劉海平， 畢曉瑩， 侯曉軍

Marchiafava-Bignami病(Marchiafava-Bignam disease，MBD)又稱原發(fā)性胼胝體變性，1898年由Carducci最早進(jìn)行描述，1903年兩位意大利病理學(xué)家Marchiafava E和Bignami A在解剖3例飲用廉價(jià)紅葡萄酒的慢性酒精中毒患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其病理變化而得名。該病是以累及胼胝體為主的脫髓鞘性疾病，多見(jiàn)于慢性酒精中毒及營(yíng)養(yǎng)不良患者。

1 臨床資料

患者，男，50歲，因“反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)障礙12 d。”入院。患者于入院前12 d走失，家人找到后發(fā)現(xiàn)患者稍有驚恐，言語(yǔ)減少，衣服前后不分，衣服拉鏈不能對(duì)齊，癥狀數(shù)天內(nèi)加重，出現(xiàn)不完全混合型失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失用及智力下降。既往飲白酒(40°左右)30余年，吸煙史30余年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。入院查體：消瘦(45 kg)，心肺檢查未見(jiàn)異常。右利手，MOCA評(píng)分14分，近記憶力、理解力、計(jì)算力、定向力減退，不完全運(yùn)動(dòng)性、命名性、感覺(jué)性失語(yǔ)，部分失讀、失寫(xiě)、失用，左右不分，交流困難。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱及跟腱反射()，余神經(jīng)科查體未見(jiàn)異常。發(fā)病第2天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部MRI顯示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、右側(cè)基底節(jié)及胼胝體廣泛變性，頭部MRA未見(jiàn)明顯異常，空腹血糖8.45 mmol/L。入院查血、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、糖耐量實(shí)驗(yàn)、抗核抗體、梅毒抗體、腦電圖、腹部超聲等未見(jiàn)明顯異常。腦脊液檢查未見(jiàn)異常。入我院后頭部MRI+MRA示雙側(cè)大腦半球、胼胝體長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair序列高信號(hào)，DWI彌散受限，胼胝體明顯，頭部MRA未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖1)。予以大量B族維生素(維生素B1 100 mg，1/d，肌肉注射；腺苷鈷胺1.5 mg，1/日，肌肉注射；葉酸10 mg，3/日，口服)治療。13 d后出院，失用癥狀基本消失，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及命名性失語(yǔ)明顯好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單交流。出院后40個(gè)月隨訪，患者自訴出院后繼續(xù)口服B族維生素1個(gè)月余，未完全戒酒，每日仍飲白酒約50 g，言語(yǔ)流暢，交流正常，能記起當(dāng)住院時(shí)床位醫(yī)生的姓名及基本信息，生活自理，可正常工作，體重增長(zhǎng)15 kg。

2 討 論

MBD病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[1]。也有非酒精中毒的個(gè)例報(bào)道[2]，如一氧化碳中毒、氰化物中毒以及低血容量、膿毒血癥等。也有報(bào)道鐮狀細(xì)胞病和瘧原蟲(chóng)感染亦可導(dǎo)致MBD[3]。Rickert等[4]曾報(bào)道1例80歲女性患者，營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)酗酒史，尸檢發(fā)現(xiàn)MBD。提示除酒精的神經(jīng)毒性以外，中毒及營(yíng)養(yǎng)不良可能也是MBD的原因之一。

MBD病理改變主要表現(xiàn)為選擇性胼胝體及臨近腦白質(zhì)脫髓鞘，同時(shí)伴有水腫和壞死改變，中央壞死區(qū)境界較清楚，可呈小囊狀并伴有少量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。偶見(jiàn)胼胝體出血。

該病好發(fā)于成年男性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[5]。主要表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、緘默、智能下降、精神行為異常、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)、失用、癲癇發(fā)作、肢體震顫、意識(shí)障礙等，無(wú)特異性。根據(jù)其起病方式分為3型:(1)急性型表現(xiàn)為昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，可伴有肌張力增高；(2)亞急性型表現(xiàn)為快速進(jìn)展的癡呆；(3)慢性型表現(xiàn)為漸進(jìn)性癡呆、分離綜合征等。根據(jù)臨床發(fā)病形式不同，MBD又可分為A型和B型[6]：A型患者以急性意識(shí)障礙甚至昏迷起病，多伴有癲癇發(fā)作、錐體束征和肢體肌張力增高，一般預(yù)后差，病死率高；B型患者主要表現(xiàn)為意識(shí)清楚或輕度嗜睡，可有認(rèn)知功能受損、步態(tài)不穩(wěn)、失語(yǔ)及大腦半球間失聯(lián)合表現(xiàn)，少有肢體肌張力增高及癲癇等，一般預(yù)后較好。

該病患者頭部CT急性期表現(xiàn)為胼胝體對(duì)稱性腫脹，呈片狀低密度影。MRI檢查對(duì)于MBD具有重要的診斷價(jià)值。典型表現(xiàn)為胼胝體對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC則可呈現(xiàn)低、等或高信號(hào)。病灶大多位于胼胝體膝部、體部，甚至全部胼胝體。亞急性期的膨脹性改變較急性期減輕，在亞急性及慢性期可出現(xiàn)胼胝體中層信號(hào)異常，而腹側(cè)、背側(cè)結(jié)構(gòu)完好，呈“三明治”夾層狀改變[7]。胼胝體外的白質(zhì)纖維可受累，大腦皮質(zhì)受累較少。

目前MBD無(wú)特異性治療，戒酒、及早應(yīng)用B族維生素治療對(duì)改善預(yù)后有幫助[8]。病情重的患者，可試用糖皮質(zhì)激素治療。有報(bào)道，MBD應(yīng)用激素治療能通過(guò)減輕血管源性水腫而穩(wěn)定血腦屏障，從而減輕炎性水腫緩解病情[9]。

總之， MBD可急性、亞急性、慢性起病，臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為智能下降、意識(shí)障礙、精神異常，容易誤診。臨床上嗜酒及營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)警惕MBD的可能，早期診斷及治療可以防止胼胝體發(fā)展為不可逆的損傷。部分患者對(duì)大量B族維生素有效，預(yù)后不一，一般認(rèn)為病程數(shù)月至數(shù)年,近年文獻(xiàn)報(bào)道，許多急性和亞急性患者可長(zhǎng)期存活。

[參考文獻(xiàn)]

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圖1A～D:頭部MRI檢查示胼胝體膝部、體部、壓部及腦室旁白質(zhì)對(duì)稱性病灶，F(xiàn)lair高信號(hào);E:DWI高信號(hào)；F:頭部MRA檢查未見(jiàn)明顯異常