侯君懿 陳 香

原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性膽汁淤積性疾病，本病由自身免疫介導(dǎo)，肝內(nèi)膽小管化膿性炎癥及血清高滴度抗線粒體抗體是本病主要臨床特征，臨床中患者表現(xiàn)復(fù)雜，至今尚未統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，本病臨床合并癥也較多，如干燥綜合征（SS），SS的發(fā)生主要侵及外分泌腺，口干、眼干是本病的主要癥狀，同時還可伴有其他分泌腺受損癥狀。SS有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性SS是一種全身性疾病，所以，當(dāng)合并本病時，患者可出現(xiàn)全身癥狀，臨床治療固然重要，但通過對患者的口干、眼干及皮疹、黃疸等主要癥狀實施針對性護(hù)理，對于疾病的改善也至關(guān)重要[2]。本文探討了原發(fā)性干燥綜合征伴原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床護(hù)理及效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院就診的47例原發(fā)性干燥綜合征伴原發(fā)性膽汁性肝硬化患者病例資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：病因不明的ALP和（或）GGT升高；符合以下重任意兩條即可確診：ALP升高；AMA或AMA-M2陽性；血清AMA/AMA-M2陰性，但肝穿刺病理診斷符合原發(fā)性膽汁性肝硬化。干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)口干、眼干癥狀，結(jié)合淚腺、唾液腺分泌檢查、腮腺造影檢查及組織學(xué)檢查確診[3]?？诟桑撼霈F(xiàn)口腔干燥癥狀，或出現(xiàn)以下試驗任何一項，①唾液流率＞0.6 mL/min；②腮腺病變時導(dǎo)管遭破壞；③唇腺體組織中可見淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，浸潤病灶至少1個；④核素造影，攝取量和排泄量均降低。眼干燥：濾紙試驗濾紙濕潤長度在10 mm及以下；淚膜破裂試驗在10 s以下；角膜染色點至少10個；結(jié)膜活檢可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤。其中予以常規(guī)護(hù)理的23例作為對照組，其余24例結(jié)合患者的癥狀實施針對性護(hù)理，作為研究組。對照組男 9例，女 15例，年齡 35～74歲，平均（52.02±12.99）歲；病程8個月至7年，平均在（3.45±0.65）年；主要臨床表現(xiàn)：口干、眼干21例，皮膚瘙癢17例，低熱、乏力10例，皮疹14例，腹部疼痛7例，黃疸、腹水12例，其他癥狀3例。觀察組男 8例，女 16例，年齡 32～76歲，平均在（53.74±11.48）歲；病程10個月至6年，平均在（3.12±1.01）年；主要臨床表現(xiàn)：口干、眼干22例，皮膚瘙癢17例，低熱、乏力11例，皮疹15例，腹部疼痛8例，黃疸、腹水14例，其他癥狀2例。兩組性別、年齡和臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

二、方法

1.對照組

對照組患者實施常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測患者各項生命體征，定時監(jiān)測體溫，觀察心電圖情況，針對出現(xiàn)異常情況的患者，及時告知醫(yī)生，積極采取處理對策；指導(dǎo)患者遵照醫(yī)囑用藥，并將給藥方式、藥物劑量以及服藥的時間和用藥后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況詳細(xì)告知患者；加強對患者的運動指導(dǎo)，針對長時間臥床的患者，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常協(xié)助患者翻身，變換體位，避免深靜脈血栓形成。

2.觀察組

觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的癥狀實施針對性護(hù)理：

（1）眼睛護(hù)理：針對眼睛干澀的患者，可采用0.1%右旋糖酐人造淚液滴眼，緩解癥狀，避免角膜、結(jié)膜受損；囑咐患者外出時佩戴墨鏡，并在晚上睡覺之前采用潤滑藥膏涂抹眼角。

（2）口干護(hù)理；針對口干的患者，囑咐患者多飲水，盡可能保證一天的飲水量在2 000～2 400 mL；對于口干癥狀嚴(yán)重者，可予以人工唾液，同時告知患者戒煙、戒酒，避免使用抗膽堿能藥物，其具有抑制唾液分泌的作用。同時注重口腔清潔，平時勤漱口，定期更換牙刷，切忌多人共用一把牙刷，避免繼發(fā)口腔感染；當(dāng)出現(xiàn)口腔破潰時，應(yīng)先后采用生理鹽水棉球和5%滅滴靈擦拭，不要用龍膽紫，其可加重口干癥狀；針對口腔繼發(fā)感染的患者，可予以制霉菌素；針對唾液引流不暢者，早期予以抗生素治療，以免造成膿腫形成。

（3）皮膚護(hù)理：對于皮膚干燥，瘙癢癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)定期修剪指甲，避免瘙癢時抓傷皮膚；由于汗腺受累導(dǎo)致的皮膚干燥癥狀，選用中性肥皂；患者洗完澡后不要完全擦干，采用吸的方式，并確保皮膚有一定的濕度，并涂抹保濕霜；囑咐患者勤換洗內(nèi)衣、內(nèi)褲、床褥，確保皮膚清潔；針對皮膚受損者盡快清創(chuàng)，及時換藥，對于已經(jīng)出現(xiàn)感染的患者適當(dāng)予以抗生素治療。

（4）疼痛護(hù)理：注意保暖，避免吹冷風(fēng)。對于疼痛癥狀比較輕的患者，可通過讓患者聽音樂、和患者聊天等分散注意力的方式緩解疼痛，還可采用熱水浸泡疼痛關(guān)節(jié)，改善血液循環(huán)，改善疼痛癥狀；對于疼痛癥狀嚴(yán)重的患者可遵循醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛藥物。

（5）腹水護(hù)理：加強患者飲食管理，將患者每天攝入鹽的量維持在2 g以內(nèi)，禁止食用辛辣刺激及腌制的食物，多食果蔬，飲食結(jié)構(gòu)以高蛋白、高熱量、高維生素為主。

（6）出血：護(hù)士應(yīng)觀察患者是否有消化道出血史，加強引流管護(hù)理，詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)及引流液速度，針對引流液異常者應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者疾病活動度評分ESSDAI、患者主觀評分ESSPRI、唾液腺刺激流率及濾紙試驗，并比較癥狀改善情況和自身血清抗體指標(biāo)結(jié)果。ESSDAI；根據(jù)觀察患者的癥狀，從不活動→中度活動，分別計0→2分，某些癥狀出現(xiàn)高活動計3分，得分越高表示病情越嚴(yán)重。ESSPRI標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者干眼癥癥狀、疼痛、乏力、精神等方面評估，每一項得分在0～10分，分值越高表示病情越嚴(yán)重[4]。

四、統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以%描述，組間比較采用χ2檢驗，治療前后比較采用McNemar配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液流率及濾紙試驗結(jié)果比較

護(hù)理前，兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液流率及濾紙試驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，觀察組ESSDAI評分、ESSPRI評分均低于對照組，唾液流率和濾紙試驗優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

二、兩組自身血清抗體指標(biāo)陽性檢出率比較

護(hù)理前，兩組血清抗體指標(biāo)陽性檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，上述指標(biāo)陽性檢出率顯著下降，且護(hù)理后觀察組ANA陽性檢出率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

三、組間癥狀改善結(jié)果比較

護(hù)理前，組間各癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，觀察組口干/咽干、皮膚瘙癢、腹部疼痛、黃疸/腹水、低熱/乏力發(fā)生率均顯著較護(hù)理前下降（P＜0.05），而對照組口干/咽干、皮膚瘙癢發(fā)生率較護(hù)理前顯著下降（P＜0.05）；護(hù)理后觀察組皮膚瘙癢、黃疸/腹水癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液腺刺激流率及濾紙試驗結(jié)果比較

表1 兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液腺刺激流率及濾紙試驗結(jié)果比較

注：*與護(hù)理前比較，P＜0.05

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表2 兩組護(hù)理前后自身血清抗體指標(biāo)陽性檢出率比較 [n（%）]

討 論

原發(fā)性膽汁性肝硬化為臨床常見疾病，主要是膽管發(fā)生炎癥，繼而導(dǎo)致的慢性、炎癥性疾病，腹水、腹痛及黃疸和瘙癢等是本病的主要癥狀和體征[6]。干燥綜合征是一種侵及機體分泌腺的全身免疫性疾病，常合并其他風(fēng)濕性疾病，常見如SLE[7]。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者SS發(fā)生率在1%～9%，兩種疾病共同存在時，患者的肝損傷病理表現(xiàn)、生化指標(biāo)及臨床特征均比單純的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者隱匿[8-9]。目前，臨床主要采取手術(shù)治療，但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，繼而影響療效[10]。而原發(fā)性膽汁性肝硬化合并SS患者臨床特征更加復(fù)雜，所以，如何在臨床治療的同時加強護(hù)理，繼而提高療效，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點[11]。研究表明，絕大多數(shù)原發(fā)性膽汁性肝硬化患者均存在皮膚瘙癢、腹水、黃疸及腹痛等癥狀，當(dāng)患皮膚瘙癢時，可能用手抓撓，為避免損傷皮膚，應(yīng)讓患者勤剪指甲，并保持皮膚清潔，定期采用柔軟的毛巾擦拭[12-13]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約70%的原發(fā)性膽汁性肝硬化合并SS患者均會出現(xiàn)眼干癥狀，所以應(yīng)注意保持眼睛的濕潤，避免角膜損傷；口干是干燥綜合征患者首要癥狀[14]。吳燕[15]表示對口干癥狀較輕的干燥綜合征患者最好是補充足夠的水分，而對于癥狀嚴(yán)重的患者則可予以人工唾液，緩解癥狀。皮膚干燥也是SS的主要癥狀，加之原發(fā)性膽汁性肝硬化患者伴有皮膚瘙癢癥狀，所以當(dāng)瘙癢癥狀嚴(yán)重時，極易出現(xiàn)皮膚破損。造成皮膚干燥的原因有很多，若是汗腺受損導(dǎo)致的，則應(yīng)避免使用堿性肥皂清洗。楊揚等[16]人表示，通過對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者實施循證護(hù)理，結(jié)合患者病情，可有效緩解患者瘙癢癥狀，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

本結(jié)果顯示，結(jié)合患者癥狀及病情實施針對性護(hù)理的患者，ESSDAI評分、ESSPRI評分降低，而唾液流率和濾紙試驗顯著提高。由此可見，針對干燥綜合征患者的癥狀進(jìn)行護(hù)理，能夠有效改善患者口干、眼干癥狀，促進(jìn)外分泌腺分泌功能的恢復(fù)。AMA、ANA、SSA及SSB作為原發(fā)性膽汁性肝硬化患者常用觀察指標(biāo)，其主要反映患者病情的嚴(yán)重程度，其中AMA是最具特異性的血清自身抗體指標(biāo)，某研究顯示，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者AMA陽性檢出率高達(dá)70%～90%，而合并SS患者的ANA、SSA及SSB陽性表達(dá)率顯著高于單純原發(fā)性膽汁性肝硬化[9]。也有研究者發(fā)現(xiàn)SS患者血清自身抗體陽性率更高[12]。由此可見，通過降低患者血清自身抗體陽性率可有效改善患者病情。本次結(jié)果中，通過針對性護(hù)理后的患者，ANA陽性檢出率均低于常規(guī)護(hù)理組。

綜上所述，原發(fā)性膽汁性肝硬化并SS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大多出現(xiàn)全身性癥狀，所以在實施臨床治療時，應(yīng)對特定的癥狀實施針對性護(hù)理，繼而改善癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。

表3 組間癥狀改善結(jié)果比較 [n（%）]

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