何朝升 蘇 毅

兒童消化道出血在臨床并不少見，兒童對于失血量的耐受能力差，就其循環(huán)血量和體重而言，其出血的危險(xiǎn)性明顯大于成人。消化道出血患兒臨床癥狀輕重程度多表現(xiàn)不一，有的無明顯癥狀，僅表現(xiàn)出大便隱血試驗(yàn)陽性，有的則出血速度快、出血量大，患兒短時(shí)間內(nèi)就可出現(xiàn)失血性休克，威脅其生命安全，而有的反復(fù)小量出血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致小兒貧血[1]。因此，迅速明確出血原因，確定出血部位并采取及時(shí)正確的治療處理，對于搶救患兒生命，改善其預(yù)后至關(guān)重要。臨床上多采用影像學(xué)檢查聯(lián)合常規(guī)內(nèi)鏡探查消化道出血的病因，但仍有一部分反復(fù)或持續(xù)消化道出血患者無法確定出血來源，這成為臨床診斷和治療消化道出血的一大難點(diǎn)。同時(shí)盡管目前診斷技術(shù)和方法有了很大的提升，人們對于低容量休克的生理病理了解更多，但有關(guān)兒童消化道出血的診治仍需進(jìn)一步研究[2]。我院兒科以前對消化道出血患兒尤其是不明原因消化道出血 （obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）多采取“OGIB診斷推薦流程”[3]進(jìn)行診斷和治療，但效果不令人滿意，仍有部分患兒存在病情延誤，自2014年底開始嘗試應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合胃腸鏡的診治方式，取得了較好的成果，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年12月至2016年12月在我院兒科接受治療的臨床資料完整的126例消化道出血患兒作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)診治方式的不同將其分為常規(guī)組（常規(guī)流程診治）72例，聯(lián)合組（腹腔鏡聯(lián)合胃腸鏡診治）54例。常規(guī)組中男44例，女28例；年齡5個(gè)月至15歲，平均（5.71± 2.84）歲，其中，5個(gè)月至 1歲 5例（6.94%），1～3歲 21例（29.17%），3～7歲 22例（30.56%），7歲以上 24例（33.33%）。聯(lián)合組中男39例，女15例；年齡3個(gè)月至15歲，平均（5.87±2.90）歲，其中 3個(gè)月至 1歲 4例（7.41%），1～3歲 16例（29.63%），3～7歲 16例（29.63%），7歲以上 18例（33.33%）。兩組性別構(gòu)成、年齡分布等一般資料比較均無明顯差異（P＞0.05）。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.上消化道出血

出血部位在Treitz韌帶以上，主要癥狀為排柏油樣黑便或（和）嘔血。

2.下消化道出血

出血部位在Treitz韌帶以下，主要癥狀為排暗紅色、鮮血、果醬樣便，大量急性出血時(shí)可出現(xiàn)嘔血。

若患兒短期內(nèi)排出大量暗紅色或鮮紅色血便和 （或）嘔血，同時(shí)伴隨循環(huán)障礙則為消化道大出血；若患兒出現(xiàn)心動(dòng)過速，則提示失血量＞15%，低血壓和（或）毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長則提示失血量＞30%，可幫助及早發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)出血，此時(shí)需緊急外科干預(yù)。此外，患兒出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安、不明原因心動(dòng)過速等都可作為大出血的提示，隨時(shí)準(zhǔn)備對其進(jìn)行緊急外科干預(yù)。

三、診療方法

常規(guī)組患兒給予不明原因消化道出血診治推薦流程急性診治，聯(lián)合組則給予腹腔鏡聯(lián)合胃腸鏡流程進(jìn)行診斷，將胃 鏡 （Olympus GIF-K、GIF-Q10、XQ10、XQ20、XQ200、XQ230，F(xiàn)ujinon W-88A 型胃鏡）、腸鏡（Olympus公司的 CFIT201型纖維結(jié)腸鏡）和腹腔鏡（Wolf公司的10 mm 250腹腔鏡）三鏡結(jié)合，置于一個(gè)共同手術(shù)間，超聲刀設(shè)備為強(qiáng)生公司的超迅晰超聲止血刀，工作頻率為55.5 kHz。術(shù)前給予患兒止血輸液、抗休克等治療，保持其生命體征平穩(wěn)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道清潔，留置胃管、尿管，預(yù)防性使用抗生素。患兒行常規(guī)平臥位，在臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔，在右肋骨和右鎖骨中線交叉點(diǎn)、左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)及劍突下分別穿刺10 mm、5 mm和10 mm的Trocar為操作孔，操作孔的大小可微調(diào)。建立氣腹，壓力在13～15 mmHg范圍內(nèi)，在各操作孔中分別置入無損傷操作鉗、分離鉗、腸鉗、電剪刀、電凝鉤、超聲刀等，根據(jù)患兒出血病灶的性質(zhì)和位置采取不同的手術(shù)治療方法，但共同的步驟包括：臍部Trocar置入30°腹腔鏡，常規(guī)進(jìn)行腹腔探查，由上至下體探查屈氏韌帶到盲腸所有空回腸漿膜面確認(rèn)病變。在腹腔鏡下按照常規(guī)操作進(jìn)行胃鏡檢查，依次觀察食管、胃、十二指腸；在腹腔鏡下插入結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，結(jié)腸鏡檢查時(shí)反復(fù)從活檢鉗道內(nèi)沖水并將腸腔內(nèi)積血吸引干凈，除腸腔狹窄無法繼續(xù)插鏡外，均緩慢插至回盲部或明確發(fā)現(xiàn)出血灶為止，定位檢查時(shí)用腹腔鏡在臨近的系膜或腸壁上做一個(gè)縫結(jié)，退鏡前將腸腔內(nèi)的氣體吸干凈，然后在腹腔鏡下完成相應(yīng)的治療，對術(shù)前不明確病理診斷的患兒術(shù)中進(jìn)行快速冰凍切片病理檢查。術(shù)后所有患兒禁食，待肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物；常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；輸液以維持水電解質(zhì)平衡；密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)腸瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥；囑咐患兒家屬可早期下床活動(dòng)。

表1 兩組消化道出血病因比較 [n（%）]

四、觀察指標(biāo)

兩組患兒消化道出血的原因；兩組患兒的死亡情況、輸血情況、住院時(shí)間、確診時(shí)間、7 d內(nèi)再出血情況；兩組患兒治療后48 h、72 h及1周的隱血試驗(yàn)和Blatchford評分；兩組患兒治療前后GDPA濃度變化情況。其中，滿足以下任一表現(xiàn)則可診斷為再出血[4]：①新發(fā)嘔血或黑便次數(shù)增加，大便稀??；②紅細(xì)胞或Hb計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性降低趨勢；③從胃管內(nèi)可吸出新鮮血液；④血BUN持續(xù)升高，但尿量足夠；⑤出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等干預(yù)后無明顯好轉(zhuǎn)；⑥內(nèi)鏡檢查確認(rèn)再出血。

隱血試驗(yàn)[5]：每24 h對患兒進(jìn)行一次大便隱血試驗(yàn)檢查，采用血紅蛋白（Hb）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）聯(lián)合免疫法進(jìn)行，應(yīng)用萬華普曼生物工程有限公司提供的聯(lián)合免疫試劑盒，嚴(yán)格按照說明書檢測患兒糞便中人血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，在5 min內(nèi)觀察結(jié)果。

Blatchford評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：該評分表包括癥狀、血尿素氮（BUN）、Hb、收縮壓等內(nèi)容，其中出現(xiàn)黑便、脈搏頻率在100次/min及以上、Hb為 110～129 g/L及收縮壓為 100～109 mmHg各記1分；暈厥、心力衰竭、血BNU為6.5～7.9 mmol/L、收縮壓為90～99 mmHg、伴肝臟疾病各記2分；HB為100～109 g/L、血BUN為8.0～8.9 mmol/L、收縮壓低于90 mmHg各記3分；血BUN為10.0～24.9 mmol/L記錄4分；Hb低于100 g/L、血BUN在25.0 mmol/L及以上記6分。評分在6分及以上為病情中高危，評分低于6分為病情低危。

GDPA監(jiān)測：取兩組患兒清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘正中靜脈血3 mL置于干燥管中，2 h內(nèi)離心機(jī)分離，取血清測定GDPA濃度（連續(xù)監(jiān)測法），使用OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀，試劑來自于浙江愛康生物技術(shù)公司。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、兩組消化道出血病因比較

126例消化道出血患兒中，上消化道出血：十二指腸球部潰瘍者 11例 （8.73%）；小腸病變：梅克爾憩室 90例（69.29%）、小腸息肉 3例（2.38%）、血管瘤 2例（1.59%）、腸重復(fù)畸形7例（5.56%）；全身性病變：過敏性紫癜5例（3.97%）；原因不明8例（6.35%）。兩組比較見表1。

二、兩組患兒消化道出血治療效果比較

兩組患兒死亡率無明顯差異（P＞0.05）。聯(lián)合組的輸血率、再次出血率均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），其確診時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

三、兩組患兒隱血試驗(yàn)結(jié)果比較

治療后48 h、72 h及1周，聯(lián)合組糞便隱血試驗(yàn)陽性率分別為20.75%、7.55%和3.77%，常規(guī)組分別為64.29%、41.43%和21.43%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。此外，聯(lián)合組大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（2.91±1.84）d，明顯短于常規(guī)組的（4.72 ± 2.83）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.287，P ＝ 0.000）。

表2 兩組消化道出血治療效果相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組治療后隱血試驗(yàn)陽性率比較 [n（%）]

四、兩組Baltchford評分比較

治療后48 h、72 h及1周，聯(lián)合組Blatchford評分高?；純?（Baltchford評分≥6分）比例分別為18.87%、5.66%和0.00%，常規(guī)組分別為65.71%、27.14%和7.14%，聯(lián)合組均低于常規(guī)組，其中治療后48 h和72 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組高?；純海˙altchford≥6分）比例比較 [n（%）]

五、兩組治療前后GDPA濃度變化比較

GDPA濃度變化的比較采用重復(fù)測量方差分析，治療前兩組的GDPA濃度均明顯降低，治療后均呈現(xiàn)升高趨勢（P＜0.001）；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

討 論

兒童消化道若反復(fù)持續(xù)少量出血?jiǎng)t會(huì)影響其生長發(fā)育，若為大量、迅速出血，如果救治不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致兒童的死亡。近年來隨著臨床不明原因小兒消化道大出血患兒的病例數(shù)量增多，快速且準(zhǔn)確的診斷仍較為困難，臨床醫(yī)生為了避免診斷失誤危及患兒生命，往往被逼無奈進(jìn)行剖腹手術(shù)，但仍有死亡病例出現(xiàn)。因此改變傳統(tǒng)的診療模式，縮短診療時(shí)間，提高診療的準(zhǔn)性和效果對于挽救患兒生命，改善其預(yù)后至關(guān)重要。

臨床目前常用的兒童消化道出血檢查手段包括胃鏡、結(jié)腸鏡、放射性核素掃描、小腸鏡、選擇性血管造影、腹部B超等，各有其優(yōu)勢、劣勢和局限性。胃鏡對于食管、胃、十二指腸等上消化道出血部位、原因的準(zhǔn)確率較高，可達(dá)90%，采用胃鏡對上消化道出血患兒的陽性檢出率高達(dá)89%左右，因此胃鏡是臨床上對有黑便、嘔血病史患兒進(jìn)行上消化道出血定位和定性診斷的首選方式[7]。結(jié)腸鏡則是出血病灶在結(jié)腸的患兒很好的診治工具，其可準(zhǔn)確診斷出息肉、結(jié)腸炎、痔瘡、直腸靜脈曲張等，并采取激光、電凝、微波等針對性內(nèi)鏡下止血治療，其甚至可以對回腸末端的病變進(jìn)行診斷[8]。腸息肉是臨床下消化道出血中的患兒中最為常見的病因，而結(jié)腸鏡檢查對于息肉出血的發(fā)現(xiàn)和診斷更為容易，因此當(dāng)考慮為結(jié)腸病變時(shí)應(yīng)首先應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查診斷[9]。放射性核素掃描診斷消化道出血部位和病因具有敏感度高和危險(xiǎn)性小的優(yōu)勢，可降低開腹探查的機(jī)率，減少不必要的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的陽性率。但由于核素聚集的區(qū)域有可能不是出血部位，而是積血部位，因此其診斷的正確率相對較低，為40%～80%，此外該技術(shù)無法在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用，其運(yùn)用受到很大限制[10]。小腸鏡應(yīng)用于消化道出血患兒的診斷中存在明顯的局限性，臨床上出血部位在小腸的患兒多數(shù)是患有先天性疾患的原因，但這在臨床十分少見，因此其在兒童消化道出血的診斷中無法發(fā)揮其優(yōu)勢[11]。選擇性血管造影診斷活動(dòng)性出血的特異性很高，可達(dá)100%，但其敏感度最高只有47%，一般多用于血管畸形、血管性腫瘤、動(dòng)脈瘤等的診斷中，其主要優(yōu)勢在于可通過栓塞或硬化劑注射來立即控制出血[12]。在消化道大出血患者中，該方式被很多學(xué)者作為重要的手段所推薦，但其在小兒患者中適用性不強(qiáng)，主要原因在于常見的導(dǎo)致兒童消化道出血的病因，例如腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室等無法通過其得到根本性解決。此外，該種檢查方式對于設(shè)備的要求較高，很多醫(yī)院無法開展，因此其在兒童消化道出血的診治中可考慮作為一項(xiàng)治療手段應(yīng)用，不宜作為首要的檢查手段。

表5 兩組治療前后GDPA濃度變化 ，U/L）

表5 兩組治療前后GDPA濃度變化 ，U/L）

注：治療前后比較，F(xiàn)＝26.713，P ＝0.000；組間比較，F(xiàn)＝0.921，P＝0.390

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隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，很多小兒疾病的診斷和治療方式都發(fā)生了較大的改變，腹腔鏡在兒童消化道出血的診治中也表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室、血管瘤等有腸腔外表現(xiàn)的小兒小腸疾病正是腹腔鏡診斷的優(yōu)勢所在，其在小腸部位病變的檢出率高達(dá)99%左右，此外還可同時(shí)在腹腔鏡下一次性進(jìn)行手術(shù)操作，具有診斷和治療雙重作用，而且對患兒造成的損傷小，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。兒童消化道出血與成人具有明顯不同的特點(diǎn)，雖然兩者的出血部位都多位于小腸，但小兒的病因相對較為單一，病變也主要以先天性畸形為主[14]。本研究結(jié)果顯示，126例兒童消化道出血的病因主要為：十二指腸球部潰瘍者11例 （8.73%）；梅克爾憩室 90例 （69.29%）、小腸息肉 3例（2.38%）、血管瘤 2例（1.59%）、腸重復(fù)畸形 7例（5.56%）；過敏性紫癜5例（3.97%）；原因不明8例（6.35%）。可見兒童消化道出血多為一些先天性腸道疾病或炎癥性疾病，因此腹腔鏡在其診斷中臨床價(jià)值較高。本研究中采用胃鏡、結(jié)腸鏡和腹腔鏡三鏡聯(lián)合的檢查方式，其中胃鏡可達(dá)到患兒十二指腸第三段和第四段，甚至可達(dá)到空腸近端，可發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍穿孔大出血；結(jié)腸鏡則可達(dá)到回盲部以上，可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸疾病導(dǎo)致的出血；腹腔鏡則通過患兒臍部的雙切口置入目鏡和操作鉗，可對患兒的整個(gè)腹腔進(jìn)行查探，檢查胃鏡和結(jié)腸鏡無法達(dá)到的空回腸部位，可在直視下同時(shí)進(jìn)行腹腔內(nèi)疾病的診斷和治療，三鏡聯(lián)合幾乎能將小兒整個(gè)消化道覆蓋，從而很好地避免漏診和誤診的發(fā)生[15]。

“一站式雜交”手術(shù)（one-stop hybrid procedures）是近年來隨著腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的一種全新的治療概念，主要應(yīng)用在微創(chuàng)心血管外科[16]。我們則進(jìn)一步將該種治療理念引入到兒童消化道出血的診治中，將腹腔鏡、胃腸鏡及放射介入設(shè)備應(yīng)用于一個(gè)手術(shù)中，一次完成對患兒的麻醉、診斷和治療，不僅保證了診斷的準(zhǔn)確性、治療的有效性，還能縮短檢查時(shí)間、減少麻醉創(chuàng)傷、減少多次轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)、有效降低了手術(shù)的誤診和漏診率，該種方式摒棄了傳統(tǒng)反復(fù)多次檢查治療的模式，通過更為主動(dòng)的腹腔鏡與胃腸鏡結(jié)合的“一站式”診療模式對患兒進(jìn)行更為有效的診治[17]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組僅1例出現(xiàn)死亡，其輸血率、再次出血率均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），確診時(shí)間和住院時(shí)間也明顯短于常規(guī)組（P＜0.05）。提示該種診治模式有效避免了手術(shù)探查陰性的可能，提高了一次性診斷的準(zhǔn)確率和成功率，降低了漏診和誤診率以及再次出血發(fā)生的可能性，為大出血患兒的搶救爭取了寶貴時(shí)機(jī)。我們對兩組患兒的隱血試驗(yàn)、Blatchford、評分結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)治療后48 h、72 h及1周，聯(lián)合組隱血試驗(yàn)陽性率均低于常規(guī)組（P＜0.05），聯(lián)合組隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于常規(guī)組（P＜0.05）；治療后 48 h、72 h及 1周，聯(lián)合組 Blatchford評分高?；純海˙altchford評分≥6分）比例均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。此外，我們進(jìn)一步比較了兩組患兒治療前后GDPA濃度變化情況。GDPA是一種具有水解血液中由膠原轉(zhuǎn)變而來的多肽，其分布于肝、腎、淋巴結(jié)、唾液腺、結(jié)締組織等中。多個(gè)研究已經(jīng)證明，消化道出血患者存在GDPA的明顯降低，但其具體機(jī)制尚不清楚，有可能與膠原參與消化道出血時(shí)的病理組織損傷過程以及機(jī)體循環(huán)血量減少、應(yīng)激水平升高以及神經(jīng)系統(tǒng)變化等有關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組GDPA濃度均明顯低于正常水平，治療后呈現(xiàn)升高趨勢 （P＜0.001），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示消化道出血患兒存在明顯的GDPA濃度降低，同時(shí)GDPA濃度變化與隱血試驗(yàn)結(jié)果和Blatchford評分一起也進(jìn)一步證明了“一站式雜交”的診治模式在兒童消化道出血的診斷中具有極為明顯的臨床價(jià)值。

綜上所述，對消化道出血患兒應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合胃腸鏡診斷可以減少不明原因出血手術(shù)探查方式的應(yīng)用，聯(lián)合“一站式”的雜交手術(shù)治療能夠快速止血，縮短救治時(shí)間，同時(shí)降低再出血的發(fā)生，診治效果明顯，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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