中國人民解放軍第二五一醫(yī)院

賈國洪，張 偉

結(jié)腸脂肪瘤是臨床罕見的消化道良性腫瘤，術(shù)前難以明確診斷，其發(fā)病機制尚不明確，可能與炎癥刺激致結(jié)締組織變性脂肪沉積有關(guān)[1]。國內(nèi)病理學(xué)統(tǒng)計其占結(jié)腸病變的比例約1.09/1萬[2]。結(jié)腸脂肪瘤可發(fā)生于結(jié)腸各個部位，多見于右半結(jié)腸。多數(shù)在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，以結(jié)腸鏡下切除、開腹手術(shù)切除為主，腹腔鏡黏膜下切除在國內(nèi)尚未見報道。我科于2016年6月在全腹腔鏡下切除降結(jié)腸黏膜下脂肪瘤聯(lián)合膽囊切除1例，術(shù)后患者康復(fù)快，未發(fā)生并發(fā)癥，效果滿意?；颊吲?7歲，因間斷性腹痛2個月，偶有血便就診。無大便習(xí)慣性改變，體重?zé)o明顯變化。腹部查體陰性，肛門指診陰性。門診行結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸息肉，結(jié)腸黏膜下腫物。在結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉切除術(shù)，因結(jié)腸黏膜下腫物較大，待外科手術(shù)切除。入院后進一步行CT檢查示：乙狀結(jié)腸占位，考慮脂肪瘤，約4.5 cm×2.5 cm大(圖1)。腹部彩超示：膽囊息肉。腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯增高項目。血常規(guī)正常。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、結(jié)腸探查術(shù)。手術(shù)過程：膽囊解剖正常，順利切除。探查結(jié)腸，在近脾曲下方降結(jié)腸中段腸管顯飽滿，腸鉗沿腸管上下滑動有擋碰感，確定腸腔內(nèi)腫瘤位置，于腫瘤下緣處用電凝鉤縱行切開3 cm切口，顯露結(jié)腸腔內(nèi)腫瘤，用腸鉗撥擋腫瘤出腸腔，目測腫物約4.0 cm×3.0 cm大，表面光滑，腸黏膜無明顯潰爛及出血，腫瘤有明顯的長蒂(圖2)，確認(rèn)能完全切除腫瘤并不損傷腸壁肌層的情況下，用切割閉合器在腫瘤蒂部完全切除腫瘤，觀察結(jié)腸黏膜層閉合完好。結(jié)腸壁切口在腸鉗的牽拉下，用切割閉合器橫行閉合。在結(jié)腸閉合口附近結(jié)腸旁溝處放置引流管。膽囊及結(jié)腸腫瘤用取物袋分次經(jīng)劍突下切口取出。手觸腫瘤柔軟，剖開腫瘤，肉眼見切面為黃色的脂肪樣組織。術(shù)后病理回報：慢性膽囊炎，膽固醇息肉，結(jié)腸黏膜下脂肪瘤(圖3)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后12 h下床活動，少量飲水，術(shù)后36 h腸蠕動恢復(fù)后進少量無渣飲食，5 d后進流食，7 d恢復(fù)正常飲食?；颊哒４蟊愫?，確認(rèn)無閉合口瘺的情況下，拔除腹腔引流管。切口愈合良好，術(shù)后隨訪4個月，無不良反應(yīng)。

圖1 結(jié)腸CT示：乙狀結(jié)腸占位，考慮脂肪瘤(標(biāo)示CT值：-81.37HU)

圖2 切開結(jié)腸顯露的腫瘤圖3 病理：結(jié)腸黏膜下脂肪瘤

討 論 消化道脂肪瘤占消化道良性腫瘤的4%，且30%～70%發(fā)生于大腸[3]。結(jié)腸脂肪瘤是大腸良性非上皮性腫瘤,發(fā)病年齡以60歲左右為多，男女發(fā)病例數(shù)無明顯差異?；颊甙l(fā)病早期多無明顯癥狀、體征表現(xiàn)，通常在有癥狀表現(xiàn)的情況下被迫行結(jié)腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)，此時，脂肪瘤直徑在2.0 cm以上。巨大脂肪瘤(>3.0 cm)的癥狀尤為明顯，主要以排便異常為主，如腹瀉、便血，可伴有腹痛或腸梗阻癥狀，少數(shù)患者合并腸套疊、腸穿孔與腸壞死[4]。

對于結(jié)腸脂肪瘤的分型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)其生長方式分為四型：(1)腔內(nèi)型：腫瘤生長于黏膜下與肌層之間，突出于腸腔內(nèi)，多數(shù)有蒂，此型是最常見的類型；(2)腔外型：腫瘤生長于漿膜下層與肌層之間，向腸腔外突出，此型少見；(3)壁間型：罕見，腫瘤生長于肌層，較小，常無臨床癥狀；(4)混合型：腫瘤不局限于腸壁的某一層，可向腔內(nèi)、外突出。

由于結(jié)腸脂肪瘤的臨床癥狀較為局限，使得臨床的定性診斷較難，往往在可疑惡性大腸腫瘤的篩查中發(fā)現(xiàn)，纖維結(jié)腸鏡是診斷的重要手段。內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為淡黃色球形腫塊，活檢過程中可表現(xiàn)出“枕墊征”、“帳篷征”、“裸脂征”的典型征象[5]。結(jié)腸鋇劑造影常顯示為邊緣清晰、表面光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，黏膜下脂肪瘤可表現(xiàn)為“擠壓征”的特異表現(xiàn)[6]。CT作為無創(chuàng)性檢查，可對胃腸道脂肪瘤作出特異性診斷，是目前最值得推薦的診斷方法。本病例即是在CT下明確診斷。胃腸道脂肪瘤CT主要表現(xiàn)為胃腸壁脂肪密度結(jié)節(jié)或團塊，邊界清，密度均勻，CT值一般在-70-120 HU，增強檢查病灶強化不明顯，而胃腸壁黏膜的強化，能清晰顯示脂肪瘤與胃腸壁的關(guān)系[7]。且與電子內(nèi)鏡相比，CT能診斷胃腸道任何部位的脂肪瘤，定性、定位準(zhǔn)確，可準(zhǔn)確顯示病灶與黏膜、胃腸壁的關(guān)系，對脂肪瘤引起的腸套疊作出明確診斷。此外，MRI檢查對結(jié)腸脂肪瘤的診斷具有重要意義，由于費用較高，而使其應(yīng)用受限。腹部B超對結(jié)腸脂肪瘤的定性診斷意義不大。而超聲內(nèi)鏡檢查確診率高達93.8%[8]，并可明確脂肪瘤的類型。

結(jié)腸脂肪瘤應(yīng)與結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌相鑒別，臨床醫(yī)生應(yīng)通過多種檢查手段綜合確定性診斷，以避免不必要的結(jié)腸癌根治術(shù)，增加患者心理、身體負(fù)擔(dān)。

結(jié)腸脂肪瘤的惡變概率較低，對于有臨床癥狀的診斷明確者以手術(shù)治療為主，直徑<2 cm的帶蒂脂肪瘤可行內(nèi)鏡下切除術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免出血、穿孔等并發(fā)癥。直徑>2 cm的腔內(nèi)型巨大脂肪瘤及腔外型、壁間型、混合型脂肪瘤，筆者認(rèn)為應(yīng)以安全為主，宜采用腹腔鏡手術(shù)。韓新臣[9]曾嘗試巨大帶蒂型脂肪瘤行保留部分瘤體的內(nèi)鏡下切除術(shù)。隨著腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，無論腸腔內(nèi)黏膜下切除抑或腸段切除術(shù)均是安全、可行的。與內(nèi)鏡下切除相比，腹腔鏡下切除的優(yōu)點是關(guān)閉了黏膜層創(chuàng)面，減少腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意避免過度牽拉脂肪瘤，切割閉合蒂部黏膜層時不損傷肌層及漿膜層。

腹腔鏡下切除結(jié)腸脂肪瘤的關(guān)鍵是定位，如果腫瘤夠大或明顯的腔外型，定位并不困難。如果定位腫瘤部位困難，術(shù)中可聯(lián)合結(jié)腸鏡檢查。腹腔鏡手術(shù)中可同時治療其他臟器病變。

參考文獻：

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[9] 韓新臣.內(nèi)鏡下高頻電凝電切摘除結(jié)腸脂肪瘤72例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(22):3352-3353.