huán)口及精索周圍的硬化劑團(tuán)塊徹底清除后妥善放置補(bǔ)片，在腔鏡監(jiān)視下將甲鈷胺500 μg、曲安奈德10 mg與2%利多卡因0.05 g注射液混合經(jīng)腹壁穿刺注入此間隙，在防治術(shù)后局部疼痛方面取得較好效果。通過對80例患者的對比觀察，我們發(fā)現(xiàn)上述處理可有效降低術(shù)后患者局部急、慢性疼痛的發(fā)生率，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月VAS評分均顯著降低。分析可能原因有：①甲鈷胺作為神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)在手術(shù)早期參與局部神經(jīng)組織修復(fù)，其易于進(jìn)入神經(jīng)元，且有效促進(jìn)髓鞘的合成，從而促進(jìn)受損神經(jīng)纖維的修復(fù)，對硬化劑造成的神經(jīng)纖維生長微環(huán)境重構(gòu)有促進(jìn)作用[11]。②曲安奈德是長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用，可減輕硬化劑造成的局部化學(xué)、物理因素刺激，消除水腫，減輕硬化劑粘連對神經(jīng)的壓迫；亦與穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的作用有關(guān)。③利多卡因在減輕術(shù)后24 h內(nèi)疼痛方面有顯著作用，使患者早期舒適感增加，利于早期下床活動(dòng)，減少住院時(shí)間[12]。由于封閉治療屬局部用藥，藥物劑量小，安全性高，其用藥指征相對廣泛，老年患者無明顯用藥禁忌者均可采用。本團(tuán)隊(duì)在應(yīng)用過程中沿用了常規(guī)膝關(guān)節(jié)炎性疼痛的封閉治療劑量，對于藥物的劑量配比方面未作進(jìn)一步研究，也存在研究時(shí)間較短、樣本量較小的問題，希望將來通過大樣本的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步闡述TAPP術(shù)中封閉對硬化劑治療失敗后局部疼痛的干預(yù)效果及最佳藥物劑量配比。

綜上所述，TAPP術(shù)中封閉對腹股溝疝硬化劑治療失敗患者術(shù)后疼痛的防治提供了一種有效可行的治療方法，在術(shù)中關(guān)閉腹膜瓣后于腔鏡監(jiān)視下將甲鈷胺、曲安奈德與利多卡因注射液混合經(jīng)腹壁注入腹膜前間隙，可有效減少患者腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

[1] 唐建雄.腹壁疝外科治療學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2014:26-29.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(1):84.

[3] Klinge U,Weyhe D.Hernia surgery: minimization of complications by selection of the “correct mesh”[J].Chirurg,2014,85( 2) :105-111.

[4] 蔣會勇,馬 銳,郭一君,等.疝環(huán)縫合技術(shù)在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):655-657.

[5] 徐家樸,何彩艷,張志勇,等.腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝24例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):1045.

[6] 楊 碩,王明剛,曹金鑫,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥的處理(附73例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):95-98.

[7] 湯建康,王維佳,張仕運(yùn),等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后疼痛分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(12):940-942.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(2):179-180.

[9] 紀(jì)世敏,呂寶勇,葛孚旭,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復(fù)發(fā)腹股溝斜疝的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(2):95-97.

[10] Tolver MA,Rosenberg J,Bisgaard T.Early pain after laparoscopic inguinal hernia repair.A qualitative systematic review[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(5):549-557.

[11] 馬坤潤,閆治波,張光永.腹外疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的防治及研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(2):158-160.

[12] 唐健雄.再談腹股溝疝的規(guī)范化治療[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):81-84.