吳昊，徐惠，王麗霞

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 諸暨 311801

IgA腎病是腎內(nèi)科常見的慢性腎臟疾病(CKD)，其發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的30%～50%，已成為危害我國居民身體健康的公共衛(wèi)生問題之一[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病屬本虛標(biāo)實之證，主要辨證分型為氣陰兩虛及氣陽兩虛等，兼證有痰濕內(nèi)停、血脈瘀阻[2]。筆者采用養(yǎng)陰益氣湯聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊治療IgA腎病，觀察治療效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年10月本院收治的90例IgA腎病患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。觀察組男30例，女15例；年齡18～63歲，平均(36.7±15.3)歲；病程4月～9年，平均(2.2±0.6)年。對照組男31例，女14例；年齡19～65歲，平均(37.3±16.1)歲；病程5月～10年，平均(2.3±0.4)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊》[3]中IgA腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有上呼吸道感染病史，且出現(xiàn)易反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿和(或)蛋白尿；②免疫學(xué)檢查顯示血清IgA升高；③病理檢查顯示光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎；④免疫熒光可見系膜區(qū)IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣陰兩虛證：主癥為神疲乏力，口干少飲，自汗，腰膝酸軟；次癥為少氣懶言，五心煩熱，大便秘結(jié)；舌苔薄白、少津或少苔，脈細(xì)弱。血瘀證：主癥為面色晦暗，消瘦乏力，肢體麻木，疼痛夜甚；次癥為肌膚甲錯，口唇紫暗，舌質(zhì)暗、有瘀斑、舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。具備氣陰兩虛證和血瘀證主癥2項，次癥2項并結(jié)合舌脈可辨證為氣陰兩虛夾瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；治療依從性較好，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、肝功能不全者；妊娠或哺乳期婦女；感染性疾病及腎病綜合征、過敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的繼發(fā)性IgA腎?。唤肽攴眠^免疫抑制劑或激素者。

2 治療方法

2組均給予基礎(chǔ)治療，包括低鹽低脂低蛋白飲食，控制血壓、血脂、抗凝、利尿和降低尿蛋白等。

2.1 對照組 在以上治療基礎(chǔ)上給予嗎替麥考酚酯膠囊(上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格：每粒0.25 g)口服，每天2次，每次4粒。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服養(yǎng)陰益氣湯，處方：熟地黃、黃芪各30 g，山藥、旱蓮草、金櫻子各15 g，山萸肉、小薊炭、川芎、丹參各12 g，蟬蛻8 g，炙甘草6 g。隨證加減：濕重者加薏苡仁、木香各10 g；血瘀重者加三七、紅花各12 g。每天1劑，水煎取汁400 mL，早晚各服1次，每次200 mL。

2組患者均治療6月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者治療前后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(24 hUP)、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)，尿液鏡檢查紅細(xì)胞計數(shù)；②根據(jù)患者癥狀體征的改善情況評估治療效果；③記錄2組治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度，儀器選用北京世帝科學(xué)儀器公司LG-R-80血液黏度測試儀。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：癥狀體征消失，腎功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀體征顯著緩解，腎功能相關(guān)指標(biāo)明顯改善，SCr及BUN值下降＞50%；有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，腎功能相關(guān)指標(biāo)有所改善，SCr及BUN值下降30%～50%；無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至惡化，腎功能相關(guān)指標(biāo)未見明顯改善，SCr及BUN值下降＜30%。

4.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)及尿紅細(xì)胞比較 見表1。治療前，2組SCr、BUN、24 hUP、CCr及尿紅細(xì)胞比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，2組SCr、BUN、24 hUP及尿紅細(xì)胞均較治療前減低，CCr均較治療前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組SCr、BUN、24 hUP及尿紅細(xì)胞均低于對照組，CCr高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后腎功能指標(biāo)及尿紅細(xì)胞比較(x±s)

4.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。治療前，2組各項血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，觀察組全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及纖維蛋白原均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組上述指標(biāo)均未改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

4.4 2組臨床療效比較 見表3。觀察組治療總有效率91.1%，對照組治療總有效率75.6%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病是一種IgA沉積的原發(fā)性腎小球腎炎，主要臨床表現(xiàn)為血尿、尿蛋白，同時伴有不同程度的腎功能損傷。目前主要采用激素、免疫抑制劑等治療[5]。本研究采用的嗎替麥考酚酯屬于免疫抑制類藥物，該藥進(jìn)入機(jī)體后能夠降解為具有生物學(xué)活性的麥考酚酸，從而抑制鳥嘌呤核苷酸合成，降低淋巴細(xì)胞增殖以及抗體的生成，最終達(dá)到抗免疫功能。相關(guān)研究顯示，嗎替麥考酚酯能夠顯著改善IgA腎病患者體液和細(xì)胞免疫，抑制炎性介質(zhì)釋放，降低血管通透性，減少尿蛋白，改善腎臟組織的病理損傷，且作用安全，不會產(chǎn)生腎毒性及骨髓抑制效應(yīng)[6]。單純的西藥治療雖然能夠緩解患者病情，但部分患者治療效果仍滿意。近些年，在西醫(yī)循證治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案治療IgA腎病逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病歸屬于尿濁、水腫、腰痛范疇，該病病程纏綿，經(jīng)久難愈，以血尿為常見癥狀，血液難循常道而妄溢，精微下泄尿中而流失。腎為生命之根，主封藏，受五臟六腑之精而藏之，五臟六腑的病變皆可影響到腎。IgA腎病病機(jī)為先天稟賦不足，腎氣未充，御邪能力降低，加之外感之邪引起脾腎失健、脾腎兩虛，腎虛不能固澀，血溢于脈外，可見尿血；腎氣虧虛，精關(guān)不固，精微下泄，可見蛋白尿；腎陰虛，腰府失養(yǎng)，不榮則痛，或瘀血阻滯，不通則痛，故腰痛；脾氣虛水濕無法運(yùn)化，腎氣虛氣化不能，三焦水道不利，可見水腫；脾腎功能失調(diào)，三焦氣化失司，水濕內(nèi)停，化熱內(nèi)蘊(yùn)，釀成毒邪，致血行滯澀而瘀血內(nèi)停，因此瘀血可伴隨始終[7]。治療當(dāng)以養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)腎固元為主，以活血通絡(luò)為輔。鑒于此，本研究中在嗎替麥考酚酯基礎(chǔ)上，采用養(yǎng)陰益氣湯治療取得良好的療效，方中黃芪甘溫，利水消腫、補(bǔ)氣升陽；山藥甘平，益腎固精、養(yǎng)陰生津，兩者伍用，一陽一陰、陰陽相合、補(bǔ)不滯氣、養(yǎng)不膩滯，以達(dá)固腎扶正、益氣健脾之效。熟地黃入心、肝、腎經(jīng)，為補(bǔ)血生精、滋陰補(bǔ)腎之要藥；山萸肉入肝、腎經(jīng)，溫而不燥，既能補(bǔ)肝腎之陰，又能溫補(bǔ)腎陽。金櫻子秘氣澀精，蟬蛻疏散虛熱，二藥一收一散，以達(dá)固腎之功效；旱蓮草滋補(bǔ)肝腎、烏須固齒、涼血止血；小薊炭入肝經(jīng)血分，能涼血止血，止血而不留瘀；川芎活血行氣，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩，與川芎配伍則能增強(qiáng)活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之功效；炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏養(yǎng)陰益氣、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后SCr、BUN、CCr、24 hUP、尿紅細(xì)胞均有一定程度的改善，觀察組的改善情況優(yōu)于對照組；觀察組治療后的總有效率高于對照組。提示在嗎替麥考酚酯治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合養(yǎng)陰益氣湯治療IgA腎病，能夠顯著減少血尿及尿蛋白，改善腎功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病入絡(luò)、久病必瘀，瘀血作為IgA腎病標(biāo)實之證，是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實了IgA腎病中存在免疫炎性反應(yīng)，激活血小板，使血小板聚集和黏附功能增強(qiáng)，血漿黏稠度增高，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，加重腎臟微循環(huán)障礙及腎臟病理損害[8～9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)均顯著降低，但對照組未見明顯變化。提示養(yǎng)陰益氣湯在降低血液黏稠度方面，效果顯著優(yōu)于單純使用嗎替麥考酚酯。

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