王麗麗 姜桂春 李 輝 李曉光

腸造口是指由于治療需要從腹腔拉出一段腸管，且在腸壁切口處進(jìn)行開(kāi)口縫合以便患者排泄糞便的方式[1]，加上因患者腸道分泌排泄物不受控制，因此需通過(guò)造口袋收集排泄物[2]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于多種因素引起造口高度、位置及周圍皮膚不理想，極易導(dǎo)致造口袋底盤滲漏，因腸造口排泄物為堿性液體，腐蝕性強(qiáng)，滲漏持續(xù)1 h以上易造成局部皮膚被腸液侵蝕，出現(xiàn)紅腫、疼痛及糜爛，從而引發(fā)腹部感染及皮膚并發(fā)癥等，給患者帶來(lái)極大的痛苦[3]。此外，造口袋出現(xiàn)底盤滲漏，不僅增加護(hù)理工作量，還嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[4]。因此，如何防止造口底盤滲漏，盡可能有效降低因滲漏所致的皮膚損傷、感染，已成為目前造口護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)2013年12月至2015年12月在我院行腸造口術(shù)治療的150例患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同護(hù)理方案的效果，為進(jìn)一步研究腸造口相關(guān)問(wèn)題的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。

材料與方法

一、一般資料

選取2013年12月至2015年12月在我院行腸造口術(shù)治療的150例患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。將所有患者按護(hù)理方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各75例。其中，觀察組男 43例，女 32例；年齡 25～79歲，平均（41.4±7.6）歲；高中及以上23例，高中以下52例；回腸造口25例，其中回腸單腔造口7例，回腸雙腔造口18例，結(jié)腸造口50例，其中橫結(jié)腸單腔造口11例，乙狀結(jié)腸單腔造口25例，結(jié)腸雙腔造口14例。對(duì)照組男41例，女34例；年齡23～80歲，平均（40.9±8.3）歲；高中及以上20例，高中以下55例；回腸造口27例，其中回腸單腔造口6例，回腸雙腔造口21例，結(jié)腸造口48例，其中橫結(jié)腸單腔造口10例，乙狀結(jié)腸單腔造口23例，結(jié)腸雙腔造口15例。比較兩組性別、年齡、文化程度及腸造口術(shù)類型等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、護(hù)理方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，由專職護(hù)理人員根據(jù)患者腸造口類型及其周圍皮膚情況，對(duì)造口袋進(jìn)行正確裁剪，以保證造口底盤緊貼造口周圍，并進(jìn)行更換每3 d/次。袋內(nèi)容物占造口袋30%～50%時(shí)及時(shí)排放。若發(fā)現(xiàn)造口袋底盤滲漏，使用清水對(duì)造口及周圍皮膚進(jìn)行清洗，保持其清潔干燥，且對(duì)造口周圍皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估。

2.觀察組

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，具體措施如下：

（1）規(guī)范護(hù)理流程 ①規(guī)范意識(shí)：針對(duì)造口袋底盤滲漏引發(fā)的問(wèn)題，如腹部感染、皮膚損傷及皮膚并發(fā)癥等，分階段召開(kāi)護(hù)理疑難病歷討論，及時(shí)改正和完善護(hù)理空缺。②團(tuán)隊(duì)合作：根據(jù)患者的造口類型和周圍皮膚情況，討論設(shè)定各種造口護(hù)理工作流程。③流程明確：遵循標(biāo)準(zhǔn)造口用品更換流程即佩戴-揭除-檢查.佩戴時(shí)，清洗并擦干造口及周圍皮膚，保持其潔凈干燥，測(cè)量造口大小，裁剪造口袋，保證與造口形狀匹配，且比造口大1～2 mm，使用適宜的造口附件產(chǎn)品，在擦干造口周圍皮膚后均勻噴灑造口護(hù)膚粉，涂抹皮膚保護(hù)膜，在造口根部覆蓋防漏膏或者防漏貼環(huán)；揭除時(shí)，為避免造口產(chǎn)品揭除時(shí)損傷皮膚，應(yīng)掌握正確的揭除技巧，做到一手輕壓皮膚，一手小心緩慢的自上而下輕柔揭除底盤，檢查造口周圍皮膚是否出現(xiàn)變紅、色素沉著或損傷等情況，黏膠腐蝕形狀是否與皮膚改變形狀相匹配，以確定造口袋底盤滲漏原因。若造口袋底盤黏膠腐蝕，造口周圍皮膚有浸漬或排泄物，則提示應(yīng)掌握正確更換流程，并更改更換頻率。

（2）規(guī)范護(hù)理內(nèi)容 ①規(guī)范造口護(hù)理技能：定期清洗更換造口袋，并檢查造口及周圍皮膚變化情況；了解患者心理需求，并進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)和護(hù)理指導(dǎo)，根據(jù)患者造口及周圍皮膚的具體情況，階段性開(kāi)展造口每周講座。②造口位置不當(dāng)或造口周圍皮膚不平的護(hù)理規(guī)范：患者造口周圍皮膚不平整時(shí)，應(yīng)在粘貼底盤時(shí)，患者取平臥位，且在寒冷天氣對(duì)底盤加溫，指導(dǎo)患者鼓起肚子，使其腹部褶皺平整；與手術(shù)醫(yī)生溝通做到術(shù)前正確定位，盡量不選擇皮膚褶皺疤痕處，若造口靠近骨突起處，選用底盤薄軟的一件式造口袋，放射狀裁剪底盤四周，以加強(qiáng)造口袋底盤皮膚順應(yīng)性。③造口乳頭凹陷或平坦的護(hù)理規(guī)范：叮囑患者借用造口護(hù)膚粉、防漏膏、防漏貼環(huán)及皮膚保護(hù)膜、水膠體敷料等護(hù)理用品，指導(dǎo)患者使用腰帶和微凸或者可塑凸面底盤，借助腰帶拉力，加壓底盤，使底盤下壓至周圍皮膚水平0.5cm左右，以消除黏膜與皮膚間隙，利于排泄物的排出和收集，減少造口袋底盤滲漏。④排泄物稀便護(hù)理：回腸造口患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食吸水性強(qiáng)的粗纖維或可溶性纖維固體食物后，排泄物濃稠或者遵醫(yī)囑使用蒙脫石散可使糞便成形，易于收集而不易滲漏[5]。此外，叮囑患者禁食菠菜、咖喱、酒類、卷心菜及刺激性食物，以避免腹瀉而引起滲漏。⑤皮膚黏膜分離護(hù)理：對(duì)皮膚與黏膜的深淺狀況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)分離較表淺患者，使用無(wú)菌生理鹽水對(duì)黏膜縫合分離處進(jìn)行沖洗，并使用紗布擦干，在填塞藻酸鹽敷料并覆蓋防漏膏后，粘貼一件式造口袋，定期更換造口袋，每3 d/次至縫合分離處愈合；針對(duì)分離較深患者，使用無(wú)菌生理鹽水沖洗，紗布擦干后，填塞清水纖維銀敷料并粘貼無(wú)菌引流袋，1次/d，直至縫合分離處愈合。 ⑥支撐袢拔除護(hù)理：雙腔造口患者術(shù)后留置支撐袢患者則建議使用一件式造口袋。更換造口袋時(shí)，應(yīng)剪開(kāi)背部膠帶，在造口底盤內(nèi)套入支撐袢，調(diào)整位置后，撕除膠紙并粘貼底盤，貼好后，手掌在造口袋上放置2～3 min，利用手掌的溫度輕微加熱以促使皮膚與底盤貼合緊密；3～7 d取出支撐袢以免發(fā)生造口周圍壓力性損傷。

（3）加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn) 由護(hù)士長(zhǎng)組建科內(nèi)造口治療師和傷口造口?？谱o(hù)士組成的專職護(hù)理小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握專業(yè)的造口護(hù)理技術(shù)，并分析護(hù)理流程，歸納總結(jié)不足與亮點(diǎn)，為造口袋底盤滲漏護(hù)理提供指導(dǎo)。此外，將造口袋底盤滲漏標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案制作成手冊(cè)、書籍或視頻等資料，從而使醫(yī)護(hù)理人員熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理知識(shí)，樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)的工作理念。

三、觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組患者造口袋底盤滲漏情況；②觀察比較造口袋滲漏引起的造口周圍皮膚損傷，出現(xiàn)發(fā)癢、發(fā)紅、破爛等情況；③觀察比較造口底盤滲漏引起的造口及其周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組造口袋底盤滲漏情況比較

觀察組造口袋底盤滲漏5例（結(jié)腸2例、回腸3例），對(duì)照組造口袋底盤滲漏17例（結(jié)腸7例、回腸10例）。觀察組造口袋底盤滲漏發(fā)生率為6.67%（5/75），明顯少于對(duì)照組的22.67%（17/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.227，P=0.000）。

二、兩組造口周圍皮膚損傷情況比較

觀察組造口周圍皮膚損傷7例（結(jié)腸3例、回腸4例），對(duì)照組造口周圍皮膚損傷20例（結(jié)腸9例、回腸11例）。觀察組造口周圍皮膚損傷發(fā)生率為9.33%（7/75），明顯少于對(duì)照組的26.67%（20/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.633，P＝0.006）。

三、兩組造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組造口周圍皮膚并發(fā)癥6例，占8.00%；對(duì)照組造口周圍皮膚并發(fā)癥16例，占21.33%。觀察組造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

腸造口是消化外科延續(xù)患者生命、提高患者生活質(zhì)量的重要手段之一，多用于腸梗阻、腸癌晚期手術(shù)患者的臨床治療中，雖腸造口能幫助患者渡過(guò)難關(guān)，但因多種原因易導(dǎo)致造口袋底盤滲漏，具體原因體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①由于疾病限制或出現(xiàn)急腹癥等引起造口位置不當(dāng)，或患者自身皮膚松弛或皮膚順應(yīng)性差引起造口周圍皮膚不平，導(dǎo)致底盤粘貼時(shí)存在縫隙，排泄物滲漏進(jìn)底盤從而影響底盤的牢固性；②一般情況下，回腸造口乳頭與皮膚相比會(huì)高出2～3 cm，結(jié)腸造口乳頭與皮膚相比會(huì)高出1.5～2 cm，而有時(shí)會(huì)出現(xiàn)造口乳頭與皮膚平齊或低于皮膚[6]；③術(shù)中患者直腸被切除后，術(shù)后早期因不能被直腸吸收，大便多不成形呈水樣，且造口無(wú)控制能力，極易導(dǎo)致更換底盤時(shí)因浸濕而滲漏；④因患者皮膚黏膜分離表淺時(shí)滲液少，而分離深則滲液多，易導(dǎo)致滲液沿造口袋底盤邊緣滲至中央，從而使底盤粘性降低；⑤正常情況下，雙腔造口患者術(shù)后會(huì)持續(xù)7 d留置支撐袢，但若拔除支撐袢不及時(shí)，極易引起底盤粘貼時(shí)與皮膚貼合不充分，從而引發(fā)滲漏。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前我國(guó)造口袋底盤滲漏發(fā)生率仍然偏高，約達(dá)36%[7]。因此，造口袋底盤滲漏問(wèn)題已經(jīng)引起重點(diǎn)關(guān)注。部分研究表示，由于當(dāng)造口袋底盤出現(xiàn)不可見(jiàn)滲漏時(shí)，更換造口袋的常規(guī)護(hù)理方式，極易忽視造口袋底盤排泄物在內(nèi)圈黏膠溶解后對(duì)造口周圍皮膚的浸漬引起的皮膚損傷[8]。因此必須進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理方式，實(shí)現(xiàn)護(hù)理模式的標(biāo)準(zhǔn)化。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理是一種系統(tǒng)、科學(xué)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式，要求護(hù)理流程、技術(shù)、內(nèi)容一致性，具有避免因護(hù)理多樣性而引發(fā)混亂的優(yōu)點(diǎn)。在腸造口術(shù)后護(hù)理中針對(duì)容易導(dǎo)致出現(xiàn)造口袋底盤滲漏的多種情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，如盡量平整患者皮膚或正確定位造口位置，借助微突底盤或腰帶加壓，使患者造口乳頭不會(huì)與皮膚平齊或凹陷以加強(qiáng)底盤與皮膚的貼合[8]；飲食上多食用可溶性纖維或吸水性強(qiáng)的粗纖維固體食物，使大便成形而不易滲漏；準(zhǔn)確評(píng)估皮膚與黏膜的深淺狀況，定期更換造口袋并檢查，及時(shí)拔除支撐袢等[9]。

本研究為進(jìn)一步提高造口?？谱o(hù)理質(zhì)量，減少因造口底盤滲漏而引起的造口周圍皮膚感染，制定相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)2013年12月至2015年12月我院行腸造口術(shù)治療的150例患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示觀察組造口袋底盤滲漏發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組造口周圍皮膚損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；且觀察組造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，造口底盤滲漏發(fā)生率與造口周圍皮膚損傷及造口周圍皮膚并發(fā)癥有密切關(guān)系。改進(jìn)常規(guī)護(hù)理模式，將護(hù)理流程和護(hù)理內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，可以有效減少造口袋底盤滲漏情況的發(fā)生，從而降低造口周圍皮膚損傷和造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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