徐行茹， 孟 云， 符大勇， 胡方云， 周建國(guó)， 馬先軍

急性腦梗死(acute ischemic stroke,AIS)以大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)發(fā)病率最高,約占50%～60%[1]。側(cè)支循環(huán)的建立與否與臨床治療及預(yù)后緊密相關(guān)，腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)作為目前顯示側(cè)支循環(huán)血管的金標(biāo)準(zhǔn),但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜等原因,尚未能廣泛開展[2]。本文分析比較磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像序列(fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR)高信號(hào)征(hyperintense vessel sign,HVS)顯示與單側(cè)MCA M1段閉塞后供血區(qū)腦血流量(cerebral blood flow，CBF)值之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院腦病科2016年1月-2017年7月收治的單側(cè)MCA M1段閉塞患者30例，其中男19例，女11例，年齡52～80歲，平均(64.5±9.7)歲。主要臨床癥狀：頭暈、頭痛、肢體無力、偏癱、失語等。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRA提示單側(cè)MCA M1段閉塞；(2)臨床發(fā)病至接受MRI檢查時(shí)間為72 h內(nèi)；(3)AIS患者于MRI檢查前未行溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)腫瘤、血管畸形者；(2)危重或昏迷患者。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者家屬的知情同意。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)GE Discovery 750 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭部8通道相控線圈。常規(guī)序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOF MRA、3D-pC ASL具體掃描參數(shù)：TR/TE=5369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm；分辨率：512×8，NEX：3；標(biāo)記后延遲時(shí)間(posted labeling delay,PLD)：2525 ms。

1.3 數(shù)據(jù)后處理與分析 高信號(hào)征(HVS)是指在T2FLAIR序列，位于腦溝回表面蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，呈現(xiàn)點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)影[3，4]。依據(jù)T2FLAIR序列，在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)任何一層面發(fā)現(xiàn)HVS，即定義為HVS陽性。將3D-PC ASL原始數(shù)據(jù)經(jīng)GE AW4.6工作站Functool軟件進(jìn)行后處理，依據(jù)全腦CBF偽彩圖，測(cè)量大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域CBF值，測(cè)量過程中盡量避開腦室、腦溝及顱底等結(jié)構(gòu)，將腦皮質(zhì)表面及皮質(zhì)下區(qū)域出血匍匐走行、條狀高灌注信號(hào)定義為動(dòng)脈內(nèi)移行偽影(arterial transit artifact，ATA)陽性。圖像分別由2名神經(jīng)組影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，當(dāng)意見不一致時(shí)協(xié)商后判定最終結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 HVS與腦灌注相關(guān)性 單側(cè)MCA M1段閉塞患者30例。T2FLAIR序列提示同側(cè)MCA供血區(qū)HVS陽性19例，其中ATA陽性15例(78.95%)，對(duì)照組患者11例，ATA陽性3例(27.27%)。HVS陽性組同側(cè)MCA供血區(qū)CBF值高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1、圖1)。

表1 HVS組與對(duì)照組同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF值比較

3 討 論

3.1 腦側(cè)支循環(huán)建立機(jī)制 腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，首先開放一、二級(jí)側(cè)支循環(huán)，一級(jí)側(cè)支循環(huán)利用Willis環(huán)的前后交通動(dòng)脈溝通兩側(cè)大腦半球之間的血液循環(huán)；二級(jí)側(cè)支循環(huán)則利用眼動(dòng)脈、軟腦膜側(cè)支代償缺血區(qū)的血液供應(yīng)；而三級(jí)側(cè)支循環(huán)往往需要數(shù)天通過新生血管完成代償[5,6]。因?yàn)镸CA位于Willis環(huán)之外，MCA M1段發(fā)生閉塞后，不能通過一級(jí)側(cè)支循環(huán)、二級(jí)側(cè)支循環(huán)的眼動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，因此軟腦膜動(dòng)脈(leptom eningealanastomoses,LMA)成為MCA閉塞急性期主要的側(cè)支代償途徑[7,8]。既往研究發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支代償與NIHSS評(píng)分、最終梗死范圍、臨床治療方案選擇及溶栓后再灌注狀況密切相關(guān)[9,10]。

3.2 HVS與ATA對(duì)比分析 FLAIR 序列是一種腦脊液信號(hào)被抑制的T2WI序列，消除了腦脊液產(chǎn)生的容積效應(yīng)及運(yùn)動(dòng)偽影的影響，被抑制的腦脊液呈低信號(hào)，而病變不被抑制，呈現(xiàn)高信號(hào)。正常的腦動(dòng)脈在T2FLAIR序列因流空效應(yīng)提示低信號(hào)，但當(dāng)腦動(dòng)脈內(nèi)血流瘀滯或者軟腦膜血管的逆向血流存在時(shí)，T2FLAIR序列出現(xiàn)點(diǎn)狀或條狀高信號(hào)。較多研究認(rèn)為血流緩慢是HVS主要形成機(jī)制，是近端血管閉塞后軟腦膜側(cè)支逆向血流代償所致[11]。Park研究[12]亦認(rèn)為HVS顯示越好，軟腦膜側(cè)支循環(huán)越豐富。

ASL利用反轉(zhuǎn)脈沖于成像平面上游標(biāo)記動(dòng)脈血中的可以自由彌散的水分子，當(dāng)其受到T1弛豫作用后，引發(fā)組織縱向弛豫時(shí)間改變，將標(biāo)記信息與未標(biāo)記信息相減影后即可得到灌注像[13]。同時(shí)通過觀察CBF偽彩圖，于低灌注區(qū)周圍出現(xiàn)條狀高灌注信號(hào)(即ATA)提示側(cè)支循環(huán)的建立。當(dāng)血質(zhì)子經(jīng)過較為冗長(zhǎng)的側(cè)支血管到達(dá)缺血區(qū)域以后，因T1時(shí)間較短，質(zhì)子停留在較大血管與微血管之間，CBF偽彩圖可提示較對(duì)側(cè)腦組織相比斑點(diǎn)狀或條狀高灌注假象[14]。為能夠較好現(xiàn)實(shí)延遲血液灌注，我們行ASL序列檢查時(shí)，選用較長(zhǎng)標(biāo)記后延遲時(shí)間(posted labeling delay,PLD)：2525 ms，ASL偽彩圖提示缺血梗死區(qū)周圍條狀高灌提示側(cè)支循環(huán)建立，ATA的出現(xiàn)與良好的臨床預(yù)后密切相關(guān)[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)HVS的出現(xiàn)提示同側(cè)MCA供血區(qū)CBF值高于對(duì)照組，提示同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的建立，與ATA具有較好的一致性，兩者均能夠較好地反映側(cè)支代償狀況。這對(duì)于臨床了解患者缺血現(xiàn)狀、預(yù)后及發(fā)生梗死后精準(zhǔn)化治療方案的選擇提供依據(jù)。但研究過程中亦發(fā)現(xiàn)不足之處，由于TOF-MRA對(duì)于慢血流的不敏感，導(dǎo)致顯示MCA閉塞的假陽性發(fā)生，緩慢正向血流亦可導(dǎo)致HVS顯示，而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立的誤判。另一方面由于ASL序列PLD的選擇仍不能精準(zhǔn)化，可能導(dǎo)致血流信號(hào)未能有效采集，出現(xiàn)部分HVS陽性組并未出現(xiàn)ATA。同時(shí)部分對(duì)照組亦有ATA出現(xiàn)，原因可能是由于側(cè)支循環(huán)建立較為完善，血液流速較快，流空效應(yīng)導(dǎo)致HVS陰性顯示。寄希望于磁共振技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，為臨床提供更為準(zhǔn)確、快速的影像診斷信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃顯軍,朱武生,王啟章,等.磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號(hào)血管征對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者臨床預(yù)后的評(píng)估[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45(3):174-178.

[2]呂晉浩,婁 昕.腦側(cè)支循環(huán)的MRI研究進(jìn)展[J].中華放射學(xué)雜志,2016,50(7):556-558.

[3]杜先紅,劉范林,楊小君.液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列遠(yuǎn)端高信號(hào)血管征對(duì)急性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死的診斷及預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(4):310-316.

[4]劉振生,孫 勇,周龍江,等.液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像序列高信號(hào)血管征對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞血管再通治療預(yù)后的影響[J].中華放射學(xué)雜志,2016,50(8):615-619.

[5]黃家星,林文華,劉麗萍,等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志,2013,8(4)：285-293.

[6]郭 芳,謝琰臣,張擁波,等.糖尿病對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(5):332-334.

[7]張幼林,冀瑞俊,王擁軍,等.軟腦膜側(cè)支循環(huán)對(duì)癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者卒中復(fù)發(fā)及死亡事件影響研究[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9(11):917-923.

[8]Seeters T,Hendrikse J,Biessels GJ,et al.Completeness of the circle of Willis and risk of ischemic stroke in patients without cerebrovascular disease[J].Neuroradiology,2015,57(12):1247-1251.

[9]Marks MP,lansberg MG,Mlynash M,et al.Effect of collateral blood flow on patients undergoing endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].Stroke,2014,45(4):1035-1039.

[10]徐萍萍,劉志輝,韓國(guó)勝,等.大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)與腦神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,2:84-86.

[11]劉振生,孫 勇,周龍江,等.液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像序列高信號(hào)血管征對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞血管再通治療預(yù)后的影響[J].中華放射學(xué)雜志,2016,50(8):615-619.

[12]Park MG,Yang TI,Oh SJ,et al.Multiple hypointense vessels on susceptibility-weighted imaging in acute ischemic stroke:surrogate marker of oxygen extraction fraction in penumbra[J].Cerebrovascular Diseases,2014,38(4):254-261.

[13]張麗君,邢 偉,邢 飛,等.動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像在急性腦梗死中的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(20):2490-2492.

[14]Chng SM,petersen ET,Zinmine I,et al.Territorial arterial spin labeling in the assessment of collateral circulation:comparison with digital subtraction angiography[J].Stroke,2008,39(12):3248-3254.

[15]刑 飛,刑 偉,盧又燃,等.動(dòng)脈自旋標(biāo)記與動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比MRI在腦卒中缺血半暗帶的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2014,20(2):110-115.

[16]周建國(guó),孟 云,馬先軍.ASL聯(lián)合SWI對(duì)急性腦梗死側(cè)支代償建立狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2016,33(10):886-889.

圖1 女，63歲，左側(cè)頂葉急性腔隙性梗死。圖1a：MRA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；圖1b：T2FLAIR提示左側(cè)額頂葉腦溝見HVS；圖1c、d：3D-PC ASL提示左側(cè)額頂葉見ATA