任芳輝

【摘 要】目的：監(jiān)測本院新版住院病案首頁質(zhì)量，探討相應管理措施。方法：以本院2016年4月～2017年3月各病區(qū)住院病案首頁為研究對象，隨機選擇1253份病案進行考核分析。結(jié)果：患者出院診斷錯填率最高，占比16.4%；臨床醫(yī)師簽名漏填率最高，占比10.5%。結(jié)論：為優(yōu)化新版住院病案首頁管理工作，可從規(guī)范病案首頁填寫流程；強化相關(guān)人員培訓；信息化管理病案首頁；創(chuàng)建手術(shù)分級標準等四方面著手。

【關(guān)鍵詞】住院病案；質(zhì)量；管理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

作為醫(yī)院住院登記、編制索引、疾病分類、統(tǒng)計、審查的重要依據(jù)之一，住院病案首頁不僅是醫(yī)院教學、臨床醫(yī)療和科研的主要參考資料，且有助于提高醫(yī)院安全管理工作和醫(yī)療工作質(zhì)量[1]。本文將就新版住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測展開調(diào)查分析，探討相應管理措施，詳情如下。

1 研究對象資料與方法

1.1 研究對象一般資料

以本院2016年2月～2017年4月各病區(qū)出院病案首頁為研究對象，隨機選擇1253份病案進行考核。

1.2 調(diào)查研究方法

病案首頁質(zhì)量評價標準：依據(jù)本院相關(guān)管理制度，制定《新版住院病案首頁質(zhì)量考核表》，其中，包括患者基本信息、臨床診療信息和附加信息三部分，其中，患者基本信息包括其姓名、年齡、性別、身份證號和家庭住址等基本信息；臨床診療信息則包括患者門診診斷、入院病情、手術(shù)及操作診斷、出院診斷和醫(yī)師簽名等信息；而附加信息則主要囊括腫瘤分期、呼吸機使用時間、搶救次數(shù)等信息?！缎掳孀≡翰“甘醉撡|(zhì)量考核表》總計100分，根據(jù)條目重要性設(shè)置各個條目的分值，條目重要性及其對應分值呈正相關(guān)性。其中，入院方式、手術(shù)及操作診斷、醫(yī)師簽名、出院診斷、離院途徑等分值為6分；患者入院病情則為4分；而其余條目則根據(jù)其重要性分別予以2分或者1分。病案首頁扣分總計分值大于6分者則計為不合格。

2 實驗結(jié)果

2.1 病案首頁扣分情況

經(jīng)抽查后，1253份病例資料中，總計有246份病案首頁不合格，占比19.6%，從2016年6月～2017年3月病案首頁不合格數(shù)量開始逐漸減少，至2017年1月～2017年3月病案首頁不合格率相較其他階段更低，詳情可見表1。

2.2 1253份病案首頁缺陷分布情況

本次調(diào)查實驗中發(fā)現(xiàn)，于1253份病案首頁抽查中，于患者出院診斷這一條目錯填率最高，總計份數(shù)為206份，占比16.4%；而于臨床醫(yī)師簽名這一條目漏填率最高，總計份數(shù)為132份，占比10.5%。詳情可見表2。

3 實驗小結(jié)

3.1 病案首頁缺陷主要成因

3.1.1 錯填條目及其對應原因 （1）出院診斷、手術(shù)操作、手術(shù)分級錯填原因。于臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在錯填原因中占據(jù)比例前三的分別為出院診斷、手術(shù)操作及相關(guān)手術(shù)分級，究其原因主要由于相關(guān)出院病情診斷、手術(shù)操作及對應手術(shù)分級名稱填寫錯亂。針對出院病情診斷和手術(shù)操作這方面，基于同一疾病名稱或手術(shù)操作途徑往往對應多個簡稱，而本院初始病案管理條例和信息統(tǒng)計處對各個簡稱的編碼都各有所不同，故而造成每期報表中病例或手術(shù)操作的人數(shù)相對實際診斷人數(shù)偏少。而手術(shù)分級填寫錯亂則是基于新版病案的相關(guān)填寫說明中針對手術(shù)分級的劃分相對較為模糊，而每個科室對同一手術(shù)操作的分級都有所區(qū)別，且加上基于臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了諸多新型治療途徑，而相關(guān)病案規(guī)范則相對滯后，故而造成了手術(shù)分級填寫錯亂。（2）入院病情錯填原因。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，錯亂原因主要集中于“未確定”和“不明情況”填寫錯亂，究其原因主要是臨床填寫醫(yī)師對相關(guān)概念混淆。其中，“未確定”主要針對臨床診斷中初次判斷該病患疑似患有某種疾病但仍需進一步證實情況；而“不明情況”則主要指已確定患者患有某種疾病但對其確切發(fā)展程度不明。（3）離院途徑填寫錯誤。本次調(diào)查中，錯填原因主要在遵醫(yī)囑和非遵醫(yī)囑此二項，主要源于臨床醫(yī)師對此二項下的小類混淆。如針對家屬基于經(jīng)濟負擔等因素主動要求離院，則應歸為非遵醫(yī)囑類型。

3.2.2 漏填條目及其對應原因 （1）醫(yī)師簽名漏填。醫(yī)師簽名漏填在本次調(diào)查中漏填條目占比最大，其中，屬主任醫(yī)師漏填概率最高，主要由于主任醫(yī)師相對工作更為繁忙，無法每日前往病房查看，而基于病區(qū)每日都有病患出院，故而提高了漏填率。（2）損傷或中毒外部原因漏填。基于患者病情較為緊急，而臨床中由于時間因素無法一一核對患者入院信息，且加上某些因素尚待病理結(jié)果后方可進行確認，故而造成此方面漏填。（3）患者基本信息漏填。由于醫(yī)院每日病患較多，且加上患者相關(guān)信息填寫條目相對比較繁雜，因此于患者基本住址或單位住址、電話，婚姻狀況等方面存在較大概率漏填現(xiàn)象；同時，臨床中基于部分患者其名姓相對較為生僻，部分出現(xiàn)名姓錯填，由此提高了醫(yī)保的糾紛率。

3.2 規(guī)范病案首頁主要對策

為進一步規(guī)范住院病案首頁，針對以上問題，可采取以下措施。（1）病案首頁填寫流程合理化、質(zhì)控流程規(guī)范化。基于居住地址、身份證號、聯(lián)系電話等病例基本信息漏填條目較多，本院再設(shè)置了病案首頁填寫流程，即于患者辦理入院手續(xù)前，先行前往服務臺規(guī)范填寫住院信息登記卡，而未將信息填寫完整者則不能辦理入院手續(xù)，由此，降低臨床工作人員負擔，提高患者基本信息完整度。而針對醫(yī)師簽名一項。本院則創(chuàng)建了多重質(zhì)控點進行嚴格把控，即設(shè)立多個審核環(huán)節(jié)，經(jīng)各環(huán)節(jié)層層把關(guān)，進而建立循環(huán)性監(jiān)督系統(tǒng)[2]。（2）強化培訓。定期開展病案首頁填寫培訓大會，以降低患者出院診斷、手術(shù)操作、入院病情和離院途徑等條目錯填率[3]。在培訓中，既要針對單個填寫項目進行集中培訓，又要整合所有項目進行系統(tǒng)培訓[4]。基于本院住院病案首頁多由實習生和住院醫(yī)師進行填寫，故而在實踐中應加強該病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師的把控力度。與此同時，加強實習生和住院醫(yī)師的病案首頁填寫崗前考核，經(jīng)確認合格后方允許上崗。此外，為進一步規(guī)范病案首頁填寫工作，應定期對各病區(qū)病案首頁進行抽查，并將抽查結(jié)果納入醫(yī)師考核評價中，由此，提高相關(guān)工作人員的重視度。（3）病案首頁信息化管理?；卺t(yī)院臨床醫(yī)師日常工作量較為繁重，且加上住院病案填寫條目相對較多，因此，于臨床實踐中，應提高病案首頁管理信息化，即通過網(wǎng)絡信息數(shù)據(jù)平臺，導入患者姓名、身份證號、診療卡號和電子病歷等相對較為重要信息，進而提高整體工作效率[5]。與此同時，為進一步提高病案首頁填寫工作質(zhì)量，應設(shè)置相應必填項，如臨床醫(yī)師于實際工作中存在漏填必填項行為，則無法打印生成病歷資料，由此，降低臨床漏填概率。（4）創(chuàng)建手術(shù)分級標準。針對于住院病案首頁填寫中存在出院診斷、手術(shù)分級和手術(shù)操作等填寫不規(guī)范問題，本院建立統(tǒng)一手術(shù)名稱、疾病名稱標準和手術(shù)分級標準，以此規(guī)范化病案首頁填寫。其中，手術(shù)名稱與臨床疾病名稱均以《國際疾病和手術(shù)分類標準》為依據(jù)，同時參考本院所在區(qū)域?qū)嶋H情況，以此為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師于填寫病案首頁患者疾病信息和手術(shù)名稱時，只能從本數(shù)據(jù)庫中進行疾病名稱和手術(shù)名稱選擇，由此，降低了于同一疾病中出現(xiàn)不同名稱指代的概率。而本次手術(shù)分級標準則主要參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，進行手術(shù)分級，由此于臨床病案首頁填寫中即可自動生成手術(shù)分級，降低臨床醫(yī)師工作負擔，簡化填寫流程，提高填寫準確率。

3.3 小結(jié) 綜合以上可得，于新版住院病案首頁填寫工作中，于患者出院診斷這一條目錯填率最高，占比16.4%；而于臨床醫(yī)師簽名這一條目漏填率最高，占比10.5%。針對此，在實際工作中，應從病案首頁填寫流程合理化、質(zhì)控流程規(guī)范化；強化培訓；病案首頁信息化管理；創(chuàng)建手術(shù)分級標準等四方面著手，優(yōu)化新版住院病案首頁管理工作。

參考文獻

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