左小坤

【摘 要】目的：比較常規(guī)切線野計劃與SIB- IMRT計劃的靶區(qū)劑量學差異。方法：在CT定位下對乳腺癌保乳術(shù)后46例患者應(yīng)用SIB- IMRT全乳腺調(diào)強放療，并將同一病例的調(diào)強放療計劃與常規(guī)放療計劃相比較，分析其劑量學差異，評價靶區(qū)劑量覆蓋率和保護周圍正常組織方面的作用。結(jié)果：本組兩種計劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時SIB- IMRT計劃PTV中V100%、V105%、V110%的平均值與常規(guī)計劃相比有顯著性差異（P=0.00）。 與常規(guī)計劃相比，SIB- IMRT計劃能顯著減少OAR的照射劑量，各指標在兩組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。結(jié)論：乳腺癌保乳術(shù)后SIB- IMRT對靶區(qū)提供均勻、標準的劑量，肺和心臟受量減少，而不影響周圍組織，急性毒副反應(yīng)減輕，長期隨訪美容效果滿意。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；保乳術(shù)后；同步整合補量調(diào)強放射治療；優(yōu)勢

【中圖分類號】R737.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

放射治療是乳腺癌治療的重要組成部分，保乳術(shù)后行放射治療，可以使局部復(fù)發(fā)率從34%～43%下降到6%～11%。我院從2012年7月～2016年12月在CT定位下對乳腺癌保乳術(shù)后46例患者實行瘤床同步整合補量全乳腺調(diào)強放療（SIB- IMRT），并將同一病例的調(diào)強放療計劃與常規(guī)放療計劃相比較，分析兩種技術(shù)的劑量學差異，評價SIB- IMRT在提高靶區(qū)劑量覆蓋率和保護周圍正常組織方面的作用，取得了滿意的療效.結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2016年12月，我院收治的46例保乳術(shù)后患者，發(fā)病年齡36—68歲，平均年齡50歲，卡氏評分（Kamofsky，KPS） >70。根據(jù)病史資料，原發(fā)左側(cè)乳腺25例，右側(cè)乳腺21例；導管內(nèi)癌6例，浸潤性導管癌40例；按照AJCC-UICC2002臨床分期， I期與ⅡA期分別為19、27例。所有患者術(shù)前均符合保乳手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后病理均證實為乳腺癌且手術(shù)切緣無殘留，脈管無癌栓，腋淋巴結(jié)無侵犯，術(shù)后病理分期為0一ⅡA期（Tis一T2NOMO）。

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備： 瓦里安Clinac CX數(shù)字化控制放射治療直線加速器、DX/i醫(yī)用螺旋CT機、LAP可移動式激光定位燈、Eclipse三維治療計劃系統(tǒng)、ARIA放療局域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、調(diào)強用劑量分布圖檢測儀MapCheck1177、MED-TEC乳腺托架。

1.2.2 方法

1.2.2.1 擺位固定及模擬CT掃描 仰臥于乳腺托架上，在患者體表瘤床瘢痕處放置鉛絲標記，以乳腺皺褶下2cm的雙側(cè)腋中線、體中線為標志點，做定位標記，并放置金屬定位標記，然后在螺旋CT下進行螺旋掃描，掃描層厚0.5cm，掃描前囑患者平靜呼吸。掃描范圍自甲狀軟骨上緣到肝臟下緣，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對側(cè)乳腺等。模擬CT圖像經(jīng)放療局域網(wǎng)傳輸至TPS計劃系統(tǒng)。并將同一病例同時作調(diào)強放療計劃與常規(guī)放療計劃設(shè)計。

1.2.2.2 常規(guī)計劃設(shè)計 采用兩切線野常規(guī)加楔形版的傳統(tǒng)方式進行全乳照射，調(diào)整機架角，使射野內(nèi)側(cè)端平齊，依靶區(qū)走向適當調(diào)整準直器角度，然后用鉛門準直，照射野乳腺外界放開1.5 cm，加15 度楔形板照射。 照射計劃處方劑量為：劑量50Gy/25次，1次/d，5d/周，共25次。之后9 MeV—12 MeV電子線瘤床放療10GY，每次2GY，共5次。

1.2.2.3 SIB- IMRT勾畫靶區(qū)及計劃設(shè)計 乳腺SIB- IMRT是指全乳調(diào)強放療的同時實現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強放療方式，該方式需同時規(guī)劃兩個靶區(qū)，即瘤床和全乳照射靶區(qū)。選用6 MV X線連續(xù)照射。瘤床分割劑量為2.15 Gy/次，其他靶區(qū)則給予常規(guī)劑量分割即1.8 Gy/次，5次/周，共28次。

1.2.2.4 計劃評估和比較指標 PTV：至少接受相應(yīng)處方劑量水平的照射體積百分比V95%、V100%、V105%、V110%；；危機器官（OAR）：心臟的Dmean和接受30 Gy照射的體積百分比（V30）；同側(cè)肺接受20 Gy照射的體積百分比（V20）、雙側(cè)肺平均劑量；對側(cè)乳腺的平均劑量，肝臟的平均劑量。

1.2.2.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS11.0軟件對兩種計劃劑量學差異行兩兩均數(shù)的配對p檢驗。

2.結(jié)果

2.1 兩種計劃的靶區(qū)劑量學比較

本組兩種計劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，各組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但SIB- IMRT計劃V100%的平均值在4.0%，V105%的平均值在1.0%，V110%在0.5%，而常規(guī)計劃V100%的平均值在30.8%，V105%的平均值在30.4%，V110%在8.5%，兩種計劃相比有顯著性差異（P=0.00）；

2.2 兩種計劃的OAR劑量學比較

與常規(guī)計劃相比，SIB- IMRT計劃能顯著減少OAR的照射劑量，SIB- IMRT計劃心臟V30的平均值在1.0%，心臟平均劑量4.95Gy，而常規(guī)計劃心臟V30的平均值在7.2%，心臟平均劑量6.7Gy，在兩組之間比較各指標差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。同常規(guī)計劃相比SIB- IMRT計劃使得患側(cè)肺V20下降了2.16%（22.34%：20.18%，P<0.05）， 肝臟平均劑量下降了6.19Gy（7.23：1.04，P<0.05）。

3.結(jié)論

全乳腺照射多采用以切線野為主的照射技術(shù)，獲得了較好的局控率和美容效果 但隨著長期生存率的提高，放療照射對肺和心臟的長期影響越來越受到關(guān)注，切線野已不能滿足臨床的要求[1]。

有研究顯示劑量均勻性對放療后乳腺美容問題有顯著的影響，全乳SIB- IMRT技術(shù)在理論上將減少高劑量區(qū)引起的乳腺局部皮膚和腺體組織的纖維化，獲得更好的長期美容結(jié)果[2-4]。本研究比較了常規(guī)切線野計劃與SIB- IMRT計劃的靶區(qū)劑量學差異，顯示二者具有相同的靶區(qū)覆蓋率，兩種計劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，各組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SIB- IMRT計劃V100%、V105%、V110%的平均值與常規(guī)計劃相比有顯著性差異。提示SIB- IMRT可使劑量均勻性得到明顯的改善，從而改善了放療后乳腺的美容效果。

心肺等臟器的晚期放射損傷是影響早期乳腺癌患者長期生存的重要因素[5]，本組SIB- IMRT治療乳腺癌患者，心臟的平均照射劑量和心臟V30均有明顯下降。顯示SIB- IMRT技術(shù)能在保證靶區(qū)覆蓋率和均勻性的基礎(chǔ)上降低心臟的受照射劑量，將會降低心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。

放射性肺損傷是乳腺癌放射治療中另一重要的非致死性放射并發(fā)癥，其主要與肺的照射劑量和照射體積有關(guān)。V20作為評價三維適形治療計劃、預(yù)測放射性肺炎（RP）（≥2級）發(fā)生率的指標己得到了普遍的認可。本組SIB- IMRT中患側(cè)肺的V20、平均劑量均減少顯著，表明SIB- IMRT在某種程度上降低放射性肺炎發(fā)生的概率。

綜上所述，乳腺癌保乳術(shù)后瘤床同步整合補量調(diào)強放射治療，對靶區(qū)提供均勻、標準的劑量，肺和心臟受量減少，而不影響周圍組織，急性毒副反應(yīng)減輕，長期隨訪美容效果滿意，是一種較好的治療方法，值得在臨床推廣。

參考文獻

韓寶山，張黎，喬麗，等.乳腺癌保乳本后全乳放療三種計劃劑量學比較分析.中國當代醫(yī)藥，2012，19，4：7-9.

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Moody AM，Mayles WP，Bliss JM，et a1.The influence of breast size on late radiation effects and association with radiotherapy dose inhomogeneity.Radiother One01.1994.33：106-112.

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