雷伶俐 李土杏 曾健瀅 韋昌群 李 澤 季 慧 劉國(guó)玲 黃婉云 漆娟娟

胰腺癌是臨床常見(jiàn)的消化系惡性腫瘤，約占消化系惡性腫瘤的8%～10%，全身惡性腫瘤1%～4%[1]。其具有起病隱匿、進(jìn)展快、惡性程度高、易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。大多數(shù)胰腺癌患者在確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率較低。隨著冷凍設(shè)備的更新及冷凍技術(shù)的逐漸成熟，冷凍術(shù)對(duì)治療不可切除性胰腺癌已展現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，在胰腺腫瘤經(jīng)皮冷凍術(shù)中，高壓氬氣從探針尖端瞬間釋放形成的低溫冰球可能粘連腸道組織，使其凍傷乃至壞死，從而引起腸瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在胰腺癌冷凍手術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備以降低風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較口服復(fù)方聚乙二醇及磷酸鈉鹽對(duì)患者腸道的清潔效果和耐受性差異，以求獲得更適合胰腺癌冷凍治療術(shù)前準(zhǔn)備的腸道清潔方法。

資料與方法

一、臨床資料

研究對(duì)象為2015年7月至2017年6月于廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院接受原位腫瘤冷凍術(shù)的胰腺癌90例，隨機(jī)分為兩組，每組45人。A組男24例，女21例，年齡29～70歲，平均（53.7 ± 8.1）歲；B 組男 25例，女 20例，年齡 31～87歲，平均（51.4±11.1）歲。兩組性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為胰腺癌[2]。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲；②擬行胰腺癌冷凍治療；③術(shù)前需口服瀉藥清潔胃腸道；④病歷資料完整；⑤入組患者均簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①確診或疑似心臟功能不全、肝腎功能不全，腹水；②確診或疑似電解質(zhì)異常、胃腸道梗阻、胃潴留、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸或腸梗阻；③具有其他冷凍治療前腸道準(zhǔn)備治療禁忌癥。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)表決通過(guò)并設(shè)定終止研究標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏和/或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命者；②要求退出本臨床研究者。

三、給藥方法

冷凍術(shù)治療前3 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食8～12 h，禁飲6 h。A組：術(shù)前1 d下午15:00-15:30，將一瓶磷酸鈉鹽（輝靈，C.B.FLEET 公司，45 mL）加入750 mL溫開(kāi)水中配制成口服液，指導(dǎo)病人在1 h內(nèi)喝完，然后再口服500 mL溫開(kāi)水。B組：術(shù)前1 d下午15:00-15:30，將一袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 （和爽，深圳萬(wàn)和制藥公司，68.56 g，）加入1 000 mL溫開(kāi)水溶解后配成口服液，指導(dǎo)病人在1 h內(nèi)喝完，然后再口服1 000 mL溫開(kāi)水。

四、觀察指標(biāo)

1.排便情況

所有患者服藥后填寫排便情況問(wèn)卷調(diào)查，記錄包括排便次數(shù)、首次排便間隔時(shí)間、末次排便間隔時(shí)間。

2.腸道清潔度

由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)清潔度進(jìn)行單盲法測(cè)評(píng)。清潔度分3級(jí)，包括：Ⅰ級(jí)（清潔），腸液清亮，幾乎無(wú)糞便殘?jiān)凹S水殘留，95%以上腸黏膜清晰可見(jiàn)；Ⅱ級(jí)（欠清潔），有少量糞便殘?jiān)蛭蹪峒S水，經(jīng)吸引后75%～95%腸黏膜可見(jiàn)，基本不影響觀察；Ⅲ級(jí)（清潔不良），有較多糞渣和糞塊，經(jīng)吸引后不足75%腸黏膜可見(jiàn)，影響觀察。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為腸道準(zhǔn)備有效，Ⅲ級(jí)視為腸道準(zhǔn)備無(wú)效，不能滿足胰腺癌冷凍術(shù)前腸道清潔的基本要求。有效率＝（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)）/n×100%。

3.耐受性

耐受性的評(píng)價(jià)參照Di Palma等[3]對(duì)于患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受性評(píng)價(jià)方法，對(duì)所有腸道準(zhǔn)備的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，記錄其對(duì)于其所應(yīng)用的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分包括患者對(duì)藥物的口感及其他不適感的綜合評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分，無(wú)不適；2分，輕微不適；3分，中度不適；4分，較重不適；5分，嚴(yán)重不適。

4.不良反應(yīng)

記錄腸道清潔準(zhǔn)備后24 h內(nèi)出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等不良反應(yīng)。

五、統(tǒng)計(jì)處理

運(yùn)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)分類資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以x±s表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、兩組服藥后的排便情況比較

用藥后，兩組排便次數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組首、末次排便時(shí)間分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。A組從服藥到首次排便的間隔時(shí)間較短，B組從服藥到末次排便的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)表1。

表1 兩組排便情況比較

表1 兩組排便情況比較

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二、兩組清腸效果比較

A組清腸效果顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），見(jiàn)表 2。

表2 兩組服藥后腸道清潔度比較 [n（%）]

三、兩組耐受性比較

兩組腸道準(zhǔn)備方法的患者耐受性評(píng)分B＞A，即A組耐受性較好（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

四、不良反應(yīng)發(fā)生率

A、B組患者在服藥后多見(jiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，分別占各組比例（11.1%和28.9%），總不良反應(yīng)發(fā)生率A組顯著低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表4。在本次臨床研究中，冷凍術(shù)后未見(jiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 兩組服藥后耐受性的比較 （n）

表4 兩組服藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

在外科手術(shù)前充分腸道清潔可以預(yù)防腸穿孔。如排除積氣及積便，減輕腸道水腫，徹底清除腸腔的糞水、糞渣，為手術(shù)治療提供最佳的前提條件?，F(xiàn)時(shí)，臨床常用的兩種口服性腸道清潔藥物分別為磷酸鈉鹽和復(fù)方聚乙二醇。兩者藥理機(jī)制及優(yōu)點(diǎn)均有不同。磷酸鈉鹽口服液是一種低容量的高滲溶液，利用磷酸鹽和患者服用的水分共同對(duì)腸壁產(chǎn)生一種機(jī)械性刺激，提高腸道動(dòng)力從而促進(jìn)腸道內(nèi)容物排出[4]，達(dá)到清潔腸道目的。具有服用簡(jiǎn)便、口感舒適、飲水量小、清潔效果好的優(yōu)點(diǎn)[5]。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種非滲透性、非吸收性全腸道灌洗液，通過(guò)增加糞便含水量迅速增加糞便體積，刺激腸壁、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，達(dá)到加速排便和清潔腸道的作用。

對(duì)接受冷凍術(shù)的胰腺癌患者而言，由于胰腺癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)主要為腹痛，黃疸，體重減輕及消化道反應(yīng)（食欲不振，消化不良，常伴有惡心嘔吐及腹脹等不適），且大多數(shù)是中晚期的中老年患者，基礎(chǔ)體質(zhì)較差，因此，在獲得理想的腸道清潔度的前提下，提高患者的耐受性或降低不良反應(yīng)，選擇合適的腸道清潔藥物具有重要意義。

在本次研究結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)：磷酸鈉鹽組的胰腺癌患者服藥時(shí)的耐受性大于聚乙二醇組（P＜0.05），與Rex等的報(bào)道結(jié)果一致[6-8]，可能與聚乙二醇口服液用量較大、磷酸鈉鹽的適口性較好有關(guān)[9-10]。

其次，磷酸鈉鹽首次和末次排便時(shí)間均比聚乙二醇短（P＜0.05），清潔度有效率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于聚乙二醇（P＜0.01）。這就是說(shuō)，與聚乙二醇相比，磷酸鈉鹽獲得的腸道清潔度更好，起效更快，又能縮短患者的排便時(shí)間，同時(shí)，磷酸鈉鹽組的不良反應(yīng)率低于復(fù)方聚乙二醇組（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為磷酸鈉鹽口服液是胰腺癌冷凍前腸道準(zhǔn)備較理想的清腸劑。

另外，根據(jù)我們的臨床觀察，大多數(shù)胰腺癌患者由于長(zhǎng)期服用止痛藥的關(guān)系，常伴習(xí)慣性便秘，單靠治療前的清腸，不一定能達(dá)到預(yù)期的效果。口服藥物清腸效果不佳的患者，考慮給予緩瀉劑如乳果糖溶液或番瀉葉導(dǎo)瀉、術(shù)前三天指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食和術(shù)前一天流質(zhì)飲食，有利于緩解便秘，同時(shí)在服藥時(shí)，告知患者在服藥期間觀察排便時(shí)間及次數(shù)，并適當(dāng)增加飲水量及腹部順時(shí)針按摩或適當(dāng)運(yùn)動(dòng)[11]，有利于提高清腸效果。

綜上所述，口服磷酸鈉鹽的腸道清潔效果及耐受性優(yōu)于復(fù)方聚乙二醇，是更適宜用于胰腺癌冷凍術(shù)前腸道準(zhǔn)備的腸道清潔劑。

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