艾福志，夏 虹，莫少東，吳增暉，馬向陽，王建華，章 凱，尹慶水

廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東 510010

寰樞椎脫位在臨床上較為常見，是當前脊柱外科治療上的熱點和難點。臨床上一般根據寰樞椎脫位的臨床分型［1-3］來指導外科治療方案的選擇?？蓮托藻緲凶得撐徊捎煤舐肥中g即可完成復位和固定［4-5］；在脫位狀態(tài)下廣泛融合的不可復性寰樞椎脫位，則只能通過經口前路切除樞椎齒突解除脊髓壓迫。難復性寰樞椎脫位臨床上治療方法較多，爭議較大，針對此類患者本研究組設計了經口寰樞椎復位鋼板（TARP）內固定術，簡稱TARP手術［6-9］。2005年1月—2014年12月，本院對468例顱脊交界疾病患者采用TARP手術進行治療，取得了較好的臨床療效。但對于部分僵硬難復性寰樞椎脫位病例，采用常規(guī)的松解方法寰樞關節(jié)不能獲得充分松解，無法完成寰樞椎的理想復位。因此，本研究采用經口入路寰樞關節(jié)360°松解技術對寰樞關節(jié)進行松解，再行TARP手術完成寰樞關節(jié)復位，可使這種僵硬的寰樞關節(jié)脫位獲得充分的松解?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月—2014年12月，對23例常規(guī)方法不能徹底松解的僵硬難復性寰樞椎脫位患者采用經口寰樞關節(jié)360°松解后再行TARP手術治療，其中男8例，女15例；年齡14～66歲，平均41.6歲；病程6個月～15年，平均28.3個月。寰樞椎脫位10例，其中陳舊性齒突骨折8例，陳舊性橫韌帶斷裂1例，先天性齒突發(fā)育不良1例；寰樞椎脫位合并顱底凹陷癥13例，其中合并Chiari畸形9例，后顱凹減壓術后4例。所有患者均有不同程度的高位脊髓壓迫癥狀，有不同程度的肢體麻木、無力癥狀。

1.2 手術方法

1.2.1 顯露、松解及植骨

所有患者經鼻氣管插管全身麻醉，取仰臥位，行過伸位顱骨牽引，術中維持牽引質量6～8 kg。常規(guī)采用生理鹽水和聚維酮碘反復清潔和消毒患者口腔，Codman撐開器撐開顯露術野，取中線直切口，長4～6 cm，逐層切開咽后壁黏膜、黏膜肌層。單極電凝切斷頸長肌附著于寰椎的起點，在寰椎前弓和樞椎椎體表面向兩側骨膜下剝離，顯露寰椎及寰樞外側關節(jié)至中外1/3處，樞椎顯露范圍與下頸椎前路手術相同。常規(guī)切除寰樞外側關節(jié)前方的關節(jié)囊和瘢痕組織，切除部分寰椎前弓下部，清除寰齒關節(jié)前方及內部的瘢痕組織和骨痂等。經寰樞外側關節(jié)撬撥后確定無法復位寰樞關節(jié)，即完全切除寰椎前弓，顯露齒突前部，用1.0 mm鉗口的Kerrison咬骨鉗切斷齒突尖韌帶和翼狀韌帶（圖1紅色箭頭）；再次嘗試撬撥后仍無法獲得充分松解及復位，即沿齒突兩側自上而下用1.0 mm槍鉗切斷齒突后方兩側的瘢痕組織（圖1藍色箭頭）至齒突基底部后，再繼續(xù)向兩側由內向外切斷寰樞外側關節(jié)后方的瘢痕組織（圖1黑色箭頭），從而完成寰樞關節(jié)的360°松解。撬撥寰樞關節(jié)確定徹底松解后，用鉸刀及刮匙刮除寰樞外側關節(jié)相對面的關節(jié)軟骨，用高速磨鉆略打磨骨性終板至粗糙（不破壞過多骨面，以免松質骨外露，融合期內植骨塊塌陷、復位丟失），磨除樞椎兩側外側關節(jié)的關節(jié)突前部突出部分，以使鋼板服帖。打磨齒突前方、外側及基底部前表面的骨質至粗糙，備好植骨床，增加融合面積。在撬撥基本復位狀態(tài)下，測量寰樞外側關節(jié)間隙的高度，取合適高度、寬度及深度的帶三面皮質的自體髂棘骨塊（前寬后窄，以適合復位后的寰樞角度）嵌入兩側寰樞外側關節(jié)。植入骨塊后寰樞椎大部分復位。

圖1 寰樞關節(jié)360°松解示意圖Fig. 1 Schematic model of 360° atlantoaxial joint release

1.2.2 復位及固定

將TARP用2枚直徑3.5 mm松質骨螺釘沿寰椎側塊長軸方向固定于寰椎側塊。通過鋼板中部滑槽，于樞椎椎體中央擰入1枚臨時復位螺釘，螺釘尾部高出鋼板表面3.0 mm，便于安裝寰樞椎復位器（圖2），進釘深度以螺釘尖端剛好突破椎體后壁為最好（把持力最強）。放置寰樞椎復位器，上方持住TARP的橫梁部分，下方持住樞椎的臨時復位螺釘。逐漸撐開及旋擰復位器頂端螺母，將寰椎向頭側撐開并向后方推進，透視下確定達到寰樞椎完全復位。復位后在鋼板下方用2枚椎體螺釘將鋼板擰緊于樞椎椎體，取出復位器，再于鋼板中部置入2枚樞椎逆向椎弓根螺釘或關節(jié)突螺釘［10-11］（Ⅲ、Ⅳ代TARP適用，Ⅰ、Ⅱ代TARP采用椎體螺釘），并擰緊鎖定。檢查兩側的植骨塊是否有松動，如有輕微松動，則向深部頂緊。將預留的松質骨顆粒通過鋼板中部的方形槽植入齒突表面及齒突前外側與寰椎側塊內緣之間。碘伏浸泡、生理鹽水沖洗術野，用3-0可吸收線分2層縫合咽后肌層及黏膜層。咽后壁表面留置碘仿紗條，舌體表面放置硫酸鎂濕紗布。

圖2 TARP聯合寰樞椎復位器復位寰樞椎示意圖Fig. 2 Schematic model of atlantoaxial reduction by TARP combined with atlantoaxial reductor

1.3 術后處理及療效評價

患者術后均留置氣管插管48 h，術后第3天起鼻飼飲食，至術后第7天拔除鼻飼管。每日進行口腔護理，復方氯己定、表皮生長因子含漱液各含漱4次。術后使用普通頸圍固定至CT證實骨融合。通過術前、術后影像學檢查（X線、CT三維重建和MRI）判斷寰樞椎復位、內固定器位置及脊髓受壓改善情況。采用日本骨科學會（JOA）評分（17分法）［12］評估患者臨床癥狀改善情況。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，住院時間10～17（13.8±2.3）d，頸椎局部癥狀和肢體麻木無力癥狀術后均不同程度改善，術后影像學資料示內固定位置滿意，寰樞椎復位理想，脊髓壓迫徹底解除。9例Chiari畸形中有6例伴有明顯的脊髓空洞，術后復查MRI時均縮小，至末次隨訪時空洞較術后仍縮小明顯。所有患者術后隨訪6～12個月，平均9.3個月。末次隨訪時JOA評分由術前的4～13（8.5±3.2）分提高至11～16（13.2±2.1）分。所有患者均獲骨性融合，植骨融合時間3～6個月，平均4.3個月。1例患者因術中硬膜破裂，二期拆除TARP改為后路枕頸固定，其他患者未發(fā)生感染、神經血管損傷、釘板松脫等并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖3。

圖3 難復性寰樞椎脫位伴Chiari畸形病例影像學資料Fig. 3 Imaging data of a typical case of irreducible atlantoaxial dislocation with Chiari malformation

3 討 論

3.1 寰樞椎脫位分型

寰樞椎脫位可分為可復性、難復性和不可復性［1-2］。本研究組通過對寰樞椎脫位病例的不斷積累，對此分型的具體內容做了適當的改良?？蓮托藻緲凶得撐皇侵感g前過伸過屈位X線片示脫位可復位或術前顱骨牽引（雙向牽引或過伸位牽引，必要時通過麻醉下術中大質量牽引）可完成或接近寰樞椎解剖復位，這種接近解剖復位的脫位通過術中的復位器械可進一步完成解剖復位。難復性寰樞椎脫位是指通過上述的術前復位判斷方法，寰樞關節(jié)僅有部分的松動或少部分復位，與解剖復位差距較大，或寰樞關節(jié)有局部融合，通過術中切斷骨性連接預期可復位。不可復性寰樞椎脫位是指通過術前X線和CT三維重建等影像學檢查發(fā)現寰樞關節(jié)已在脫位狀態(tài)下廣泛骨性融合，頸椎過伸過屈位X線片上寰樞關節(jié)無任何變化。

3.2 難復性寰樞椎脫位經口松解的必要性

難復性寰樞椎脫位臨床治療方法仍不統(tǒng)一，但以下幾種方式并不可取。①單純的后顱凹和/或寰椎后弓、樞椎椎板切除減壓術。采用這種方法的術者沒有認識到脊髓壓迫的根本原因在于寰樞椎脫位，單純去除脊髓后方的致壓物并不能解除脊髓壓迫；即使術后脊髓輕微向后膨起，癥狀短期改善，但由于破壞了顱頸交界后方的穩(wěn)定結構，很快癥狀又會較術前更為嚴重。②后路手術。將寰樞椎固定于部分復位的狀態(tài)，脊髓壓迫解除不充分，影響復位的寰樞前方的瘢痕組織和骨痂沒有被清除，單純依靠顱骨牽引及后方釘棒的機械復位，無法充分復位。③固定節(jié)段過長。寰枕未融合時上方固定到枕骨，無明顯骨質疏松等因素時下方固定至C3，甚至到C4。④未使用椎弓根/側塊螺釘。使用固定不牢的椎板夾、鋼絲鈦纜，導致固定失敗。

難復性寰樞椎脫位難以復位的根本原因在于寰樞關節(jié)前方由于脫位時間長，寰樞外側關節(jié)前方、寰齒關節(jié)前方及寰齒間隙內存在大量的瘢痕組織和/或骨痂。因此，要想獲得滿意的復位，經口切除此類瘢痕組織和骨痂尤為重要。

目前臨床上經口松解后復位和固定主要有2種方法：一是術中一期翻身，行后路寰樞或枕頸（寰椎枕骨化時）復位固定［13-14］。其優(yōu)點是復位滿意、脊髓減壓充分；缺點是寰樞關節(jié)松解后處于極度不穩(wěn)的狀態(tài)，術中翻身有潛在損傷脊髓的風險［15］，而且前后路聯合手術在一定程度上增加了手術創(chuàng)傷。二是TARP手術［6-9］，通過一個經口的手術入路，即可完成寰樞關節(jié)復位、固定和植骨融合手術，手術創(chuàng)傷小、時間短、復位滿意、減壓充分。

3.3 僵硬難復性寰樞椎脫位

通過切除寰樞外側關節(jié)前方及齒突前方瘢痕組織和骨痂的常規(guī)松解方法，大部分難復性寰樞椎脫位是可以獲得充分松解的，但臨床中仍發(fā)現有部分患者采用常規(guī)方法松解不夠。早期本研究組在完成經口松解后即行TARP手術，發(fā)現寰樞椎復位器撐開寰樞關節(jié)和提拉樞椎時，即使已經使用很大復位力量，仍然無法充分復位，有時甚至會將固定于樞椎的臨時復位螺釘拔出。這說明僵硬脫位的寰樞關節(jié)周圍仍然存在沒有徹底松解的部位。后期本研究組發(fā)現，齒突尖端附著的齒突尖韌帶和翼狀韌帶攣縮是影響復位的一個因素，寰椎側塊與齒突間隙的后方及寰樞外側關節(jié)的后方存在瘢痕組織是另一個因素；而術中切除這2個部位的韌帶及瘢痕組織后，寰樞關節(jié)可獲得徹底松解。由于寰樞關節(jié)前后方被完全切斷，本研究組將之命名為寰樞關節(jié)360°松解。

3.4 寰樞關節(jié)360°松解的要點

顯露充分。切除寰椎前弓后可用單極電凝切除齒突前表面的瘢痕組織，完全顯露骨質。齒突尖部接近脊髓，需小心剝離，可用刮匙鈍性剝離顯露齒突尖；如顱底凹陷齒突位置較高、視野顯露不充分，可完全中線切開軟腭并向兩側牽開，以獲得清晰的術野。

銳性切斷。使用最薄的1.0 mm鉗口的Kerrison咬骨鉗，鉗口必須鋒利，保證可咬斷齒突尖端的韌帶、齒突兩側及寰樞外側關節(jié)后方的韌帶和瘢痕組織，避免扯拽損傷硬膜，發(fā)生腦脊液漏。

避免損傷脊髓和椎動脈。切斷齒突尖端韌帶時，由于寰樞關節(jié)仍處于脫位狀態(tài)，齒突后上方嚴重擠壓脊髓，可由助手撬撥寰樞外側關節(jié)，獲得寰樞關節(jié)的臨時部分復位，使受壓的脊髓臨時獲得代償空間，保證減壓安全；同時，操作時需緊貼齒突尖端后緣，避免誤操作。椎動脈在寰樞外側關節(jié)處位于橫突孔內，寰樞關節(jié)后方減壓是無法直視的，只能憑手感緊貼關節(jié)后緣骨質，切斷瘢痕組織和關節(jié)囊接近關節(jié)外側緣時即滿足松解需要，避免過外損傷椎動脈。

3.5 并發(fā)癥

本組中1例患者出現硬膜破裂，為早期手術時使用的咬骨鉗切口不夠鋒利，切斷齒突后方瘢痕組織時牽扯造成，經術中使用硬膜修補材料、生物蛋白膠填塞等處理后，術后仍出現腦脊液漏。手術完成后即刻予以腰大池引流，引流量200～300 mL/d，術后每日應用可通過血腦屏障的抗生素、20 mL復方氯己定漱口液含漱4次。術后1周腦脊液漏仍存在，保持前路術后的寰樞椎復位狀態(tài)行后路枕頸固定，之后經口拆除內固定鋼板。二次術后采用相同圍手術期治療方案，術后1周咽部傷口愈合，腦脊液漏治愈，未發(fā)生腦膜炎等嚴重并發(fā)癥。其余患者未發(fā)生感染、神經血管損傷、釘板松脫等手術并發(fā)癥。所有患者未發(fā)生咽后壁傷口裂開及感染，均愈合良好，經電子喉鏡證實咽后壁傷口愈合時間為6～8 d。早期手術時咽后壁黏膜用4號絲線縫合，無需拆線，縫線會自行脫落。近年來，切口采用可吸收線縫合，無需拆線。如發(fā)生傷口裂開，由于黏膜下有內固定鋼板，傷口的感染不可避免，必須行后路寰樞或枕頸內固定術，再拆除前路內固定物，咽后壁傷口即可愈合。

綜上所述，用常規(guī)方式不能完成充分松解的僵硬難復性寰樞椎脫位，采用寰樞關節(jié)360°松解技術可以獲得徹底松解，再行TARP手術可完成寰樞關節(jié)的完全復位，徹底解除脊髓壓迫。但本研究病例數較少，仍需要不斷積累病例，從而獲得更為完善的經驗總結。

參 考 文 獻

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