李正強(qiáng)

【摘 要】目的：總結(jié)我院開展的腹腔鏡手術(shù)，探討在偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的特殊性。方法：回顧我院應(yīng)用電子腹腔鏡行腹腔鏡手術(shù)患者1286例，順利完成手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例。結(jié)果：1286例腹腔鏡手術(shù)中，除3例手術(shù)中轉(zhuǎn)外，1283例順利完成，全部手術(shù)均治愈，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)是可行的，但也有其特殊性和不同性。

【關(guān)鍵詞】藏區(qū)基層醫(yī)院；腹腔鏡；手術(shù)；特殊性

【中圖分類號】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

腹腔鏡手術(shù)在省會地區(qū)及州市二、三甲醫(yī)院廣泛用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多種疾病，目前腹腔鏡手術(shù)在大醫(yī)院廣泛普及并且非常成熟，同時邊緣地區(qū)醫(yī)院也逐步引進(jìn)腹腔鏡，大量臨床實(shí)踐證明，經(jīng)過充分技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練，腹腔鏡手術(shù)已被證實(shí)是最少發(fā)生并發(fā)癥的微創(chuàng)手術(shù)。下面通過我院開展腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)過，談?wù)勥吘壍貐^(qū)醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的特特殊性和不同性。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院自2014年7月引進(jìn)德國史托斯電子腹腔鏡系統(tǒng)30°鏡，至今已開展腹腔鏡手術(shù)1283例，其中闌尾切除術(shù)586例，膽囊切除術(shù)687例，膽總管探查膽道鏡取石8例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)5例。本組1286例，男592例，女694例；年齡8—78歲，平均46歲。

1.2 治療方法：腹腔鏡闌尾切除術(shù)采用闌尾系膜用Hem-o-lok夾閉或用雙極電凝止血，闌尾根部用Hem-o-lok夾閉+7號絲線結(jié)扎或縫扎。腹腔鏡膽囊切除多采用三孔法，膽囊管及膽囊動脈用Hem-o-lok夾閉，膽囊自膽囊床用電鉤剝離。腹腔鏡膽總管探查采用4孔法，常規(guī)切除膽囊后，在膽總管用電凝鉤縱行切開經(jīng)膽道鏡取石后，放置T型乳膠引流管后縫閉膽總管。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)采用3孔法，沖吸凈腹腔漏出液和積膿后，用可吸收線縫閉破裂孔并將大網(wǎng)膜覆蓋。1283例腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)良好，全部治愈。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹3例，1例為腹繭癥患者，1例為Mirizzi綜合癥，1例為十二指腸穿孔縫合困難。

2 討論

青海藏區(qū)醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)困難很多，農(nóng)牧民對該技術(shù)一無所知，患者信任度低。我院經(jīng)過努力開展1286例手術(shù)，未發(fā)生明顯的手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)在我縣農(nóng)牧民得到廣泛好評。說明在藏區(qū)基層醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的。

腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短、美觀等優(yōu)點(diǎn)，成為治療普外科疾病的首選術(shù)式，已被廣泛推廣使用。隨著腹腔鏡設(shè)備及器械的改進(jìn)及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的提高，近年來手術(shù)并發(fā)癥明顯降低，但是邊緣地區(qū)開展腹腔鏡手術(shù)又有其特殊性和不同性。但我認(rèn)為開展初期強(qiáng)化基本功的訓(xùn)練及手術(shù)人員協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)格選擇病例及手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)過程中通過正常生理間隙進(jìn)行解剖，不急不躁仔細(xì)操作是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。邊緣地區(qū)普外科腹腔鏡手術(shù)具有以下特殊性與不同性。

2.1 病例的特殊性與不同性 首先，我州縣廣大農(nóng)牧民自我保健意識薄弱，加之經(jīng)濟(jì)條件相對貧困，對待自我疾病是能拖就拖，不愿在疾病早期前來救治，最終導(dǎo)致常見病的膽囊結(jié)石、闌尾炎以急性炎癥期、化膿穿孔及病程長粘連較重病例較多，增加了腹腔鏡手術(shù)難度。其次，由于文化水平的限制，廣大患者對腹腔鏡認(rèn)識不足，認(rèn)為腔鏡手術(shù)不徹底，術(shù)后并發(fā)癥較多，也導(dǎo)致腔鏡手術(shù)推廣受限。

2.2 相應(yīng)手術(shù)護(hù)士和手術(shù)人員配合協(xié)調(diào) 手術(shù)設(shè)備的調(diào)試和器械的應(yīng)用掌握是順利開展手術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥的保障。我們在手術(shù)實(shí)踐開展初期經(jīng)常遇到機(jī)器出故障，沖洗不順利，不能有效沖洗，穿刺器械漏氣，不能維持有效氣腹，圖像模糊，助手與主刀不能協(xié)調(diào)配合等。這就要求早期開展LC手術(shù)組相對固定，熟悉手術(shù)設(shè)備及器械的性能，同時，術(shù)后回顧手術(shù)過程，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，縮短學(xué)習(xí)過程，快速提高。

2.3 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥 腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥不僅取決于病人的全身及局部條件，還取決于手術(shù)者的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和認(rèn)識不同有關(guān)。故一般而言，只要術(shù)中能分離和解剖膽囊三角而不損傷膽總管，大部分病人可行腹腔鏡。但作為基層醫(yī)院開展早期應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇病例先易后難，開展初期要選擇病程短、估計(jì)粘連不重、非膽囊炎急性發(fā)作期、或膽囊息肉樣病變等相對容易手術(shù)的病例，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧的提升，逐步擴(kuò)大適應(yīng)癥。

2.4 手術(shù)技巧 在處理急性化膿性膽囊結(jié)石并頸部嵌頓患者時，分離周圍組織粘連后行膽囊減壓，以便顯露膽囊三角，切勿早期強(qiáng)行牽拉膽囊，以防嵌頓結(jié)石回納膽囊，導(dǎo)致膿性膽汁流入膽總管術(shù)后發(fā)生化膿性膽管炎。對待病程較長，膽囊三角粘連致密病例時，以電凝鉤由遠(yuǎn)至近、由淺至深緩慢分離，不宜用分離鉗鈍性分離，以免加重局部出血導(dǎo)致解剖不清增加手術(shù)難度；也可采用逆行膽囊切除，至膽囊管后切除膽囊?；撔躁@尾炎穿孔并形成周圍膿腫患者，以腹腔鏡沖吸器頭部鈍性分離，有膿液流出時吸凈后用少量甲硝唑注射液反復(fù)沖洗膿腔，取出糞石后再行闌尾切除術(shù)；如闌尾根部壞疽較重時局部行8字縫合后將大網(wǎng)膜縫扎覆蓋。術(shù)后均需妥善放置引流管并密切觀察引流液。

2. 5 中轉(zhuǎn)開腹 遇到出血不止、解剖關(guān)系不明、懷疑膽管結(jié)石或膽管損傷、疑似膽囊癌等膽囊特殊病變時，要果斷及時中轉(zhuǎn)開腹，切忌過于自信而造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致腹腔鏡技術(shù)不能順利開展。

總之，藏區(qū)基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)，只要耐心細(xì)致的向農(nóng)牧民患者講解清楚該手術(shù)的有利與弊端，術(shù)者強(qiáng)化基本功的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照一定的手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適的病歷，應(yīng)用正確的手術(shù)方法，也是能成功的，腹腔鏡手術(shù)值得在藏區(qū)基層縣級醫(yī)院推廣。