王巖

摘 要：生產(chǎn)安全事故的發(fā)生也可認(rèn)為是體系非正產(chǎn)運(yùn)行而輸出的結(jié)果，本文從職業(yè)健康安全體系的要素入手，分析影響事故發(fā)生的各個(gè)要素之間的聯(lián)系，查找事故的原因并從維護(hù)體系正常運(yùn)行的角度制定事故整改措施。

關(guān)鍵詞：事故 職業(yè)健康安全管理體系

1 職業(yè)健康安全管理體系要素及相互關(guān)系

職業(yè)健康安全管理體系有十七個(gè)要素，包括：“方針”、“危險(xiǎn)源辨識(shí)與評(píng)價(jià)”、“法規(guī)和其他要求”、“目標(biāo)”、“管理方案”、“機(jī)構(gòu)和職責(zé)”、“培訓(xùn)、意識(shí)和能力”、“協(xié)商和溝通”、“文件”、“文件和資料控制”、“運(yùn)行控制”、“應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)”、“監(jiān)測(cè)”、“事故、事件、不符合、糾正和預(yù)防措施”、“記錄和記錄管理”、“審核”、“管理評(píng)審”等。在體系要素正常運(yùn)行時(shí)，企業(yè)保持安全穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)，體系各個(gè)要素之間的平衡關(guān)系被打破，體系處于錯(cuò)誤的運(yùn)行狀態(tài)，因此調(diào)查、分析事故原因的過程也是梳理體系要素錯(cuò)誤運(yùn)行的過程。 （1）“運(yùn)行控制”和“應(yīng)急”是體系“正?！迸c“非正?！边\(yùn)行的狀態(tài)，與其直接相關(guān)的體系要素最多，換句話理解“運(yùn)行控制”需要支撐的要素最多，是體系能否正常運(yùn)行的關(guān)鍵要素，研究事故就是研究“運(yùn)行控制”。（2）體系運(yùn)行的主線要素從“危險(xiǎn)源辨識(shí)”開始，包括“危險(xiǎn)源辨識(shí)”、“目標(biāo)”、“管理方案”、“運(yùn)行控制”、“監(jiān)測(cè)”、“糾正和預(yù)防”等六個(gè)要素。（3）“機(jī)構(gòu)職責(zé)”、“培訓(xùn)”、“溝通”以及“文件”和“文件控制”是“運(yùn)行控制”的支撐要素，這些也直接關(guān)系到體系運(yùn)行的質(zhì)量。（4）“監(jiān)測(cè)”與“糾正”是體系不斷的自我完善的過程，通過“監(jiān)測(cè)”不斷的發(fā)現(xiàn)問題，通過“糾正和預(yù)防措施”來解決問題。我們?cè)谑鹿收{(diào)查過程中，也主要分析以上主線要素運(yùn)行情況對(duì)事故的影響來確定事故的原因及整改。

2 事故調(diào)查、分析的思路

事故的原因主要分為直接原因、間接原因和根本原因。我們通過一起簡單的事故案例來運(yùn)用體系要素分析事故原因。

事故案例：某公司一名電焊工于某在電焊作業(yè)結(jié)束后，未將焊條從焊鉗上取下，焊條在無意間觸及他的身體導(dǎo)致觸電死亡。

1、直接原因

事故的直接原因?qū)?yīng)的是體系中“運(yùn)行控制”和“應(yīng)急”。直接原因是導(dǎo)致事故發(fā)生連鎖反應(yīng)上不可缺少的一個(gè)條件，包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全因素?！斑\(yùn)行控制”從字面上簡單理解包含兩個(gè)層面的含義，一是運(yùn)行狀態(tài)，主要是操作層面的問題；二是控制，簡單理解就是“預(yù)警”、“緊急停止”屬于功能性問題。

從以上觸電事故不難發(fā)現(xiàn)，直接原因有兩個(gè)：一是違章操作，電焊結(jié)束后未將焊條取下，導(dǎo)致帶電體外露，是“運(yùn)行狀態(tài)”問題；二是焊機(jī)的空載電壓過高，焊機(jī)沒有降空載電壓的保護(hù)功能或該功能已經(jīng)失效，因此是“控制”問題。這兩個(gè)條件缺一不可，是事故連鎖反應(yīng)上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2、間接原因

間接原因是導(dǎo)致直接原因的原因。間接原因?qū)?yīng)體系的要素比較多，涉及“危險(xiǎn)源辨識(shí)”、“目標(biāo)”、“管理方案”、“機(jī)構(gòu)職責(zé)”、“培訓(xùn)”、“溝通”、“文件”、“文件控制”、“監(jiān)測(cè)”、“糾正和預(yù)防”等10個(gè)要素，這10個(gè)要素對(duì)“運(yùn)行控制”的質(zhì)量直接構(gòu)成影響。間接原因多而復(fù)雜，難以全面分析查找。但通過體系要素去辨認(rèn)相對(duì)比較容易來判斷。下面我們就事故案例來逐一調(diào)查、分析。

（1）危險(xiǎn)源辨識(shí)。調(diào)查事故責(zé)任班組危險(xiǎn)源清單，如果根本沒有識(shí)別出該安全風(fēng)險(xiǎn)，作業(yè)安全就完全依賴操作者本能反應(yīng)，安全沒有保障。

（2）目標(biāo)。體系中的“目標(biāo)”不能簡單理解為“年度安全生產(chǎn)目標(biāo)”、“月度安全生產(chǎn)目標(biāo)”等，而是具體的控制某類風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)，比如在上述事故案例中，電焊作業(yè)有觸電風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定目標(biāo)是“不允許發(fā)生電擊”和“一旦發(fā)生電擊事件，不能出現(xiàn)傷亡”。也就是從“運(yùn)行”和“控制”兩個(gè)方面建立目標(biāo)。

（3）管理方案。通俗的講就是企業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程、作業(yè)基準(zhǔn)、作業(yè)方案、作業(yè)指導(dǎo)書等。要調(diào)查對(duì)應(yīng)目標(biāo)所采取的安全措施是否已經(jīng)明確在制度中。對(duì)應(yīng)上述事故案例，就是要檢查班組電焊作業(yè)有關(guān)的規(guī)章制度、操作規(guī)程是否已經(jīng)明確“作業(yè)結(jié)束后須取下焊條”，“每班作業(yè)前檢查焊機(jī)降壓保護(hù)裝置是否正常”。

（4）機(jī)構(gòu)職責(zé)、培訓(xùn)和溝通。這三個(gè)要素是說明生產(chǎn)活動(dòng)的管理情況的，以上述事故為例?！皺C(jī)構(gòu)職責(zé)”比如生產(chǎn)作業(yè)的管理、監(jiān)督、焊機(jī)的檢修、維護(hù)等職責(zé)是否落實(shí)到具體部門和具體人員，以事故為例經(jīng)調(diào)查核實(shí)“該電焊工作業(yè)場(chǎng)所沒有劃分責(zé)任區(qū)，管理職責(zé)不明確；該電焊工所在班組的班長日常沒有糾正過‘焊條不取下的問題，但類似情況現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)?？吹剑缓笝C(jī)沒有專人定期檢查維修等”。“培訓(xùn)”是包括生產(chǎn)管理、監(jiān)督人員、作業(yè)人員、設(shè)備檢修和維護(hù)人員等是否都進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)，相關(guān)人員是否已經(jīng)清楚職責(zé)和掌握管理程序、操作技能等。以事故為例，通過調(diào)查得知該班組雖然有相關(guān)制度但該電焊工才上崗一個(gè)月沒有接受相關(guān)培訓(xùn)，班長在安排當(dāng)天施工時(shí)也未進(jìn)行班前安全交底?！皽贤ā笔钱?dāng)出現(xiàn)意外或錯(cuò)誤是否建立協(xié)調(diào)、解決問題的方案，執(zhí)行是否順暢等。以事故為例經(jīng)調(diào)查一周前該班組就發(fā)現(xiàn)焊機(jī)降壓保護(hù)有問題，經(jīng)反饋也沒有得到解決，但由于生產(chǎn)任務(wù)重，問題焊機(jī)仍在繼續(xù)使用，溝通反饋不暢通。

（5）文件和文件控制。比如操作規(guī)程是否已經(jīng)發(fā)到班組，操作規(guī)程以及上級(jí)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)提出的“要求”等都是“文件”，是要落實(shí)到書面上的?！拔募刂啤?在于“文件”的送達(dá)程序、文件變更的及時(shí)與有效，在一些管理和技術(shù)相對(duì)復(fù)雜的作業(yè)“文件控制”更顯得重要。比如該起事故焊機(jī)功能損壞報(bào)修不能及時(shí)解決是因?yàn)楹笝C(jī)維保責(zé)任部門從車間轉(zhuǎn)移到維修專業(yè)部門，職能轉(zhuǎn)移的文件沒有及時(shí)送達(dá)到相關(guān)人員，導(dǎo)致問題反饋路徑錯(cuò)誤，延誤維修時(shí)間。

（6）監(jiān)測(cè)。是對(duì)“運(yùn)行控制”有效性的監(jiān)視和測(cè)量，比如現(xiàn)場(chǎng)的“反三違”監(jiān)督巡查。在很多企業(yè)面臨僅有安全管理人員在做安全監(jiān)督巡查，而生產(chǎn)管理人員尤其是班組長沒有很好履行安全監(jiān)督巡查的責(zé)任。而巡查頻次、時(shí)效性，巡查的內(nèi)容覆蓋性都是屬于“監(jiān)測(cè)”的問題。而“監(jiān)測(cè)”應(yīng)該留有記錄，沒有記錄的“監(jiān)測(cè)”僅能算是“提醒”是沒有效果的，因此在體系中與“監(jiān)測(cè)”聯(lián)系緊密的兩個(gè)要素是“記錄”和“糾正和預(yù)防措施”。比如事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)班組長和區(qū)域生產(chǎn)管理人員沒有安全巡查的記錄，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章行為，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)焊機(jī)隱患進(jìn)行整改；

（7）糾正和預(yù)防措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)違章和安全隱患時(shí)立即糾正和整改并想辦法預(yù)防，不再出現(xiàn)重復(fù)性問題。比如當(dāng)班長發(fā)現(xiàn)一臺(tái)焊機(jī)降壓保護(hù)失靈，但仍在使用中，立即采取了斷電措施并對(duì)員工進(jìn)行了教育，同時(shí)在焊機(jī)電源開關(guān)旁邊掛一張點(diǎn)檢卡片，每天對(duì)降壓保護(hù)進(jìn)行檢查，確認(rèn)完好以后再使用。我們?cè)谶M(jìn)行事故調(diào)查時(shí)，也要查看是否出現(xiàn)過類似事故、違章或隱患，以前確定的整改措施是否得到貫徹和執(zhí)行。

3、根本原因

根本原因是導(dǎo)致間接原因的原因。一般認(rèn)為是指企業(yè)的制度缺陷，因此我們要避免事故，首先就是要消除根本原因、其次是消除間接原因從而達(dá)到消除直接原因的目標(biāo)。從這一點(diǎn)看，對(duì)事故的原因分析最終要落實(shí)到制度上來。

維護(hù)體系運(yùn)行制定整改措施

事故的原因分析清楚了，制定整改措施就不難。原則上每一條間接原因就對(duì)應(yīng)一條整改措施，每一條整改措施最后都要落實(shí)到制度的建立和完善上。

3 結(jié)束語

事故是企業(yè)安全管理狀態(tài)的客觀反映，要做好企業(yè)安全管理工作就必須要讀懂事故，借助事故的調(diào)查、分析、整改，來逐步完善安全管理體系。我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)隱患、發(fā)現(xiàn)違章時(shí)，也可以把隱患和違章當(dāng)做一起事故來對(duì)待，分析體系運(yùn)行的缺陷，不斷的進(jìn)行安全改善，逐步提高系統(tǒng)安全運(yùn)行的質(zhì)量。