王 鋒 姚寶珍 徐 雙

腸道病毒（EV）是導(dǎo)致小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要原因之一，易引發(fā)患兒出現(xiàn)低熱、乏力、全身感染等多種不適癥狀，嚴(yán)重則損害患兒心、腦、肝、脊髓等重要器官，甚至危及患兒的生命[1]。目前，臨床診斷該病主要以患兒的臨床表現(xiàn)及腦積液檢查為主要依據(jù)。由于通過(guò)病毒分離技術(shù)檢測(cè)腦脊液或血液中的病毒具有一定的難度，因此臨床中常以檢查腦脊液中病毒核酸的聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行診斷[2]。為提高EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預(yù)防及治療效果，本院對(duì)2015年6月至2017年6月期間診斷為EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的78例患兒進(jìn)行了臨床研究，對(duì)所有患兒采用腦脊液標(biāo)本進(jìn)行病毒檢測(cè)，并探討分析了EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒的臨床特征，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治的105例無(wú)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒作為研究對(duì)象。所有患兒經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合無(wú)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)本次研究?jī)?nèi)容所有患兒家屬均知曉同意，并簽署知情同意書(shū)。排除因帶狀皰疹、流行性腮腺炎等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫缺陷的患兒。105例患兒中，男孩57例，女孩48例，年齡1個(gè)月至12 歲，平均（5.12±2.25）歲。

二、方法

1.標(biāo)本收集

取患兒腦脊液（CSF）10.0 mL，分裝后保存于-70℃的環(huán)境下，對(duì)患兒腦脊液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)EV71、COXB3及ECHO30三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病毒株進(jìn)行陽(yáng)性對(duì)照，另選取32例腦外科手術(shù)患兒的腦脊液進(jìn)行陰性對(duì)照，其中男孩 18例，女孩14例，年齡3個(gè)月至 12歲，平均（5.62±2.17）歲。

2.引物的設(shè)計(jì)與合成

所有引物由上海生物公司自動(dòng)合成儀合成，包括分型引物和通用引物。

3.EV RNA提取和RT-PCR擴(kuò)增

提取腸道病毒中RNA采用經(jīng)改良的酸性胍-酚-氯仿一步法，經(jīng)通用引物逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，PCR擴(kuò)增采用常規(guī)方法即可。

4.EV分型

通用引物PCR擴(kuò)增結(jié)果為陽(yáng)性的情況下，采用分型引物并根據(jù)腸道病毒VP1基因進(jìn)行RT-PCR，對(duì)產(chǎn)物的回收、純化操作由上海博亞生物技術(shù)有限公司瓊脂糖凝膠回收系統(tǒng)完成[3]。將質(zhì)粒與產(chǎn)物構(gòu)建載體連接入后進(jìn)入大腸桿菌，并對(duì)測(cè)序進(jìn)行克隆，測(cè)序采用 AB13730、M13R（-48）型 DNA序列自動(dòng)分析儀，隨后對(duì)測(cè)序檢測(cè)結(jié)果采用NCBI網(wǎng)上BLAST程序進(jìn)行翻譯比較，輸入GenBank，對(duì)相關(guān)序列采用BLAST程序進(jìn)行比較分析，相同型別以同源性最高的序列為主要依據(jù)。

結(jié) 果

一、RT-PCR檢測(cè)結(jié)果

本研究105例無(wú)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒經(jīng)CSF檢測(cè)，78例EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染呈陽(yáng)性，占74.29%。其中，腦炎25例（32.05%），腦膜炎53例（67.95%）。采用分型引物將25例腦炎患兒的CSF標(biāo)本進(jìn)行2次PCR擴(kuò)增，結(jié)果為陽(yáng)性者19例（76.00%），包括柯薩奇病毒A9型2例、柯薩奇病毒B3型6例、柯薩奇病毒B5型1例、?？虏《?型2例、埃柯病毒12型8例。19例PCR陽(yáng)性患兒中，8例?？虏《?2型患兒病情較輕，6例柯薩奇病毒B3型患兒為重癥腦炎，其他血清型病情較輕，均可散在發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

1.EV腦炎

25例腦炎患兒中，年齡＜5歲17例，年齡≥5歲8例。25例患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)：嘔吐25例（100.0%），頭痛19例（76.0%），發(fā)熱 23例（92.0%）；臨床癥狀分型：癲癇型 4例（16.0%），腦干腦炎型 3 例（12.0%），昏迷型 4 例（16.0%），小腦炎型 2例（8.0%），精神障礙型 2例（8.0%），混合型 10例（40.0%）?；純航?jīng)常規(guī)治療后大多數(shù)患兒完全康復(fù)，6例病情較嚴(yán)重的柯薩奇病毒B3型腦炎患兒中，有運(yùn)動(dòng)障礙者1例，經(jīng)1年康復(fù)治療后生活能自理；完全康復(fù)者2例；3例存在后遺癥，其中2例精神障礙伴癲癇；1例癲癇，經(jīng)藥物治療病情均能得到有效控制。

2.EV腦膜炎

53例EV腦炎患兒中，年齡＜5歲31例，年齡≥5歲22例。主要臨床特征表現(xiàn)為腦脊液細(xì)胞數(shù)增加和腦膜刺激癥狀，患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)見(jiàn)表1。所有患兒經(jīng)常規(guī)治療后預(yù)后良好。

表1 53例患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn) [n（%）]

討 論

腸道病毒（EV）是寄生于腸道的一種病毒，也可進(jìn)入神經(jīng)組織、血流，臨床中以隱性感染較為多見(jiàn)[4]。通常病毒可通過(guò)食物、餐具、飛沫等傳播，發(fā)病率較大，尤其在環(huán)境相對(duì)潮濕、衛(wèi)生條件差等情況下發(fā)病率更高。因兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，自身免疫力低下，因而感染EV的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]?；純焊腥綞V后，易出現(xiàn)嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀，甚至造成患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重?fù)p害著患兒的身體健康。

臨床研究表明，EV是引起病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體之一，而不同的EV病毒引發(fā)的腦炎將對(duì)患兒造成不同程度的損傷。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心統(tǒng)計(jì)顯示，無(wú)菌性腦膜炎中EV性腦膜炎占85.00%[6]。本研究105例無(wú)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒中，經(jīng)CSF檢測(cè)到EV基因呈陽(yáng)性者78例，其中腦炎25例，占32.05%，腦膜炎53例，占67.95%。其中，EV腦膜炎的臨床癥狀相對(duì)較輕，臨床以腦脊液細(xì)胞數(shù)增加和腦膜刺激癥狀為主要特征，主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、乏力、肌痛等，嬰幼兒多伴有皮疹、腹瀉等[7]。本研究結(jié)果顯示，EV腦膜炎患兒多伴有發(fā)熱，多發(fā)生在5歲以下，且部分患兒還伴有激惹、煩躁、腹瀉及嘔吐等癥狀，而頭痛患兒多在5歲以上，部分患兒主訴有肌痛、乏力等癥狀，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[8]。

因病毒引起的腦炎患兒中大部分為急性發(fā)作，其病毒種類、感染條件及機(jī)體免疫情況等關(guān)系著其損傷程度[9]。EV引起的腦炎臨床以癥狀輕者較多，但也有腦彌漫性損害或?qū)嵸|(zhì)的局灶性造成患兒出現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征、嚴(yán)重意識(shí)障礙、驚厥及行為異常的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]。本研究中，大多數(shù)患兒經(jīng)臨床治療后完全康復(fù)，僅有柯薩奇病毒B3型腦炎的6例患兒病情較嚴(yán)重，3例患兒治療后出現(xiàn)后遺癥，但經(jīng)藥物治療可得到控制。據(jù)鄭雪等[11]研究表明，雖大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒為EV血清型所引起，但臨床損害與EV血清型并發(fā)有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系[12]。對(duì)于引起6例患兒重型腦炎的原因尚不明確，可考慮與以下因素有關(guān)：①患兒自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，自身抵抗力較低，難以殺滅EV病毒[13]；②EV基因變異而引起T細(xì)胞活化異常，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增殖異常，造成了神經(jīng)元功能的凋亡或損害[14]；③EV在氣候、濕度及溫度等各種環(huán)境因素變化的情況下發(fā)生基因突變，而導(dǎo)致毒性改變[15]；④因患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損，而對(duì)某些細(xì)胞因子的釋放或合成[16]。

綜上所述，小兒腸道病毒為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見(jiàn)的病原體之一，腦炎病情較重者易遺留后遺癥，癥狀較輕者預(yù)后較好。但本次研究樣本量較少，為更準(zhǔn)確的了解小兒腸道病毒感染臨床特征，還需引入大樣本進(jìn)行相關(guān)研究，目的在于為小兒中樞感染發(fā)病機(jī)制提供一條新思路，以此為小兒EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷、治療及預(yù)防提供重要的參考依據(jù)。

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