李若琳 李建民 汪 莉 譚云燕 莫麗平

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031)

隨著醫(yī)療新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，以及國內(nèi)外對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)的深入研究，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)問題日益突出[1]。手術(shù)室是職業(yè)暴露的高發(fā)場所，工作人員因職業(yè)暴露引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，成為近年來日益關(guān)注的問題。我們通過頭腦風(fēng)暴對(duì)工作環(huán)境和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，選出可以改進(jìn)的主要危害因素，如銳器傷、骨骼肌勞損、環(huán)境煙霧污染等，經(jīng)過積極改進(jìn)和創(chuàng)新醫(yī)療用具，完善防護(hù)設(shè)備，達(dá)到降低職業(yè)危害的目的。

1 手術(shù)室的危害因素分析及現(xiàn)狀、研究目標(biāo)

1.1 手術(shù)室常見的職業(yè)危害因素

1.1.1 銳器傷 手術(shù)室是血源性職業(yè)暴露的高發(fā)場所。有研究表明，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露占醫(yī)院職業(yè)暴露總數(shù)的28.22%，其中手術(shù)縫合、器械傳遞、注射是發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因，暴露的部位主要為手部，占91.23%[2]。

1.1.2 骨骼肌勞損 手術(shù)室護(hù)士在給患者擺放各種手術(shù)體位時(shí)，常常需要通過改變手術(shù)床角度完成體位的調(diào)節(jié)，因體位調(diào)節(jié)不到位，需進(jìn)行二次調(diào)節(jié)，致肌肉損傷概率大[3]。醫(yī)務(wù)人員手術(shù)時(shí)長時(shí)間站立或持續(xù)彎腰、低頭、側(cè)身等動(dòng)作較多及超負(fù)荷工作，或長時(shí)間保持坐位、低頭狀態(tài)，容易發(fā)生肌肉骨骼疾患[4]。

1.1.3 環(huán)境煙霧污染 手術(shù)使用電刀所產(chǎn)生的煙霧中含有大量的有毒有害化學(xué)物質(zhì)，彌漫在手術(shù)室內(nèi)，經(jīng)口鼻吸入，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康造成危害[5]。腹腔鏡手術(shù)中使用的二氧化碳?xì)怏w容易污染手術(shù)室空氣，長時(shí)間吸入諸多氣體可引起頭痛、注意力不集中、心情煩躁等。

1.2 現(xiàn)狀問題的描述

1.2.1 雙人操作的協(xié)調(diào)性問題 在手術(shù)室無菌手術(shù)臺(tái)上抽吸藥液，需要雙人操作。即：巡回護(hù)士手持安瓿、手術(shù)臺(tái)上的醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，用無菌注射器抽吸藥液。兩人互相不能觸碰，動(dòng)作需協(xié)調(diào)一致，否則巡回護(hù)士容易被針刺傷。

1.2.2 免手技術(shù)的問題 近年來很多醫(yī)院的手術(shù)室都在推行免手技術(shù)，以減少銳器傷發(fā)生率，但在實(shí)際應(yīng)用過程中，因傳遞器具不適用、彎盤傳遞時(shí)不方便握持等原因，免手技術(shù)的依從性不高[6]。

1.2.3 手術(shù)床的調(diào)節(jié)問題 大多數(shù)手術(shù)床沒有直觀顯示角度的裝置，以往進(jìn)行調(diào)節(jié)體位時(shí)是根據(jù)個(gè)人目測經(jīng)驗(yàn)判定手術(shù)床的角度[7]，護(hù)士因調(diào)節(jié)不到位需進(jìn)行多次調(diào)節(jié)，增加護(hù)士過度用力，導(dǎo)致肌肉損傷。

1.2.4 體位致肌肉勞損問題 手術(shù)醫(yī)生通過手術(shù)顯微鏡進(jìn)行指(趾)神經(jīng)、血管吻合操作過程中，頭頸部和上身需要保持直立位，長時(shí)間手術(shù)容易導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生頸部和腰背部肌肉勞損。目前，手術(shù)椅雖然有很多，但都無法有針對(duì)性地解決手術(shù)醫(yī)生因長時(shí)間進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作而造成的身體局部骨骼肌肉勞損問題。

1.2.5 設(shè)備產(chǎn)生煙霧污染問題 外科電止血設(shè)備在使用過程中會(huì)產(chǎn)生大量煙霧，污染手術(shù)間環(huán)境，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康造成危害。目前沒有針對(duì)腹腔鏡手術(shù)煙霧處理的專用器材，傳統(tǒng)的方法不能解決因煙霧的吸除導(dǎo)致術(shù)者手術(shù)操作的連續(xù)性被中斷這一問題。

1.3 防護(hù)目標(biāo) ①降低手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率；②減少醫(yī)護(hù)人員肌肉勞損；③減少術(shù)中有害煙霧的排放對(duì)手術(shù)人員的損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 創(chuàng)新思維及改善方法和結(jié)果

通過以上查檢，結(jié)合我院手術(shù)室現(xiàn)狀，經(jīng)小組討論后，我們決定應(yīng)從以下三點(diǎn)著手改進(jìn)手術(shù)室醫(yī)療用具，同時(shí)申請(qǐng)實(shí)用新型專利，并運(yùn)用于臨床，檢測效果。

2.1 針對(duì)銳器傷，自制安瓿固定裝置

2.1.1 安瓿固定裝置 安瓿固定裝置的改良如圖1。其中包括定位夾子1、連桿2和安瓿托3。連桿2一端與定位夾子1固定連接，另一端與安瓿托3固定連接。定位夾夾在壁柜隔層或桌子邊緣，將安瓿按照操作規(guī)程掰開后放在安瓿托上，手術(shù)臺(tái)上的醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，持無菌注射器，就能夠十分方便安全地獨(dú)立完成藥液的抽吸工作。詳見圖1。

圖1 改良后的安瓿固定裝置

2.1.2 應(yīng)用研究 2016年5～12月，對(duì)720例剖宮產(chǎn)術(shù)中抽吸“縮宮素”、“益母草”兩種藥液進(jìn)行對(duì)比研究，按隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各360例。試驗(yàn)組采用安瓿固定裝置進(jìn)行抽吸藥液，對(duì)照組手術(shù)臺(tái)下醫(yī)護(hù)人員按照傳統(tǒng)方法，手持安瓿配合手術(shù)臺(tái)上醫(yī)護(hù)人員抽吸藥液。通過兩組抽藥方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員抽吸藥液所需時(shí)間、針刺傷發(fā)生率進(jìn)行比較。

2.1.3 結(jié)果 兩組抽吸“縮宮素”、“益母草”兩種藥液的劑量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組抽吸藥液所需時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組針刺傷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組針刺傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組抽吸藥液所需時(shí)間和針刺傷發(fā)生率比較

2.1.4 結(jié)論 在進(jìn)行藥液抽吸時(shí)，將裝有藥物的安瓿掰開后放在安瓿固定裝置上，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)護(hù)人員戴手套，持無菌注射器，能單獨(dú)在盛放安瓿的固定裝置上進(jìn)行藥液抽吸、配置藥物。安瓿固定裝置，解決了手術(shù)臺(tái)上醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套不能獨(dú)立完成藥液抽吸的問題，降低了醫(yī)護(hù)人員針刺傷的發(fā)生率，可減少人力資源，提高工作效率。

2.2 改良銳器傳遞彎盤

2.2.1 銳器傳遞彎盤的改良 改良的銳器傳遞彎盤，保留了彎盤原有的基本形態(tài)及功能，內(nèi)部有一11～13 cm彎盤長軸，用于架空器械，當(dāng)放置扁平類銳器時(shí)，銳器與彎盤底部懸空，利于手術(shù)醫(yī)生抓??；彎盤凹側(cè)反折邊設(shè)計(jì)成手抓柄，作為彎盤傳遞的手柄，方便護(hù)士握持，穩(wěn)定性好，反折邊有一定的遮蓋作用，可保護(hù)護(hù)士的手指，提高手術(shù)銳利器械傳遞免手技術(shù)的依從性。見圖2。

圖2 改良銳器傳遞彎盤圖示

2.2.2 應(yīng)用研究 2017年5～8月對(duì) 200例手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，按隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各100例。試驗(yàn)組：采用改良的免手技術(shù)，即應(yīng)用自制改良銳器傳遞彎盤、雙手配合法、標(biāo)準(zhǔn)化安全傳遞技術(shù)進(jìn)行手術(shù)銳利器械的傳遞；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的彎盤進(jìn)行銳利器械傳遞。觀察比較兩組銳器傷 (手套破損和皮膚的損傷)發(fā)生率、免手技術(shù)依從性。

2.2.3 結(jié)果 兩組患者年齡、體重、術(shù)式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組銳器傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組免手技術(shù)依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組銳器傷、免手技術(shù)依從性比較 [n(%)]

2.2.4 結(jié)論 應(yīng)用改良免手技術(shù)進(jìn)行手術(shù)銳利器械傳遞，能夠提高免手技術(shù)的依從性，降低銳器傷(包括手套破損和皮膚的損傷)的發(fā)生率，減少職業(yè)暴露所致的血源性疾病的傳播，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

2.3 手術(shù)床移動(dòng)式水平量角器的研制

2.3.1 移動(dòng)式水平量角器 手術(shù)床移動(dòng)式水平量角器見圖3。在圓餅狀透明盒底部印上角度刻度(0°～90°)，透明盒內(nèi)注入帶顏色的酒精溶液，注入溶液的水平面到達(dá)0°水平線，封閉透明盒，將磁鐵固定于透明盒底部即完成制作。根據(jù)現(xiàn)用手術(shù)床調(diào)節(jié)按鈕的位置及經(jīng)常需要調(diào)節(jié)的體位，在手術(shù)床頭側(cè)側(cè)邊及靠床頭右側(cè)側(cè)邊各放置1個(gè)自制移動(dòng)式水平量角器，通過觀察液體水平線與0°線形成的夾角確定床的角度，完成患者體位的調(diào)節(jié)。

圖3 手術(shù)床移動(dòng)式水平量角器

2.3.2 應(yīng)用研究 選擇通過改變手術(shù)床角度完成體位調(diào)節(jié)的60例病例，包括麻醉手術(shù)中安置左側(cè)臥位、頭高腳低位、頭低腳高位的手術(shù)患者，并將各種體位角度量化。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，進(jìn)行手術(shù)患者體位的調(diào)節(jié)。試驗(yàn)組：采用自制移動(dòng)式水平量角器；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的個(gè)人目測經(jīng)驗(yàn)判定。對(duì)兩組病例的調(diào)節(jié)體位消耗的時(shí)間、首次體位調(diào)節(jié)角度合格率、同一體位二次調(diào)節(jié)率進(jìn)行觀察比較。

2.3.3 結(jié)果 兩組病例在年齡、體重、體位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組調(diào)節(jié)體位消耗時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)病例首次體位調(diào)節(jié)角度合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一體位二次調(diào)節(jié)率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組調(diào)節(jié)體位時(shí)間、調(diào)節(jié)角度合格率、二次調(diào)節(jié)率比較

2.3.3 結(jié)論 應(yīng)用自制移動(dòng)式水平量角器調(diào)節(jié)手術(shù)患者體位，能快速準(zhǔn)確地完成手術(shù)患者體位的調(diào)節(jié)，提高手術(shù)患者體位角度合格率，減少同一體位二次調(diào)節(jié)的例數(shù)，縮短調(diào)節(jié)體位所需的時(shí)間。

2.4 顯微外科手術(shù)椅 該設(shè)計(jì)主要為解決手術(shù)醫(yī)生長時(shí)間直立位操作而致腰背肌勞損等。主體包括椅子主體、護(hù)腰墊和下巴托墊三個(gè)部分，見圖4。手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行創(chuàng)傷顯微外科手術(shù)過程中，腰背部可以向后頂靠在手術(shù)椅靠背的護(hù)腰墊上，由于護(hù)腰墊的兩托板相互分離且背部設(shè)有支撐彈簧，托板可以對(duì)手術(shù)醫(yī)生的腰背部進(jìn)行貼合支撐；同時(shí)手術(shù)椅設(shè)有下巴托墊，可保持手術(shù)醫(yī)生頭部的穩(wěn)定性，減輕頸部的支撐力。另外，手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)自身高度，在術(shù)中用腳自行調(diào)整椅子的高度。

圖4 顯微外科手術(shù)椅的設(shè)計(jì)

(1 底座；2 坐凳；3 靠背；4 升降操縱桿；6 可充電電池；7 托板；8 支撐彈簧；9 連接支架；10 支桿；11 U形掛帶；12 軟墊；16 透氣孔)

2.5 可控性微創(chuàng)手術(shù)煙霧吸引管的研制

2.5.1 可控性微創(chuàng)手術(shù)煙霧吸引管 該方法的思路是利用一次性輸血器制作可控性吸引管，通過留取過濾壺下段的管道以及排氣管的金屬插頭，保留調(diào)節(jié)器，將留取的管道與金屬插頭拼接即完成制作。使用時(shí)將金屬插頭穿刺插入手術(shù)臺(tái)上的腹腔鏡手術(shù)野滲液專用吸引頭的一次性吸引連接管內(nèi)，另一端接頭接trocar進(jìn)氣開關(guān)口并持續(xù)打開trocar開關(guān)。在出現(xiàn)煙霧時(shí)，助手或洗手護(hù)士可協(xié)助打開調(diào)節(jié)器進(jìn)行煙霧的吸除。

圖5 可控性微創(chuàng)手術(shù)煙霧吸引管

2.5.2 應(yīng)用研究 選擇腹腔鏡手術(shù)病例60例，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)47例，腹腔鏡保膽取石術(shù)10例，腹腔鏡膽囊息肉切除術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各30例，每例手術(shù)隨機(jī)測量10次手術(shù)止血操作。兩組病例在性別、年齡情況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的方法將一次性吸引連接管經(jīng)trocar側(cè)孔吸引去除腹腔鏡手術(shù)中電凝煙霧；觀察組：采用自制可控性吸引管經(jīng)trocar側(cè)孔吸引去除腹腔鏡手術(shù)中電凝煙霧。

2.5.3 結(jié)果 觀察組手術(shù)中醫(yī)生止血操作被電凝煙霧吸除干擾率顯著低于對(duì)照組，止血時(shí)間觀察組少于對(duì)照組，平均費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.5.4 結(jié)論 利用可控性吸引管的流量調(diào)節(jié)器可以控制開關(guān)效果，助手或洗手護(hù)士可以通過控制調(diào)節(jié)器進(jìn)行吸除電凝煙霧的操作，手術(shù)醫(yī)生免卻了術(shù)野煙霧排出的操作，可有效減少術(shù)中有害氣體排放至手術(shù)間，避免了有害氣體對(duì)手術(shù)人員的損害，增加手術(shù)安全性。

手術(shù)室環(huán)境特殊，手術(shù)室工作人員經(jīng)常暴露于血液、體液污染，以及銳器損傷、放射線、有害氣體等危險(xiǎn)因素之中，造成長期精神高度緊張、體位性勞損、不能按時(shí)就餐等危害因素，對(duì)手術(shù)室工作人員身心均產(chǎn)生不同程度的損害。

在充分了解手術(shù)室職業(yè)危害因素的基礎(chǔ)上，我們通過創(chuàng)新醫(yī)療用具，自主改良或研制“安瓿固定裝置”、“銳器傳遞彎盤”、“移動(dòng)式水平量角器”、“顯微外科手術(shù)椅”、“可控性微創(chuàng)手術(shù)煙霧吸引管”，能夠達(dá)到改善手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員工作條件、降低職業(yè)危害的目的。

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