秦娟

摘要：近年來，隨著我國醫(yī)療模式的改革和發(fā)展，醫(yī)療保險制度不斷完善，參保人員的比例大幅度提高。在目前醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院對醫(yī)保資金的管控日益重要，已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。文章就目前醫(yī)保資金管理中存在的問題進(jìn)行了分析，并提出了醫(yī)保資金內(nèi)控管理的具體建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保資金；醫(yī)院內(nèi)控；建議

一、引言

黨的十九大報告中明確提出實施健康中國戰(zhàn)略，指明“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”為了切實提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，我國歷屆政府一直把繁榮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為重要工作，不斷深化醫(yī)療體制改革。隨著我國醫(yī)療模式的改革和發(fā)展，醫(yī)保政策隨之不斷完善，醫(yī)保政策所惠及的范圍也越來越廣，越來越多的人能夠通過各種方式享受到政府的醫(yī)保福利。對于醫(yī)院而言，醫(yī)保人數(shù)的增長帶來的是醫(yī)保費用的不斷攀升，醫(yī)保資金管理中存在的問題逐漸變?yōu)獒t(yī)院管理工作中的重點。醫(yī)院對醫(yī)保資金的有力監(jiān)管能夠有效的化解和防止醫(yī)院財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險。醫(yī)保資金的管控已成為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。

二、醫(yī)保資金管理中存在的問題

（一）醫(yī)保撥付資金項目種類繁雜增大醫(yī)保賬務(wù)處理難度

在新農(nóng)合改為居民醫(yī)保后，目前根據(jù)人口性質(zhì)醫(yī)療保險主要涉及城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩類人群。然而由于參保人員病種不同，醫(yī)保資金撥付不可避免的涉及多個項目，如：城鎮(zhèn)職工人次費、城鎮(zhèn)居民人次費、職工生育人次費、居民生育人次費、大病門診（住院）、工傷門診（住院）、職工（居民）轉(zhuǎn)外醫(yī)療、職工（居民）異地就醫(yī)等。資金撥付種類繁雜，在一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)處理難度。

（二）后付制醫(yī)院醫(yī)保墊付資金對醫(yī)院的資金管理產(chǎn)生較大的影響

根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制要求，醫(yī)院通常會在病人接受醫(yī)療服務(wù)后確認(rèn)當(dāng)期醫(yī)療收入，但相應(yīng)的醫(yī)保墊付資金需等醫(yī)保審核部門審核認(rèn)可后方可撥付。有些病種的資金撥付還需要扣除不合理費用和預(yù)留10%的保證金，且保證金的撥付一般會在年度終了考核后才予以酌情撥付。加之各撥款項目歸口于不同的管理科室，項目審查難易不同導(dǎo)致資金撥付速度快慢不一，這些都給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

（三）醫(yī)院財務(wù)部門與醫(yī)保辦對賬機(jī)制不夠完善

實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保病人實時結(jié)算需要醫(yī)院多個科室參與支持，其中以醫(yī)院財務(wù)部門與醫(yī)保辦的協(xié)作最為重要。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送材料，申請墊付資金的撥付，財務(wù)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保墊付資金賬目進(jìn)行記錄和核銷。如果雙方不能實現(xiàn)有力的溝通，缺乏完善有效的對賬機(jī)制，隨著時間的推移和人員的更迭很可能會導(dǎo)致信息失真，難以保證醫(yī)保資金回款到位，不能準(zhǔn)確及時地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

（四）缺乏綜合性管理人才

醫(yī)保資金的高效運轉(zhuǎn)需要大量既懂醫(yī)保審核政策又懂財務(wù)分析的管理人員參與。既要保證醫(yī)保審核時高質(zhì)量的完成病人出院病歷的審核，減少醫(yī)保不合理費用的發(fā)生，降低不合理醫(yī)保扣款，又要有較強(qiáng)的財務(wù)分析、管理、預(yù)算和控制能力，從而更好的提高醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)速度，更好的完成醫(yī)保資金的監(jiān)管。目前大多數(shù)醫(yī)院缺少這樣的綜合性管理人才，也缺乏綜合人才的專業(yè)培養(yǎng)機(jī)制，這給醫(yī)院醫(yī)保資金管理質(zhì)量和效率的提升帶來了阻力。

三、醫(yī)保資金內(nèi)控管理建議

（一）完善醫(yī)保內(nèi)控管理體系，建立醫(yī)保資金預(yù)警機(jī)制，有效防范醫(yī)院財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險

醫(yī)院患者的醫(yī)療費用是指其在醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用的總和，其中包括醫(yī)療保險費用、個人自付的費用、部分由用人單位補償?shù)馁M用和國家財政補貼的費用。對醫(yī)保費用的良好控制，不僅有利于減輕國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)院防范財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險。所以我們要在確保病患接受合理恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對醫(yī)療檢查及藥品費用的管控，要進(jìn)一步完善醫(yī)保內(nèi)部控制體系，對超出正常治療的醫(yī)藥費用建立預(yù)警機(jī)制，做到合理分配醫(yī)保資金，提高資金的使用效率，使更多的患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。

（二）構(gòu)建完善的醫(yī)保資金分析指標(biāo)體系

醫(yī)保項目紛繁復(fù)雜，醫(yī)保資金撥付快慢不一，在目前的醫(yī)保資金管理中，建立完善的分析指標(biāo)體系，定期分析醫(yī)保資金往來情況尤為重要。各醫(yī)院可根據(jù)自身具體情況，核算各類醫(yī)保病人在院期間的醫(yī)保報銷比例、平均費用、次均費用、醫(yī)院資金虧損比率等財務(wù)指標(biāo)，以15天或者一個月為周期進(jìn)行同比、環(huán)比分析，構(gòu)建完善的財務(wù)分析指標(biāo)體系。完善的指標(biāo)體系不僅能更好的分配和使用醫(yī)保資金，也能為醫(yī)院的資金管理提供合理的方向。

（三）定期對醫(yī)保資金進(jìn)行內(nèi)部審計和外部審計

內(nèi)部審計是內(nèi)部控制完善與否的晴雨表，定期對醫(yī)保資金實施內(nèi)部審計，能夠確保對醫(yī)保資金的實時監(jiān)督，實現(xiàn)自我評價，保證內(nèi)部控制的有效運行。外部審計通過聘請專業(yè)的會計師事務(wù)所對醫(yī)保資金的使用進(jìn)行客觀評價，找出醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題與缺陷，能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保資金的合理使用。做好醫(yī)保資金的內(nèi)部審計和外部審計工作更有利于對醫(yī)保資金的有效監(jiān)管。

（四）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)院信息化管理的不斷發(fā)展，信息化的作用也日益明顯。建立完善的醫(yī)院信息化系統(tǒng)從而高效管控醫(yī)保資金已經(jīng)可以實現(xiàn)。各醫(yī)院可以根據(jù)實際情況利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）對在院病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療藥品費用進(jìn)行有效的提示干預(yù)，從而更好的規(guī)范醫(yī)院各科室醫(yī)療行為。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）實現(xiàn)醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)療、醫(yī)技等各科室間有序溝通，有效減少信息不對稱現(xiàn)象，更好管控醫(yī)保資金使用。

（五）加強(qiáng)人才培養(yǎng)

任何管理工作都離不開人的參與。醫(yī)院要加大人才培養(yǎng)力度，投入精力培養(yǎng)大批懂醫(yī)保審核政策又懂財務(wù)分析的綜合性管理人員，構(gòu)建定期專業(yè)技能考核機(jī)制，真正實現(xiàn)關(guān)鍵崗位人人懂政策，人人會分析，嚴(yán)格把控醫(yī)保資金使用實現(xiàn)對醫(yī)保資金的全面監(jiān)控。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著我國醫(yī)保政策的改革和發(fā)展，目前我國醫(yī)保資金的管理實際操作中仍存在較多的問題。由于不同醫(yī)院的資金管理存在差異，各個醫(yī)院對于醫(yī)保資金管理中存在的問題不盡相同。 各大醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況給予針對 性的措施，加強(qiáng)院內(nèi)控制管理，建立健全的財務(wù)管理制 度，確保醫(yī)保資金的有效管理。

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（作者單位：煙臺市煙臺山醫(yī)院財務(wù)科）