金 鏵

食管癌為常見(jiàn)的消化道腫瘤，早期手術(shù)治療多能獲得良好預(yù)后[1]。隨著診斷技術(shù)不斷改善及手術(shù)技術(shù)不斷提高，食管癌患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，病死率降低，但由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，加上患者抵抗力弱、體質(zhì)差，使術(shù)后感染成為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，感染會(huì)延緩術(shù)后恢復(fù)，甚至可造成患者死亡，因而降低食管癌術(shù)后感染率成當(dāng)前重要任務(wù)之一[2]。既往有報(bào)告[3]顯示提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量可降低術(shù)后感染發(fā)生率?，F(xiàn)今我國(guó)醫(yī)院多采用傳統(tǒng)的護(hù)理方案，此種方案缺乏針對(duì)性，對(duì)降低感染發(fā)生率并沒(méi)有顯著效果，因而引入合理的管理方案成為當(dāng)前改善護(hù)理質(zhì)量的重要任務(wù)。品管圈活動(dòng)最初用于企業(yè)的管理，未將其應(yīng)用于醫(yī)療管理[4]。故本次研究將品管圈活動(dòng)引入食管癌圍術(shù)期護(hù)理中，探討對(duì)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2016年12月145例食管癌患者的臨床資料，其中觀察組67例，對(duì)照組78例。對(duì)照組男 40例，女 38例；年齡 41～73歲，平均（56.78±4.69）歲；文化程度：初中及以下31例，高中及中專(zhuān)29例，大學(xué)及以上18例；腫瘤分期：ⅠA期15例，ⅠB期21例，ⅡA期30例，ⅡB期12例；腫瘤位置：胸上段13例，胸中段44例，胸下段21例；術(shù)后病檢回報(bào)腫瘤類(lèi)型：腺癌48例，鱗癌30例。觀察組男 32例，女 35例；年齡 43～75歲，平均（55.79±4.51）歲；文化程度：初中及以下23例，高中及中專(zhuān)27例，大學(xué)及以上17例；腫瘤分期：ⅠA期13例，ⅠB期17例，ⅡA期23例，ⅡB期14例；腫瘤位置：胸上段9例，胸中段43例，胸下段15例；術(shù)后病檢回報(bào)腫瘤類(lèi)型：腺癌42例，鱗癌25例。兩組性別、年齡、文化程度、腫瘤分期、腫瘤位置及腫瘤類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合食管癌的診斷[5]；②符合手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡：18～80歲；④在我院行食管癌手術(shù)；⑤臨床資料完整。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的原發(fā)性疾病難以耐受手術(shù)；②腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并其他系統(tǒng)腫瘤；④合并感染。

三、方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者予以食管癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，具體方案如下：

（1）手術(shù)前：評(píng)估患者飲食情況，了解營(yíng)養(yǎng)狀況，并給予飲食指導(dǎo)；做好醫(yī)護(hù)人員、物品使用及手術(shù)注意事項(xiàng)等相關(guān)介紹；指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，緩解患者焦慮心情。

（2）術(shù)中：讓患者處于最舒適的體位，充分暴露手術(shù)視野，進(jìn)行規(guī)范消毒，麻醉師要密切關(guān)注病人的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的異常表現(xiàn)，并做出合理的處理，確?；颊甙踩?。

（3）術(shù)后：檢測(cè)生命體征，密切觀察病情變化，做好呼吸道、引流管及胃腸減壓護(hù)理，胃腸功能恢復(fù)后指導(dǎo)患者合理進(jìn)食等。

2.觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，引入品管圈活動(dòng)進(jìn)行食管癌圍手術(shù)期的管理。具體步驟如下：

（1）成立品管圈活動(dòng)小組，又稱(chēng)組圈，圈員成員有護(hù)士長(zhǎng)1名和主管護(hù)師5名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)。將病房護(hù)士分為4組，病區(qū)分為4部分，每組管理一塊病區(qū)，且由主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)。另外一名主管護(hù)師負(fù)責(zé)手術(shù)室食管癌管理，并做好病房和手術(shù)室的溝通。具體工作流程由護(hù)士長(zhǎng)將工作任務(wù)分配給主管護(hù)師，每組的主管護(hù)師再將工作任務(wù)分配給小組成員，并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。小組成員發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題，并將問(wèn)題上報(bào)給主管護(hù)師，由主管護(hù)師進(jìn)行分析整理，并做好記錄，再向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)召集工作人員于醫(yī)院會(huì)議室開(kāi)會(huì)，每月一次，主要目的收集工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，探討解決問(wèn)題的方法，獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)良好的工作人員。

（2）制定合理計(jì)劃：活動(dòng)時(shí)間共1年，首先學(xué)習(xí)品管圈理論知識(shí)，共半個(gè)月，參考《中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)》[7]；之后針對(duì)本活動(dòng)的主題全面分析食管癌患者患者感染原因，并繪制魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1）。針對(duì)圖中的原因制定出針對(duì)性的解決方案。①針對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生，在醫(yī)務(wù)人員洗手區(qū)貼上六部洗手法圖解，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員洗手。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作流程[8]，每周由組圈成員隨機(jī)抽取5名醫(yī)護(hù)人員檢驗(yàn)洗手方式及無(wú)菌操作，對(duì)于不合格者予以扣除獎(jiǎng)金100元。規(guī)定每天最多3個(gè)人探訪，探訪時(shí)間為10:00-12:30。為患者及家屬提供護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)為每個(gè)病房提供熱水區(qū)及晾曬衣服區(qū)。病房電視每天09:00-10：00播放衛(wèi)生健康講座視頻。②針對(duì)院區(qū)環(huán)境，病房環(huán)境要每天開(kāi)窗保持室內(nèi)空氣流通，患者床單按時(shí)按需更換，每個(gè)病房放置免洗消毒液，標(biāo)記使用期限，并及時(shí)更換。醫(yī)護(hù)人員查房需佩戴口罩，限制每個(gè)病房查房人數(shù)不超過(guò)5個(gè)。術(shù)前30 min做好手術(shù)室的衛(wèi)生情況，使菌落數(shù)控制在≤200 CFU/m3。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免頻繁進(jìn)出手術(shù)間，同時(shí)控制參觀人數(shù)不超過(guò)3個(gè)，減少術(shù)中人員流動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③針對(duì)儀器設(shè)備，對(duì)于一次性物品要標(biāo)記好使用有效期，對(duì)于過(guò)期產(chǎn)品及時(shí)作廢。對(duì)于無(wú)菌包裹使用前需檢測(cè)使用期限，包裝有誤破損及潮濕，不滿足要求應(yīng)再次滅菌處理。術(shù)中應(yīng)將及時(shí)清除器械表明的血跡及殘留物等，規(guī)范消毒器械。

圖1 “感染率高”魚(yú)骨圖

四、觀察指標(biāo)

1.比較組圈人員無(wú)形結(jié)果

兩組各抽取30名醫(yī)護(hù)人員，采用 《品圈管理無(wú)形成果表》[9]評(píng)估每位成員對(duì)圈能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、責(zé)任感、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力及發(fā)覺(jué)問(wèn)題能力進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)得分1～10分。

2.比較兩組感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

參考《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[10]，制定出符合本次研究的評(píng)定項(xiàng)目表。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性（共18分）、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重性（共24分），主要內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、滅菌物品清洗質(zhì)量控制、滅菌效果監(jiān)測(cè)、消毒劑效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物處理及無(wú)菌操作規(guī)范性，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性得分標(biāo)準(zhǔn)：高3分、中2分、低1、無(wú)0分；風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：很高4分、高3分、中2分、低1、無(wú)0分，得分越高代表發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大及越嚴(yán)重。

3.比較兩組感染發(fā)生情況

觀察兩組患者感染發(fā)生情況。感染發(fā)生率=感染例數(shù)/總例數(shù)×100%，確診患者符合感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間對(duì)比采用t值檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組醫(yī)護(hù)人員無(wú)形成果比較

觀察組醫(yī)護(hù)人員無(wú)形成果各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

二、兩組感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

護(hù)理實(shí)施后，兩組感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性與嚴(yán)重性的評(píng)分均較實(shí)施前低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、兩組感染發(fā)情況比較

觀察組感染發(fā)生率為4.48%（3/67)，顯著低于對(duì)照組的15.38%（12/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.623，P=0.032）。

表1 兩組組圈人員無(wú)形成果比較 ，分）

表1 兩組組圈人員無(wú)形成果比較 ，分）

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表2 兩組感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 ，分）

表2 兩組感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 ，分）

注：*與治療前比較，P＜0.001；#與對(duì)照組比較，P＜0.001

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討 論

品管圈活動(dòng)是由日本石川馨博士構(gòu)建的一種新型管理方法，起初用于企業(yè)管理，主要目的是鼓勵(lì)全員自主參與，不斷維護(hù)和改善公司產(chǎn)品，增強(qiáng)品質(zhì)意識(shí)以及提高做事效率及質(zhì)量[12]。由于品管圈活動(dòng)管理的高效性使其應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，近年來(lái)品管圈用于醫(yī)療的研究也越來(lái)越多，并取得了較好的效果，如周小娟[13]將品管圈管理用于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理中，發(fā)現(xiàn)在品管圈活動(dòng)管理下，護(hù)理人員工作積極性、團(tuán)隊(duì)精神及責(zé)任心增強(qiáng)，規(guī)范了文件的書(shū)寫(xiě)，并為患者提供更好的服務(wù)。為了解品管圈活動(dòng)對(duì)食管癌術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，進(jìn)行了本次研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組醫(yī)護(hù)人員圈能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、責(zé)任感、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力及發(fā)覺(jué)問(wèn)題能力高于觀察組，并且觀察組病房風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及患者感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這主要是因?yàn)橛^察組引入品管圈模式，建立組圈小組，并將工作人員分組，劃分病區(qū)，讓每組負(fù)責(zé)一塊病區(qū)，這樣做可以將工作任務(wù)細(xì)化，有利于工作任務(wù)安排，同時(shí)也可促進(jìn)工作人員交流。此外，全員參與尋找工作中的問(wèn)題，利用魚(yú)骨圖繪制感染率高的原因，更加直觀的了解現(xiàn)狀，采取各個(gè)擊破及正針對(duì)性方案更有利于問(wèn)題的解決，從而降低病區(qū)及手術(shù)室的感染風(fēng)險(xiǎn)及感染率。何雪芬[14]的研究中發(fā)現(xiàn)通過(guò)品管圈活動(dòng)，醫(yī)院感染管理制度得到完善，醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)增強(qiáng)，操作程序更為規(guī)范，使新生兒感染率從8.00%降到2%。馬靈亞等[15]研究人員將品管圈活動(dòng)用于精神病患者的護(hù)理中，同樣也發(fā)現(xiàn)精神患者的醫(yī)院感染率由10.71%降至3.45%，減少了胃腸道、皮膚及泌尿道感染事件的發(fā)生，與本次研究結(jié)果相符。這也進(jìn)一步說(shuō)明品管圈活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可提升護(hù)理人員工作能力、創(chuàng)新力及合作能力，并且可減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)從而降低食管癌術(shù)后感染率，值得在臨床管理中推廣使用。

[1]毛景濤.常規(guī)手術(shù)與全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(5):505-506.

[2]王麗君,顧連兵,蔣大明,等.食管癌患者術(shù)后肺部感染圍手術(shù)期的影響因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(19):1310-1313.

[3]劉潤(rùn)娥,左慧肖.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染護(hù)理中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(7):1296-1297.

[4]梁銘會(huì),劉庭芳,董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(2):37-39.

[5]王國(guó)清.食管癌診斷治療的歷程和展望[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(4):197-197.

[6]王文憑,陳龍奇.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18(1):58-65.

[7]劉庭芳,劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].人民衛(wèi)生出版社,2012.

[8]崔菊霞.無(wú)菌操作技術(shù)在無(wú)菌制劑生產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥事,2013,27(2):158-159.

[9]項(xiàng)盈,蔣黎敏,傅啟華.運(yùn)用品管圈方法開(kāi)展檢驗(yàn)報(bào)告雙審核質(zhì)量控制的價(jià)值[J].中華臨床實(shí)驗(yàn)室管理電子雜志,2015,3(1):28-33.

[10]董衛(wèi)國(guó),陳靜,史登平.建立醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制預(yù)防控制醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(12):2865-2867.

[11]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,81(7):460-465.

[12]陳耀茂.談日本品管圈活動(dòng)的重建[J].品質(zhì)月刊,2001,37(2):79-87.

[13]周曉娟,陳霞,方儲(chǔ)馨,等.品管圈活動(dòng)在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中的實(shí)踐[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(4):59-62.

[14]何雪芬,楊松萍,俞秀.品管圈在降低新生兒醫(yī)院感染率中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(21):4852-4852.

[15]馬靈亞,朱亞珍.品管圈活動(dòng)對(duì)住院精神患者降低醫(yī)院感染的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(22):5087-5088.