姜季委， 石碧川， 周雅萍， 王美妍， 商秀麗

維生素B12(又稱鈷胺素)是DNA合成和甲基化反應的必要物質，其缺乏可引起皮膚色素沉著、脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration of spinal cord,SCD)和巨幼細胞性貧血等病變。維生素B12缺乏癥的常見病因有長期嚴格素食飲食、長期大量飲酒后造成的營養(yǎng)不良、吸收不良綜合征、先天性疾病、胃大部切除術或其他胃腸道疾病等。然而，對健康年輕人而言，我們常忽略導致維生素B12缺乏的一個重要病因，即吸食笑氣。近年來，國外已有多例笑氣導致脊髓疾病的報道，認為接觸笑氣與維生素B12缺乏性脊髓病相關。目前，長期笑氣吸入致脊髓亞急性聯合變性國內外均罕見報道。現報道我院收治的笑氣中毒致脊髓亞急性聯合變性2例，以提高臨床的認識。

1 病例報告

病例1：患者,男性，26歲，主因“四肢麻木、無力20 d，雙上肢麻木加重3 d”于2017年8月收入我科。患者20 d前無明顯誘因出現四肢麻木、無力，走路不穩(wěn)、踩棉花感，自述鞋掉不知道，偶有穿鞋上床，閉眼洗臉不能，3 d前雙上肢麻木加重，為求進一步診治入我院?；颊卟∏盁o發(fā)熱、腹瀉等前驅癥狀，病來無頭痛、頭迷，無尿便障礙，無肢體疼痛。既往身體健康，吸煙10 y，1包/d，否認酗酒史，否認毒物接觸史和毒品吸食史，否認家族類似疾病史。神經查體：神清語明，雙側瞳孔等大正圓，光反應靈敏，眼球向各方向運動充分；雙上肢肌力Ⅲ級,雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常；雙上肢反射正常，膝、跟腱反射減弱；雙側Babinski征、Hoffmann征未引出；雙下肢遠端振動覺、位置覺和精細觸覺消失，Romberg征陽性。實驗室檢查：紅細胞計數3.46×1012/L[(4.30～5.80)×1012/L]，血紅蛋白119 g/L(130～175 g/L)，平均紅細胞體積103.0 fl(82～100 fl)；葉酸27.00 nmol/L(8.83～60.80 nmol/L)，維生素B12 107.70 pmol/L(145～637 pmol/L)，鐵蛋白：491.50 μg/L(13～150 μg/L)；血清同型半胱氨酸28.88 μmol/L(4.44～13.56 μmol/L)，余檢驗未見明顯異常。腰椎穿刺腦脊液壓力150 mmH2O，總蛋白輕度升高，細胞數、糖及氯化物均正常；血和腦脊液副腫瘤綜合征、自身免疫性腦炎等相關抗體均為陰性。肌電圖示：神經源性損害，表現為雙側正中神經、尺神經感覺傳導速度減慢、波幅正常，雙側脛神經感覺傳到速度減慢、波幅降低。影像學檢查：頭部MRI示雙側基底節(jié)區(qū)、中腦導水管以及腦室旁未見明顯異常。頸椎MRI示：矢狀位C2～T1段髓內偏后側可見縱行長T1、長T2信號影，兩側對稱(見圖1a、圖1b)；橫斷面頸椎MRI示：T2WI序列可見頸髓后索倒“V”形高信號，提示亞急性聯合變性(見圖1c)。初步診斷為脊髓病，性質待查。反復追問病史，患者近2 y來工作壓力大喜歡來往娛樂場所，近1 y間斷吸入笑氣(小罐裝，8 g/罐、3～4罐/次、1～2次/m)。臨床診斷：笑氣中毒、巨幼細胞貧血、脊髓亞急性聯合變性。囑患者戒煙、停止吸入笑氣，并給予甲鈷胺、維生素B1、葉酸口服，腺苷鈷胺肌肉注射，同時聯合營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等與功能鍛煉綜合治療，出院2 m隨訪患者四肢肌力明顯好轉，麻木減輕，走路不穩(wěn)但較前明顯好轉。

病例2：患者,女性，18歲，主因“雙下肢無力10 d”于2017年9月入我科?；颊?0 d前無明顯誘因出現雙下肢無力，走路不穩(wěn)，踩棉花感，黑暗行走困難，并伴有四肢遠端麻木，二便費勁，來診?；颊卟∏盁o發(fā)熱、腹瀉等前驅癥狀，病來無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體疼痛、肢體抽搐。既往身體健康，否認吸煙、酗酒史，否認毒物接觸史和毒品吸食史，但2 m前因好奇多次吸食笑氣(每次約2罐，8 g/罐)，否認家族類似疾病史。神經查體：神清語明，雙側瞳孔等大正圓，光反應靈敏，眼球向各方向運動充分；雙上肢肌力V級、雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常；雙上肢反射正常，膝反射消失、跟腱反射減弱；雙側Babinski征、Hoffmann征未引出；下肢遠端痛溫覺略減退，振動覺、位置覺和精細觸覺減退。實驗室檢查：紅細胞計數3.43×1012/L[(3.80～5.10)×1012/L]，血紅蛋白113 g/L(115～150 g/L)，平均紅細胞體積107.9 fl；葉酸12.53 nmol/L，維生素B12 322.00 pmol/L；血清同型半胱氨酸17.15 μmol/L(4.44～13.56 μmol/L)，余檢驗未見明顯異常。肌電圖示神經源性損害，表現為左右腓總神經感覺傳導速度減慢、遠端潛伏期延長、波幅降低；左右脛神經感覺傳導速度減慢、波幅正常。頸椎MR平掃+增強示：C2～C5椎體水平脊髓可見條片狀長T1、長T2信號影，增強掃描未見明顯強化(見圖2)。胸椎MR平掃+增強示：矢狀位T3-T4椎間隙變窄，髓內可見少量斑片狀長T1、長T2信號影，增強掃描稍有強化(見圖3a、b、c)；橫斷面T2WI序列可見胸髓后索倒“V”形高信號，增強掃描見強化，提示亞急性聯合變性(見圖3d)。囑患者停止吸食笑氣，治療方案同例1，1 m隨訪患者雙下肢無力明顯好轉，四肢遠端麻木減輕，二便正常，走路仍有不穩(wěn)但較前明顯好轉。

2 討 論

氧化亞氮(nitrous oxide,N2O)又稱笑氣，是一種無色、有甜味的氣體，因其具有興奮和鎮(zhèn)痛效果，從十九世紀末便用作吸入性麻醉劑[1]。除治療用途外，氧化亞氮也是一種被普遍濫用的藥物，調查發(fā)現青年人氧化亞氮濫用率占15.8%，比例較高[2]。娛樂用笑氣常被裝入氣球或小的金屬罐中，年輕人可通過互聯網或在某些俱樂部吸食，產生一種游離的、陶醉的狀態(tài)，從而感到輕松、快樂，甚至出現幻覺。笑氣對呼吸道無刺激，在血液中不與血紅蛋白結合，僅以物理形態(tài)溶解于血液中。在正常情況下，笑氣麻醉期間蛋氨酸合成受阻不會引起臨床癥狀，因為患者有足夠的維生素B12貯備[3]。少量應用笑氣出現的副作用可有頭暈、定向力下降、視物模糊、陽痿、肢體麻木、記憶力以及認知功能障礙等；笑氣中毒可導致缺氧繼而出現暈厥、突發(fā)心臟病、甚至窒息等致命事件[4]。本文2例患者考慮為長期接觸笑氣引起的貧血和神經系統(tǒng)損害，與Cheng等報道的笑氣中毒致SCD癥狀相似[5]。

笑氣的有害作用通過其不可逆氧化維生素B12(鈷胺素)中的鈷離子產生。鈷胺素(Cobalamin，Co)是機體酶反應所必需的輔助因子，其與甲基四氫葉酸結合使其轉變?yōu)樗臍淙~酸，同時自身轉化為具有生理活性的甲基鈷胺素，甲基鈷胺素作為5-甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸-甲基轉移酶(蛋氨酸合成酶)的輔助因子，將同型半胱氨酸轉變?yōu)榧琢虬彼?蛋氨酸)，維持神經髓鞘的產生與代謝[6]。

生理狀態(tài)下鈷胺素中的鈷離子是+1價，具有高親核性，易丟失電子。當笑氣中毒時，鈷離子可以與N2O反應，使其被還原為氮(N2)，同時鈷離子被氧化為+2價狀態(tài)，反應中生成的羥基自由基可以抑制蛋氨酸合成酶活性和甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)活性，與此同時該反應的發(fā)生也抑制了上述髓鞘磷脂甲基化的過程，從而導致巨幼細胞增多、脊髓神經系統(tǒng)脫髓鞘、周圍神經病變以及視神經萎縮等病變(見圖4)[7,8]。研究表明，血清維生素B12正常不能排除體內維生素B12缺乏或失活，血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高可能比維生素B12缺乏顯現得更快，是高度敏感且更有價值的診斷指標[9]。氧化亞氮誘導的脊髓病變酷似維生素B12缺乏所致的脊髓病變，盡管既往關于惡性貧血與特定神經系統(tǒng)異常的關系已見多種報道，但確切的維生素B12致神經損傷機制仍存在疑問和爭議。早期研究認為神經系統(tǒng)的改變是由于AdoB12-MMCoAM通路的功能紊亂，但進一步研究顯示，尤其是發(fā)現笑氣導致的脊髓病變可以因補充蛋氨酸而改善后，MetB12-MTR通路更可能成為神經系統(tǒng)病變的病因[10]。然而，正如上面所討論的，簡單的蛋氨酸缺乏假說導致的脫髓鞘改變不能完全解釋維生素B12缺乏脊髓病中的神經病理學變化。

國外已有多例笑氣濫用導致脊髓疾病的報道。笑氣選擇性抑制脊髓傳導，通常表現為脊髓亞急性聯合變性，常累及頸髓、上胸髓，損害多呈彌漫性的對稱性的后索和側索病變。典型臨床表現為手足感覺異常、早期振動覺和位置覺喪失、進行性痙攣性和共濟失調性截癱。血清維生素B12水平降低、部分患者血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高、以及Schilling試驗陽性可明確診斷。SCD的特征性影像學表現為T2W1序列髓內高信號，血-脊髓屏障受損可能出現脊髓腫脹，磁共振增強掃描顯示病變強化，病變集中在頸髓和胸髓后索呈不規(guī)則的白質脫髓鞘，可能向前外側及上下擴展[11]。本文2例患者亞急性起病，四肢遠端麻木逐漸進展為近端麻木、無力，體格檢查膝反射、跟腱反射消失，明顯的深感覺障礙是SCD的典型臨床表現。肌電圖提示二者均存在周圍神經脫髓鞘損害，部分神經出現軸索損害，實驗室檢查示紅細胞計數與血紅蛋白明顯下降，平均紅細胞體積增大，葉酸和維生素B12缺乏，血清同型半胱氨酸顯著升高；磁共振成像示頸髓或胸髓后索倒“V”形長T1、長T2信號等均高度提示維生素B12缺乏所致的SCD[12]。國外報道，脊髓亞急性聯合變性接受治療后14 d～21 m內顯著改善，約1/4患者可完全恢復，預后與受累范圍和治療開始時間相關[13]。囑本文2例患者停止接觸笑氣，補充高劑量維生素B1、B12和葉酸、聯合營養(yǎng)神經、提高免疫力等綜合治療，加速修復變性髓鞘。1～2 m后，二者近端肌力明顯好轉，遠端肌力見好轉但較近端恢復差，四肢遠端麻木減輕，考慮病情轉歸較好與其年齡、髓鞘損傷相對較輕且早期積極治療有關。

綜上所述，濫用笑氣可以抑制人體內蛋氨酸合成酶和甲基丙二酰輔酶A變位酶活性，阻礙蛋氨酸合成，最終導致巨幼紅細胞增多、貧血和髓鞘脫失，累及神經系統(tǒng)時可出現脊髓亞急性聯合變性，表現肢體麻木、無力，以遠端為主，腱反射消失、深感覺障礙、病理征陽性等。停止接觸笑氣并積極補充維生素B1、B12以及對癥支持治療，臨床癥狀與體征明顯改善。隨著笑氣的娛樂用途日益增加，當健康年輕人出現維生素B12缺乏，且既往無長期酗酒和胃腸道疾病史時，應考慮笑氣中毒可能，早期正確診斷與積極治療以提高患者預后。

[參考文獻]

[1]Chiang TT,Hung CT,Wang WM,et al.Recreational nitrous oxide abuse-induced vitamin B12 deficiency in a patient presenting with hypepigmentation of the skin[J].Case Rep Dermatol,2013,5(2):186-191.

[2]Pugliese RS,Slagle EJ,Oettinger GR,et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord in a patient abusing nitrous oxide and self-medicating with cvanocobalamin[J].Am J Health Syst Pharm,2015,72(11):952-957.

[3]Meier TO,Jacomella V,Clemens RK,et al.Nitrous oxide/oxygen inhalation provides effective analgesia during the administration of tumescent local anaesthesia for endovenous laser ablation[J].Vasa,2015,44(6):473-478.

[4]Van Amsterdam J,Nabben T,Van den Brink W.Recreational nitrous oxide use:prevalence and risks[J].Regul Toxicol Pharmacol,2015,73(3):790-796.

[5]Cheng HM,Park JH,Hernstadt D.Subacute combined degeneration of the spinal cord following recreational nitrous oxide use[J].BMJ Case Rep,2013,bcr2012008509.

[6]Louis-Ferdinand RT.Myeotoxic,neurotoxic and reproductive adverse effects of nitrous oxide[J].Adverse Drug React Toxicol Rev,1994,13(4):193-206.

[7]Graber JJ,Sherman FT,Kaufmann H,et al.Vitamin B12-responsive severe leukoencephalopathy and autonomic dysfunction in a patient with “normal” serum B12 levels[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(12):1369-1371.

[8]Duque MA,Kresak JL,Falchook A,et al.Nitrous oxide abuse and vitamin B12 action in a 20-year-old woman:a casereport[J].Lab Med,2015,46(4):312-315.

[9]Stabler SP.Vitamin B12 deficiency[J].N Engl J Med,2013,368(21):149-160.

[10]Hathout L,El-Saden S.Nitrous oxide-induced B12 deficiencvmyelopathy:perspectives on the clinical biochemistry of vitamin B12[J].J Neurol Sci,2011,301(1/2):1-8.

[11]Jain KK,Malhotra HS,Garg RK,et al.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12 deficiency patients presenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinal cord[J].J Neurol Sci,2014,342(1/2):162-166.

[12]Sun HY,Lee JW,Park KS,et al.Spine MR imaging features of subacute combined degeneration patients[J].Eur Spine J,2014,23(5):1052-1058.

[13]Gorsoy AE,Koluktsa M,Babacan-Yddxz G,et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord due to different etiologies and improvement of MRI findings[J].Case Rep Neurol Med,2013,2013(1):159649.

矢狀位C2-T1段髓內偏后側可見縱行長T1、長T2信號影，脊髓形態(tài)未見異常(a、b)；兩側對稱；橫斷面T2WI序列可見頸髓后索倒“V”形高信號，提示亞急性聯合變性(c)

圖1 頸椎MR平掃

矢狀位示：T3-T4椎間隙變窄，髓內可見少量斑片狀長T1、長T2信號影，增強掃描稍有強化(a、b、c)；橫斷面示：T2WI序列可見胸髓后索倒“V”形高信號(d)，增強掃描后仍可見該信號影，提示亞急性聯合變性

圖3 胸椎MR平掃+增強

Cobalamin(Co)：鈷胺素；N2O：笑氣；OH-：羥基；methyltetrahydrofolate (Methyl-THF)：甲基四氫葉酸；tetrahydrofolate(THF)：四氫葉酸；methionine(Met)：蛋氨酸；homocysteine(Hcy)：同型半胱氨酸

鈷胺素與甲基四氫葉酸反應生成四氫葉酸和甲基鈷胺素，甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔助因子，將同型半胱氨酸轉變?yōu)榈鞍彼?。鈷胺素?1價的鈷離子具有高親核性，易丟失電子，其與N2O反應使其被還原為氮(N2)，同時產生羥基自由基和+2價的鈷離子，二者均可抑制蛋氨酸合成酶活性

圖4 笑氣中毒的致脊髓亞急性聯合變性反應機制[8]