姚青清 蒲 璞 馮南南 譚 萍

胃癌屬于消化道常見疾病，發(fā)病率及致死率均較高，早期無明顯癥狀表現(xiàn)，確診時(shí)多發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，借助手術(shù)治療的效果不佳，全身靜脈化療是有效降低患者臨床分期延長(zhǎng)其生存期的重要手段，因化療藥物通過快速殺死增值細(xì)胞達(dá)到治療目的，治療中會(huì)對(duì)消化道黏膜、骨髓細(xì)胞等正常細(xì)胞造成傷害，加上化療對(duì)機(jī)體免疫功能造成影響，毒副作用較多為患者帶來2次傷害，影響其生活質(zhì)量[1]。有研究指出，借助護(hù)理干預(yù)可在一定程度上減輕因化療出現(xiàn)毒副反應(yīng)的幾率并提高其生活質(zhì)量[2]。精細(xì)化護(hù)理可通過全方位護(hù)理為患者提供細(xì)致服務(wù)，改善患者治療心態(tài)，并針對(duì)不同化療毒副反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理，提高護(hù)理效果。另有研究認(rèn)為，胃癌患者化療期間單純性精細(xì)化護(hù)理，無法針對(duì)性提供護(hù)理服務(wù)，有效降低毒副反應(yīng)提高患者生活質(zhì)量，效果欠佳[3]。本研究主要對(duì)全身靜脈化療治療胃癌患者基于循證理論和精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者毒副反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理方式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年收治的經(jīng)全身靜脈化療胃癌患者118例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各59例。對(duì)照組男32例，女27例；年齡 29～77歲，平均（49.76±8.35）歲；病程 1～5年，平均（3.36±0.87）年；腫瘤位置：胃竇26例，胃體11例，胃底18例，多部位4例；組織學(xué)類型：低分化腺癌34例，中低分化腺癌6例，印戒細(xì)胞癌14例，粘液腺癌5例；TNM分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期8例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例。研究組男30例，女 29例；年齡 28～77歲，平均（49.85±8.31）歲；病程 1～5年，平均（3.42±0.82）年；腫瘤位置：胃竇 25例，胃體 12例，胃底17例，多部位5例；組織學(xué)類型：低分化腺癌32例，中低分化腺癌7例，印戒細(xì)胞癌13例，粘液腺癌7例；TNM分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期7例，Ⅱ期28例，Ⅲ期15例。兩組的年齡、性別、病程、腫瘤位置等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診，預(yù)期生存時(shí)間超過3個(gè)月；②無貧血、凝血功能障礙、進(jìn)食梗阻等疾??；③患者知情并自愿參加本研究，簽訂同意書；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有肝、腎等早期功能衰竭者；②不耐受化療治療患者；③精神異?；蛏窠?jīng)功能障礙，不能完成本研究調(diào)查者。

三、方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，方法：①根據(jù)患者情況制定飲食方案，多餐少食確?；颊呦δ苷＃虎谟^察患者各項(xiàng)體征，定期進(jìn)行消毒劑防護(hù)工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高自身免疫力；③護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變護(hù)理理念為患者提供全方面、精細(xì)化護(hù)理，若患者因化療出現(xiàn)毒副反應(yīng)立刻與醫(yī)師聯(lián)系并處理。

2.研究組

研究組患者在循證理論指導(dǎo)下開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)：

（1）建立護(hù)理小組 小組成員由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成，護(hù)理開展前均行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核過關(guān)后上崗。

（2）制定護(hù)理計(jì)劃 通過院內(nèi)信息查詢，對(duì)近3年來收治的胃癌患者信息進(jìn)行瀏覽，根據(jù)所得信息進(jìn)行科學(xué)評(píng)估判斷，找出胃癌患者化療后容易出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及影響其生活質(zhì)量的相關(guān)因素，結(jié)合當(dāng)前患者實(shí)際情況進(jìn)行探討分析，制定針對(duì)性、細(xì)致化護(hù)理計(jì)劃。

（3）負(fù)性情緒護(hù)理 ①循證理論支持：胃癌患者因病情折磨及長(zhǎng)期化療極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，如焦慮、惶恐、抗拒等，若患者對(duì)手術(shù)治療方式、效果、臨床應(yīng)用情況等不了解往往依從性較差，對(duì)全身靜脈化療治療手段的應(yīng)用效果產(chǎn)生影響，不利于提高其生活質(zhì)量。②護(hù)理措施：護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者存在的問題，化療前加強(qiáng)與患者的溝通交流，可組織病友共同參加活動(dòng)，通過病友經(jīng)驗(yàn)分享、座談會(huì)等方式開展交流，必要時(shí)可進(jìn)行演練或個(gè)別指導(dǎo)，通過詳細(xì)介紹胃癌化療治療方法及效果解答患者及家屬提出的問題，向患者介紹化療后可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)指導(dǎo)其積極配合護(hù)理干預(yù)，做好心理準(zhǔn)備工作。通過與患者家屬溝通，指導(dǎo)其多陪伴患者并進(jìn)行交流使其感受家庭的溫暖，保持樂觀積極的治療心態(tài)，提高其治療依從性。

（4）口腔黏膜損傷及脫發(fā)護(hù)理 ①循證理論支持：胃癌患者經(jīng)反復(fù)化療治療后因口腔內(nèi)血藥含量較高容易出現(xiàn)口腔潰瘍等口腔黏膜損傷不利于患者飲食，且患者多伴有脫發(fā)等癥狀。②護(hù)理措施：化療前指導(dǎo)患者借助棉簽蘸取生理鹽水對(duì)牙齒進(jìn)行清潔，化療期間可在口內(nèi)含冰塊，通過收縮口腔內(nèi)血管以降低血藥含量。日常刷牙中需借助軟牙刷及含有雙氟成分的牙膏刷牙，每天晨起、餐后、睡前均使用生理鹽水漱口，減少口腔內(nèi)有害細(xì)菌含量。若患者化療后出現(xiàn)口腔潰瘍可借助西瓜霜噴劑進(jìn)行治療?；熀蠡颊呔鶗?huì)出現(xiàn)短暫性脫發(fā)，應(yīng)提前告知患者并解釋停藥后頭發(fā)可再生長(zhǎng)，若出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象避免應(yīng)用具有刺激性的洗發(fā)液注意頭部防曬防護(hù)，可借助帽子等遮蓋，也可提供假發(fā)，緩解患者不良情緒。

（5）胃腸道護(hù)理 ①循證理論支持：胃癌患者因疾病困擾及化療治療影響食欲明顯下降，多數(shù)患者飲食習(xí)慣不健康，對(duì)治療效果造成影響。②護(hù)理措施：根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，提前準(zhǔn)備止吐藥物，飲食主要以易消化、維生素豐富的新鮮水果蔬菜及纖維素豐富的食物為主，禁食過熱、油膩、辛辣、粗糙等食物，少食多餐，養(yǎng)成優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低鹽的健康飲食習(xí)慣。出院前指導(dǎo)患者出院后積極進(jìn)行身體鍛煉，提高自身免疫力，不僅有利于胃腸道消化還可保持愉悅的心情，提高生活質(zhì)量。

四、觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.毒副反應(yīng)

觀察兩組患者護(hù)理后毒副反應(yīng)發(fā)生情況，借助《抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)》[4]對(duì)毒副反應(yīng)進(jìn)行劃分，分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，為方便本研究將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)劃分為輕度反應(yīng)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)劃分為重度反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比。

2.生活質(zhì)量

觀察兩組患者護(hù)理前（5周）、護(hù)理后（5周）生活質(zhì)量評(píng)分。參考改良生活質(zhì)量評(píng)定量表[5]進(jìn)行評(píng)定，主要包括心理功能、社會(huì)功能及軀體功能3個(gè)維度，各維度均設(shè)有10個(gè)條目，最高分為80分。分值越高表明被測(cè)者生活質(zhì)量越好。

3.護(hù)理滿意度

借助我院自制護(hù)理滿意度評(píng)定量表對(duì)患者護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評(píng)定。量表主要包括護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理效果、毒副反應(yīng)發(fā)生情況、護(hù)理滿意度等內(nèi)容，最高分為100分。其中80～100分為非常滿意，65～79分為滿意，50～64分為不滿意，0～49分為非常不滿意。護(hù)理總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/n×100%。

五、統(tǒng)計(jì)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均選用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以描述，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組毒副反應(yīng)情況比較

對(duì)照組重度毒副反應(yīng)發(fā)生率為67.80%（40/59），明顯高于研究組的 35.59%（21/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 10.996，P ＝ 0.001）。

二、兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前,兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總評(píng)分相比均無明顯差異（P＞0.05）；治療后,兩組生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）；見表 1。

三、兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意度為98.31%，明顯高于對(duì)照組的79.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

討 論

胃癌致死率較高，對(duì)患者生命健康造成極大威脅。相關(guān)研究表明[6]，針對(duì)無手術(shù)適應(yīng)證或不耐受手術(shù)治療的晚期胃癌患者或不愿意實(shí)施手術(shù)治療的患者可借助全身靜脈化療對(duì)癌灶進(jìn)展進(jìn)行有效控制患者臨床癥狀，在一定程度上延長(zhǎng)其生存期，效果較好。另有研究指出[7-8]，胃癌患者行化療治療對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞造成的損傷較重，且患者化療期間多存在嚴(yán)重毒副反應(yīng)。有數(shù)據(jù)顯示[9]，超過90%以上的胃癌化療患者初次化療均存在不同程度乏力、惡心、嘔吐等癥狀，在一定程度上增加了患者生理痛苦也導(dǎo)致其產(chǎn)生負(fù)面心理情緒，治療依從性較差。通過臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作重點(diǎn)從疾病治療向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高其治療后生活質(zhì)量方向發(fā)展[10]。現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理模式已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式向以循證依據(jù)為基礎(chǔ)開展護(hù)理的模式發(fā)展。

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 ，分）

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 ，分）

注：*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05

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表2 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

循證護(hù)理是給予現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展衍生的新型護(hù)理模式，要求護(hù)理人員有選擇性的整理文獻(xiàn)資料及科研報(bào)告資料通過與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者自身護(hù)理需求相結(jié)合，為臨床護(hù)理實(shí)施提供決策依據(jù)。循證理論在護(hù)理中的應(yīng)用主要講護(hù)理問題作為出發(fā)點(diǎn)，通過對(duì)科學(xué)文獻(xiàn)的大量檢索，經(jīng)匯總分析后對(duì)以往臨床護(hù)理工作開展中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，通過培訓(xùn)及指導(dǎo)提高護(hù)理人員工作積極性及主觀能動(dòng)性，經(jīng)問題分析、方案分析落實(shí)及資料匯總分析等多方面對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行制定，使護(hù)理工作的開展有據(jù)可依，護(hù)理內(nèi)容涉及范圍較廣針對(duì)性強(qiáng)，可為患者提供精細(xì)化、科學(xué)化、全面化、優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)[11]。另有學(xué)者提出[12]，循證理論已經(jīng)在護(hù)理多學(xué)科進(jìn)行滲透，并取得了較好臨床效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者毒副反應(yīng)程度明顯低于對(duì)照組。學(xué)者研究表明[13]，化療患者護(hù)理中以循證依據(jù)為指導(dǎo)可明顯緩解患者不良情緒，對(duì)化療不良反應(yīng)進(jìn)行控制，整體效果較好，與本研究結(jié)果相似。治療后兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總評(píng)分較治療前均明顯升高，研究組好于對(duì)照組。相關(guān)研究指出[14]，胃癌患者化療期間在循證依據(jù)指導(dǎo)下開展護(hù)理工作患者生活質(zhì)量明顯提高。另有學(xué)者研究指出[15]，胃癌患者因圍術(shù)期存在明顯不良心理，導(dǎo)致患者治療信心及依從性差，對(duì)治療效果及生活質(zhì)量造成影響，因此應(yīng)于治療期間輔以護(hù)理干預(yù)進(jìn)行改善。研究組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。表明，胃癌患者化療期間在循證依據(jù)支持下開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的效果較好，患者接受度高滿意度好。

綜上所述，全身靜脈化療治療胃癌患者以循證理論為指導(dǎo)實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)效果明顯，患者生活質(zhì)量顯著提高且護(hù)理滿意度較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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