宋 賓 姜 宏 閻 浩

小肝癌又被稱為早期肝癌或亞臨床肝癌，其概念與大肝癌相對，在臨床中并不存在特異性的臨床癥狀。目前，肝動脈栓塞化療（transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE）以及在影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻消融術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首先和標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。但是，由于大部分肝癌患者都合并有不同程度的肝硬化，其結(jié)節(jié)和肝癌結(jié)節(jié)在超聲條件下非常相似，增加了診斷的難度。而且，腫瘤的部位也會對超聲引導(dǎo)產(chǎn)生不良影響，難以充分發(fā)揮出超聲的引導(dǎo)作用，限制了經(jīng)皮射頻消融術(shù)的臨床應(yīng)用[2]。TACE通過碘油在病灶部位的沉積，能準(zhǔn)確定位，然后在CT的引導(dǎo)下進(jìn)行射頻治療，可以徹底消融病灶，效果顯著。本文對96例患者進(jìn)行了研究，以探討該療法在小肝癌治療中的效果。

資料與方法

一、一般資料

從我院2015年1月至2016年3月收治的小肝癌患者中選取符合以下標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行研究[3]：①符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均存在乙、丙型肝炎肝硬化病史；②單個腫瘤直徑≤5 cm，或多發(fā)腫瘤的直徑≤3 cm；③患者意識清醒，能主動配合治療，且知曉研究內(nèi)容，簽署同意書。在上述基礎(chǔ)上，排除年齡較大、意識模糊以及合并其他原發(fā)性疾病患者[4]。共納入96例患者，其中男性70例，女性26例；年齡46～82歲，平均（67.59±3.27）歲；病灶直徑為 0.9～5.0 cm，平均（3.21±1.24）cm；單發(fā)病灶52例，多發(fā)病灶44例；肝功能Child-Pugh A級60例，B級36例。

二、治療方法

本組患者均接受TACE治療，并于30 d后給予CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫療法治療，具體操作如下：

1.TACE

行數(shù)字減影血管造影 （Digital subtraction angiography,DSA）后，根據(jù)Seldinger法行右側(cè)股動脈穿刺，給予選擇性的肝總動脈造影，逐步獲取圖像。10 s后，放緩圖像獲取速度，取像時間控制在15 s以內(nèi)。取20 mL碘氟醇，以4～5 mL/s的速率注射，進(jìn)行不同角度造影，觀察病癥的具體情況，并據(jù)此選擇合適的化療藥物，例如表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶和絲裂霉素等。治療后再次造影，對腫瘤的變化予以觀察評估。

2.CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)

給予心電監(jiān)護(hù)，于術(shù)前10 min取25 mg異丙嗪和100 mg哌替啶行肌肉注射。結(jié)合病灶部位指導(dǎo)患者取仰臥位或側(cè)臥位，行增強CT平掃，并根據(jù)掃描結(jié)果確定進(jìn)針的方向、角度和深度。取2～5 mL濃度為2%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽恚萌?2 G引導(dǎo)刺針，確認(rèn)位置正確后經(jīng)皮經(jīng)肝將射頻消融針刺入腫瘤內(nèi)部。根據(jù)腫瘤直徑、位置和數(shù)量等確定射頻消融的各項參數(shù)。

三、觀察指標(biāo)

①觀察患者經(jīng)TACE與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫治療的結(jié)果。療效采用超聲造影檢查評價[5]，完全消融：腫瘤區(qū)域的密度較低，呈現(xiàn)高回聲表現(xiàn)，動脈期未出現(xiàn)強化現(xiàn)象；不完全消融：腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期強化，存在腫瘤殘留。②比較治療前，治療后3個月、6個月和12個月等不同時期的CT測量腫瘤體積大小，其計算公式為V（體積）=π×長徑×短徑×高/6 cm3[6]。③觀察患者氣胸、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況，對其治療安全性進(jìn)行評價。

結(jié) 果

一、TACE結(jié)果

經(jīng)DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)136個病灶，具體分布見表1。其DSA主要表現(xiàn)是：早期到中期由動脈小分支提供血液的結(jié)節(jié)狀染色區(qū)，邊緣清晰，而且顏色會隨著動脈期的延長加深；結(jié)節(jié)狀染色持續(xù)時間長，延長觀察＞15 s，結(jié)節(jié)密度仍高于周圍肝實質(zhì)。TACE治療后碘油聚集良好，如圖1所示。復(fù)查顯示，114個病灶完全填充，22個病灶部分沉積，經(jīng)MRI掃描，12個病例存在腫瘤殘留。

表1 136個病灶的分布

圖1 小肝癌TACE前后的影像學(xué)圖像（A為治療前，B為肝動脈造影，C為治療后）

圖2 小肝癌CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫治療前后比較

二、CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫治療結(jié)果

復(fù)查顯示，病灶CT值下降，內(nèi)部可見空腔，正常組織界限更清晰，增強掃描后，消融病灶內(nèi)部和邊緣未見明顯強化，見圖2。

三、腫瘤病灶壞死情況

患者治療3個月后，38個（27.94%）病灶完全壞死；治療6個月后，114個（83.82%）病灶完全壞死；治療12個月后，130個（95.59%）病灶完全壞死。

四、并發(fā)癥情況

在治療過程中，72例患者出現(xiàn)不同程度的上腹部疼痛和發(fā)熱，對癥處理2～5 d后緩解或消失。術(shù)后共出現(xiàn)14例并發(fā)癥，發(fā)生率為14.58%，其中10例氣胸，4例肝內(nèi)出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

討 論

對于小于3 cm的小肝癌TACE仍然是最經(jīng)典的治療方式，而且與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)、生物導(dǎo)向等其他治療方式相結(jié)合，是肝癌未來發(fā)展方向之一。為此本文選擇96例患者作為研究對象開展TACE結(jié)合CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫療法綜合治療，研究發(fā)現(xiàn)TACE對腫瘤定位有明顯幫助，近期療效較好，聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)能夠消除無法手術(shù)切除的肝癌，切斷腫瘤復(fù)發(fā)根源，阻斷腫瘤血供，使腫瘤體積逐漸縮小。

由表1和圖1可知，本次研究先進(jìn)行TACE具有顯著優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在如下幾方面：①碘油會在腫瘤內(nèi)沉積，能夠為射頻消融術(shù)提供一定的引導(dǎo)。而且通過TACE治療后，可以將腫瘤的位置、大小以及邊緣等清晰顯示出來，還能夠顯示CT無法定位和定性的微小病灶，明確射頻消融的具體范圍。②先給予TACE治療，能夠有效阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，讓腫瘤發(fā)生去血管化反應(yīng)，這樣在采用射頻消融術(shù)治療時，電極產(chǎn)生的熱量就不會被血液循環(huán)抵消，抑制熱沉降效應(yīng)，達(dá)到提高消融治療效果的目標(biāo)[9]。除了上述優(yōu)勢之外，TACE治療后再行CT引導(dǎo)下射頻消融治療，還能夠降低腫瘤穿刺出血以及針道轉(zhuǎn)移等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示，CT引導(dǎo)射頻消融術(shù)也有明顯優(yōu)勢：①治療后，CT能在第一時間顯示出消融范圍，為療效評價提供依據(jù)。②經(jīng)TACE治療后，在CT引導(dǎo)下對病灶定位，可避免腸道氣體對定位的影響，減少熱消散效應(yīng)，且不存在視野盲區(qū)，能將壞死區(qū)凝固、擴(kuò)大[10]。但無法對穿刺的過程實時監(jiān)控，而且消融的靶區(qū)易受呼吸幅度的影響。要想提高穿刺消融的準(zhǔn)確性，可予術(shù)前鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行平靜吸氣末屏氣訓(xùn)練。

本組共出現(xiàn)氣胸和肝內(nèi)出血14例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

射頻消融術(shù)是代替手術(shù)切除的首選方法，本研究是在影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺消融治療，具有操作簡單，創(chuàng)傷較小，重復(fù)性高等特點。綜合相關(guān)文獻(xiàn)來看，該療法的療效與手術(shù)切除的療效基本相符，因此可以作為無法進(jìn)行肝切除治療的替代療法[9]。對肝癌的治療無論是TACE還是射頻消融治療，單獨應(yīng)用療效均不理想，文獻(xiàn)報道多支持兩者聯(lián)合使用。陳宇[10]認(rèn)為TACE與射頻消融術(shù)兩者聯(lián)合能夠使病灶范圍顯示更加清晰，使腫瘤治療更加徹底，與本研究結(jié)果一致。也有認(rèn)為小肝癌是否使用TACE治療并不會對療效產(chǎn)生影響，依據(jù)本文結(jié)果，對于小肝癌只要明確診斷，應(yīng)當(dāng)盡早開展綜合治療，并注意擴(kuò)大消融范圍，將腫瘤全部包括在內(nèi)，稍大的腫塊可先行TACE治療一段時間后再進(jìn)行射頻消融術(shù)。

綜上所述，采用TACE與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫療法治療小肝癌可以有效消除病灶，且并發(fā)癥較少，具有顯著的近期療效，適合進(jìn)行臨床推廣。對于其遠(yuǎn)期療效的評價，容易受到多種因素的影響，需要長期隨訪，開展更深入的研究。

[1]呂銀祥,謝小西,章宏欣,等.肝動脈介入熱灌注化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融治療肝臟惡性腫瘤[J].腫瘤學(xué)雜志,2010,16(4):301-304.

[2]高松學(xué),任偉新.肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝癌的現(xiàn)狀[J].中國介入影像與治療學(xué),2010,7(6):680-683.

[3]高希春,陳勇,郭玉林,等.CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在肝臟惡性腫瘤治療中的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(11):1688-1691.

[4]倪嘉延,孫宏亮,駱江紅,等.經(jīng)皮穿刺射頻消融治療原發(fā)性肝癌隨機對照試驗Meta分析 [J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(9):711-717.

[5]宋來成,張連業(yè),苗秀英,等.健脾化痰法聯(lián)合肝動脈導(dǎo)管化療栓塞序貫射頻消融治療大肝癌的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(6):634-637.

[6]陳俊卯,楊德久,張萬壯,等.血管性與非血管性介入聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌的療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(11):2170-2172.

[7]Yi Y,Zhang Y,Wei Q,et al.Radiofrequency ablation or microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization in treatment of hepatocellular carcinoma by comparing with radiofrequency ablation alone[J].Chin J Cancer Res.,2014,26(1):112-118.

[8]Liu HC,Shan EB,Zhou L,et al.Combination of percutaneous radiofrequency ablation with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma:observation of clinical effects[J].Chin J Cancer Res,2014,26(4):471-477.

[9]丁曉燕,陳京龍,孫巍,等.低劑量白介素-2聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)序貫CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在≥5cm的原發(fā)性肝癌的療效和安全性[J].臨床藥物治療雜志,2014,12(3):23-29.

[10]陳宇.肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融序貫治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(12):1847-1849.