李愛琴 楊欣艷 康 倩 盛劍秋

食管黏膜下腫物（submucosal tumor,SMT）指起源于食管黏膜下層組織的腫瘤或其他炎性或解剖異常引起的腫塊樣病變，常見類型有平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）等。內(nèi)鏡結(jié)合電子超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）可判斷瘤體的回聲、起源、大小及形態(tài)，用于各種黏膜下腫物的鑒別診斷并選擇最佳治療方式。內(nèi)鏡黏膜下腫物治療術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成為醫(yī)患都青睞的治療方式，用于食管黏膜下腫物的主要術(shù)式有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）。本研究對(duì)我院消化內(nèi)鏡中心2015年12月到2016年6月發(fā)現(xiàn)的99例食管黏膜下腫物內(nèi)鏡下治療效果及安全性進(jìn)行分析，并總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

2015年12月至2016年6月我院消化內(nèi)鏡中心在胃腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物99例，進(jìn)一步行電子超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)瘤體大小、起源層次、邊界以及生長(zhǎng)方式等情況，明確內(nèi)鏡治療方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）69例，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）19例，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）11例。其中男58例，女41例；年齡24～77歲，平均年齡（52.0±8.1）歲；間質(zhì)瘤10例，平滑肌瘤82例，顆粒細(xì)胞瘤6例，淋巴管瘤1例。

二、器械

Olympus GIT-Q260J胃鏡，透明帽，ERBE ICC-200高頻電切裝置，HooK刀或TT刀，NM-4L-1黏膜下注射針，F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗，HX-610-90、HX-600-135止血夾；Boston ResolutionⅢ止血夾。

三、方法

采用電子胃鏡檢查確定SMT部位，使用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡（Olympus GF-UE260）或微型超聲探頭（Olympus EndoEcho EU-M2000）采用水囊法或脫氣水浸泡法檢查，探查病變的起源層次、回聲高低及均勻程度、大小、邊界、生長(zhǎng)方向、與周圍臟器的關(guān)系等。并制定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)。切除的病灶測(cè)量其長(zhǎng)徑和短徑，用5%福爾馬林固定后送病理檢查，并對(duì)組織來源難以確定的病變行免疫組化染色。

ESD手術(shù)步驟：于病灶周圍0.5 cm處做環(huán)形標(biāo)記。在病灶及其周圍黏膜上注射含美蘭的1:10萬腎上腺素生理鹽水。使病灶自動(dòng)抬起。待病灶抬起后沿標(biāo)記點(diǎn)切開。將病灶與其周圍黏膜進(jìn)行剝離處理。待剝離并切除完成后觀察是否存在創(chuàng)面出血現(xiàn)象，若有創(chuàng)面出血，則用熱活檢鉗或氬氣止血?jiǎng)?chuàng)面處理后緩慢退鏡[1]。

ESE手術(shù)步驟：標(biāo)記、注射、切開步驟同ESD，暴露瘤體后沿瘤體環(huán)形切開肌層直到腫瘤完全暴露，挖出瘤體，創(chuàng)面處理。

STER手術(shù)步驟：用注射針于距腫瘤口側(cè)5 cm黏膜下注射液注射；黏膜隆起后切開一縱性切口，暴露周圍黏膜和黏膜下層，于黏膜下層逐步分離出一隧道，分離至內(nèi)鏡下可視瘤體；沿腫瘤周邊分離瘤體與周邊組織，逐步完整剝離瘤體；應(yīng)用金屬夾或止血鈦夾由遠(yuǎn)至近完全封閉食管創(chuàng)面[2]。

四、并發(fā)癥的處理

1.出血

對(duì)于切開黏膜引起的出血，可以先用生理鹽水沖洗，找出出血點(diǎn)后若為小血管出血，可直接用Hook刀電凝止血，或用熱止血鉗對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)夾畢提起后電凝止血。在剝離過程中，見到較粗的血管，即使未出血，也應(yīng)電凝以防出血。

2.穿孔

本組99例患者術(shù)中穿孔2例，術(shù)中用鈦夾夾閉。術(shù)后予床頭抬高半臥位，胸腔閉式引流，觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量等；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化；禁食、水、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療[3]。術(shù)后第3天，復(fù)查X線胸腹平片“右肺復(fù)張90%，左肺少量氣胸”，給予拔除胸腔引流管。術(shù)后第6天，傷口愈合良好。

3.皮下氣腫

若發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹，觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音及踏雪感，表明有皮下氣腫，因?yàn)樾g(shù)中采用CO2氣泵并及時(shí)去除引起氣腫的原因，一般皮下氣腫往往可以在幾天之內(nèi)自行吸收。

結(jié) 果

一、腫物位置

食管99例黏膜下病變，其中平滑肌瘤82例，中間質(zhì)瘤10例，顆粒細(xì)胞瘤6例，淋巴管瘤1例，見表1。20例位于上段（17例平滑肌瘤，1例間質(zhì)瘤，1例顆粒細(xì)胞瘤，1例淋巴管瘤）；66例位于中段（57例平滑肌瘤，6例間質(zhì)瘤，3例顆粒細(xì)胞瘤）；13例位于下段 （8例平滑肌瘤，3例間質(zhì)瘤，2例顆粒細(xì)胞瘤），見表2。

表1 99例食管黏膜下腫物的一般情況

二、治療結(jié)果

病變完整切除率為98.99%，1例追加外科手術(shù)。切除的病變標(biāo)本直徑（1.2±0.7）cm（范圍 0.2～8.5 cm）。手術(shù)時(shí)間（35.3± 16.2）min（范圍 23～76 min）。

表2 黏膜下腫物的位置分布特點(diǎn)

三、并發(fā)癥

1.穿孔

2例出現(xiàn)穿孔（2.02%，均為起自固有肌層病變），在切除病變完畢后以鈦夾完全夾閉成功封閉穿孔。無術(shù)后遲發(fā)性出血及穿孔病例（0.00%）。術(shù)中無穿孔的患者均在術(shù)后第5天出院。

2.出血

17例術(shù)中有少量的出血（17.17%），內(nèi)鏡下成功止血，出血量均少于50 mL。無鏡下無法控制的大出血。

3.氣胸及皮下氣腫

2例穿孔患者發(fā)生氣胸及皮下氣腫，術(shù)中應(yīng)用CO2氣體的情況下縫合黏膜切口，所以均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1周正常出院。

四、隨訪

3個(gè)月后回院復(fù)查胃鏡；隨訪時(shí)間為3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。術(shù)后1年隨訪80例均無復(fù)發(fā)，19例失訪。

討 論

食管黏膜下腫物是食管常見病變，多數(shù)為良性病變，但少數(shù)間質(zhì)瘤也可表現(xiàn)出惡性特質(zhì)，因此提出其積極治療的必要性，過去一般采取開胸手術(shù)或腹腔鏡治療，存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。內(nèi)鏡治療技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及價(jià)格低廉的特點(diǎn)受到患者和醫(yī)生的青睞，是治療食管黏膜下病變的首選治療方法。本研究結(jié)果顯示，完善的術(shù)前準(zhǔn)備及技術(shù)熟練的操作，配合術(shù)后對(duì)癥處理，可提高完整切除率，有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間?？梢姡瑑?nèi)鏡治療食管黏膜下病變安全有效。

[1]姚慶禮.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2013.

[2]徐美東,陸巍,李全林,等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)在胃固有肌層腫瘤中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):671-674.

[3]劉海燕,王軍,孫文靜,等.金屬夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療25例胃底固有肌層腫瘤穿孔[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(29):3539-3541.