黃永青，邵敏，徐紹俊，姜濤，陳慶真，汪欽生

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240 3.廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為膝關(guān)節(jié)退行性病變(Knee osteoarthritis，KOA)，是由增齡、勞損、肥胖、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常等各種因素引起，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、外觀畸形、活動受限為主要特點。它多發(fā)于中老年人，隨著老齡化社會的出現(xiàn)，該病的發(fā)病率也呈上升趨勢，會減少中老年人社會活動的參與，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)炎方是邵敏教授臨床使用多年的經(jīng)驗方，該方具有溫腎補陽、活血健骨、祛風(fēng)利濕之功效。為系統(tǒng)研究使用關(guān)節(jié)炎方內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，筆者觀察膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者128例，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]中的診斷標準：①近1月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛，②X線攝片示骨贅形成，③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)炎，④年齡≥40歲，⑤晨僵≤30 min，⑥有骨摩擦音；滿足①②條或①③⑤⑥條，或①④⑤⑥條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。雙膝均發(fā)病者取疼痛較重的一側(cè)進行評價。

1.2 納入標準 符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)疾病診斷標準及中醫(yī)膝痹診斷標準；年齡40～80歲；近1月大多數(shù)時間有膝痛，即為關(guān)節(jié)痛癥狀發(fā)作期；X線Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級標準[2]中Ⅰ～Ⅲ級的患者予以納入。

1.3 排除標準 孕婦，哺乳期婦女；年齡＜40歲，＞80歲；患有繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)的手術(shù)史、感染史、腫瘤史；X線為Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級標準中的Ⅳ級；雖符合疾病診斷標準，但近1月大部分日子無膝痛，即癥狀緩解期；診斷雖符合中醫(yī)膝痹的診斷標準，但為濕熱證(膝部灼痛，遇熱痛增，觸之局部灼熱，口干口苦，舌紅苔黃，脈滑數(shù))；有嚴重的重要臟器如心、腦、肝、腎、肺等器官疾患及活動性胃、十二指腸潰瘍病；患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性??；高尿酸血癥；過敏體質(zhì)；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有潰瘍或傷口；病例脫落或無依從性的患者。

1.4 終止試驗條件 患者提出退出試驗或患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者則終止試驗。本研究無出現(xiàn)以上情況。

1.5 一般資料 納入觀察的病例128例均為2017年1—6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院或門診的患者。男47例，女81例；40～55歲17例，56～70歲78例，71～80歲33例；年齡40～80歲，平均67.6歲；病程2月～14年，平均14.5月。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組各64例。觀察組男23例，女41例；平均年齡(68.8±8.6)歲；平均病程(14.2±3.2)月。對照組男24例，女40例；平均年齡(66.4±8.8)歲；平均病程(14.8±3.3)月。2組性別、年齡、病情嚴重程度、X線表現(xiàn)分級等進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 予雙醋瑞因膠囊(TRB Pharma S.A.生產(chǎn)，批準文號：H20150130)，每次50 mg，每天早、晚2次，飯后30 min服用，連用3月。

2.2 觀察組 予關(guān)節(jié)炎方治療，處方：葫蘆巴20 g，薜荔果、列當(dāng)、旱蓮草、決明子、白蒺藜、降香、三七、鹿蹄草、紫石英、薤白、沙苑子、茅根各10 g，菝葜、燈芯草各5 g；每天1劑，煎煮方法：水500 mL，浸沒中藥30 min，大火煮沸后文火煎至200 mL；煎煮后提供給患者溫服，分早、晚2次飯后30 min服用，連用3月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①治療前、治療3月后分別檢測以下項目：患膝疼痛、活動功能情況；②患膝關(guān)節(jié)液的白細胞介素-1β(IL-1β)含量。③采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)作為膝骨關(guān)節(jié)疼痛評分法，活動與疼痛的關(guān)系及功能障礙采用西安大略麥馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[3]。④觀察治療前、治療3月后分別檢測血、尿、糞便常規(guī)及心、肝、腎功能檢查；記錄胃腸道反應(yīng)情況。注：試劑：白細胞介素-1β(IL-1β)檢測試劑盒，美國Rapid Bio Lab公司生產(chǎn)批號：05230401。儀器：KHB ST-360酶標儀，HITACHI 7600-020全自動生化分析儀等。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以(x±s)表示。對兩獨立樣本的分類資料采用χ2檢驗。對兩樣本資料進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗(F檢驗)，若服從正態(tài)分布且方差齊的兩獨立樣本數(shù)據(jù)采用t檢驗，服從正態(tài)分布且方差齊的兩配對樣本數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，對服從正態(tài)分布但方差不齊的采用t'檢驗，對一組或兩組樣本不服從正態(tài)分布的采用基于秩次的非參數(shù)檢驗，即秩和檢驗(n＞50，統(tǒng)計量為Z值)。同一組治療前后的比較為配對樣本的比較(Wilcoxon signed-rank test)，2組間的比較為兩獨立樣本的比較(Wilcoxon ranksum test)。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。治愈：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥95%，關(guān)節(jié)活動正常。顯效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥70%，但＜95%，關(guān)節(jié)活動不受限。有效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥30%，但＜70%，關(guān)節(jié)活動稍改善。無效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少＜30%，關(guān)節(jié)活動無改善。按尼莫地平法計算公式：療效指數(shù)=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行视^察組81.25%，對照組82.81%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示2組療效相當(dāng)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后VAS評分比較 見表2。治療后，2組VAS評分分別與治療前比較，經(jīng)秩和檢驗，Z觀察組=6.955，Z對照組=6.956，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組間比較，Z組間=-1.168，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分比較(x±s) 分

4.4 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 見表3。治療后，2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分別與治療前比較，Z觀察組=6.966，t對照組=92.21，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組間治療后比較，t組間=-0.55，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較(x±s) 分

4.5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度變化情況比較見表4。治療后，2組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度變化情況分別與治療前比較，Z觀察組=-6.381，Z對照組=-6.409，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組間治療后比較，Z組間=-0.563，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度變化情況比較(x±s) °

4.6 2組治療前后膝關(guān)節(jié)液IL-1β含量比較 見表5。治療后，2組膝關(guān)節(jié)液IL-1β的含量分別與治療前比較，Z觀察組=6.956，Z對照組=6.956，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組間治療后比較，Z組間=-1.813，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩種治療方法均能降低膝關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)。

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)液IL-1β含量比較(x±s) pg/mL

4.7 安全性比較 治療前后2組血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及心、肝、腎功能檢查進行比較，無明顯差異，未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，無嚴重胃腸道反應(yīng)。提示兩種治療方法在耐受性及安全性方面無明顯差異。

5 討論

骨關(guān)節(jié)炎患者來醫(yī)院就診的主訴最主要的是膝痛。因為疼痛而關(guān)節(jié)活動受限，屈伸不利會較大程度地影響患者的日?；顒?。目前，臨床上西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療主要為口服非甾體類抗炎藥，雖能緩解患者的疼痛，但長期下來會對患者的腸胃、肝、腎等器官造成不同程度上的損害，不宜長期使用；而關(guān)節(jié)腔注射藥物則容易造成膝關(guān)節(jié)感染[5]與周圍軟組織的損傷。手術(shù)治療如關(guān)節(jié)鏡術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，往往給患者增加心理及經(jīng)濟負擔(dān)。隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中草藥內(nèi)服對治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有較好的療效[6]，且具有較強的臨床優(yōu)勢和突出的診療特色。

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹范疇，是因氣血虧虛，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運行不暢、筋骨失養(yǎng)的病癥。關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理，不少學(xué)者都認同，肝腎虧虛是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病根本，用補腎的中藥治療能取得良好的效果[7]。

關(guān)節(jié)炎方中葫蘆巴[8]，味苦性大溫，入腎經(jīng)，有溫腎陽、逐寒濕之功效；薜荔果[9]，味酸性平，有補腎固精、活血通瘀之功效；列當(dāng)，味甘性溫，有補腎助陽、強筋骨等功效[10]；以溫腎補腎的葫蘆巴、薜荔果、列當(dāng)作為君藥，能溫腎祛寒、補腎強筋；臣藥中的旱蓮草不僅能滋補肝腎，治療腰膝酸軟，且能強化機體的運動能力，有助于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[11]。三七有效活性成分為皂苷類物質(zhì)，其活性成分止痛效果持久且明顯，能增強人體免疫力，改善老年人的血瘀狀態(tài)[12]，通則不痛；白蒺藜、薤白、沙苑子、紫石英、降香、鹿蹄草等也作為臣藥，有補肝腎、調(diào)氣血、祛風(fēng)濕之功效；再佐以菝葜、燈芯草、茅根等消腫利濕清熱藥。各藥配伍得當(dāng)，具有溫腎補陽、活血健骨、祛風(fēng)利濕之功，從而達到治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。在治療期間，我們也會建議膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者少爬山、爬樓梯，注意保暖，減輕過多的載荷、外界寒冷等不利的因素對其膝關(guān)節(jié)的刺激，增強關(guān)節(jié)炎方的治療效果。

在本研究的觀察組中，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用關(guān)節(jié)炎方的患者，其膝痛VAS評分較治療前顯著下降(P＜0.05)。膝痛得到緩解，生活質(zhì)量的提高，這是治療期間隨訪到的患者所反映的最主要結(jié)果。而在作為評估患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情嚴重程度受到廣泛應(yīng)用的WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分方面，經(jīng)治療后觀察組較治療前WOMAC評分下降(P＜0.05)，提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的病情明顯改善，因此，關(guān)節(jié)炎方在緩解膝痛方面的作用是值得肯定的。且在觀察完成階段，觀察組的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度較治療前有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示關(guān)節(jié)炎方對關(guān)節(jié)僵硬有一定的治療作用，關(guān)節(jié)活動度改善的機制筆者考慮是隨著膝痛的減輕，進而促使患者膝關(guān)節(jié)的活動不受限。

患者治療前關(guān)節(jié)液中的IL-1β處于較高水平，筆者認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)疼痛等炎癥反應(yīng)即“痹”，與IL-1β的水平是密切相關(guān)的，作為分解性細胞因子的IL-1β，它的增多會引起的膝關(guān)節(jié)炎癥而使患者感覺到膝痛[13]，抑制了患者膝關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，長期以往會導(dǎo)致周圍肌肉萎縮、韌帶松弛，不利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動。觀察組內(nèi)服關(guān)節(jié)炎方3月后IL-1β明顯降低(P＜0.05)，也提示了本方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能減輕膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，緩解癥狀，達到治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的目的。

作為對照組的治療，雙醋瑞因是一種蒽醌類衍生物藥物，與其活性代謝產(chǎn)物(大黃酸)均可有效抑制IL-1β的產(chǎn)生，抑制炎癥發(fā)生，具有有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感以及患者的關(guān)節(jié)功能，且有一定的安全性[14～15]。從疼痛VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度的治療前后的變化，也說明了雙醋瑞因治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能減輕臨床癥狀。研究結(jié)果表明，治療后2組間的各指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢哉J為，關(guān)節(jié)炎方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能獲得與雙醋瑞因治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎同樣的臨床療效，延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病情進展，提高患者的生活質(zhì)量。

當(dāng)然，本次研究開展中也遇到部分患者對中醫(yī)中藥不接受，而致使病例的納入數(shù)量不夠大，地區(qū)也相對狹窄，這是接下來要改善的不足。此次研究結(jié)果肯定了關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服療效，而外用一直是中醫(yī)中藥的另一特色療法，在臨床上關(guān)于外用關(guān)節(jié)炎方的療效，將會在接下來開展，以期進一步探討關(guān)節(jié)炎方的臨床應(yīng)用。

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