楊雪松， 孫奮勇， 李澤兵， 王 建

（1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院檢驗科，上海 200072；3.上海市楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科，上海 200433）

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，也稱缺血性心臟病[1]。心血管疾病，特別是冠心病和卒中是全球最常見的死亡原因。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計，心血管疾病造成全球1 560萬人死亡，占總死亡人數(shù)的29.6%，是癌癥死亡人數(shù)的2倍[2]。在過去的25年中，高收入國家的年齡標(biāo)準(zhǔn)化冠心病死亡率下降了50%以上，但一些中低收入國家的趨勢是持平或升高。中低收入國家冠心病死亡人數(shù)現(xiàn)已占全球冠心病死亡人數(shù)的80%以上[3]。心電圖、心電圖負(fù)荷試驗與冠狀動脈血管造影是診斷冠心病的常用方法。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與動脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高、體力活動少、高齡和男性等[4]。本研究通過測定冠心病患者血清一氧化氮（nitric oxide，NO）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、Hcy水平，探討這3項指標(biāo)對冠心病的輔助診斷價值以及是否是冠心病的危險因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年2—5月上海市楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已確診為冠心病并納入上海市健康檔案管理的患者264例，其中男99例、女165例，年齡51～85歲。所有患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中絕大多數(shù)患者為非首次診斷且持續(xù)服藥，無其他心、腦、肺、肝、腎、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾??；近6個月無過敏史、無激素治療史、無免疫抑制劑注射史、無疫苗接種史，無孕產(chǎn)婦及哺乳期女性；近1個月無細(xì)菌、病毒感染史。選取同期上海市楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢健康者90名作為正常對照組，其中男35名、女55名，年齡54～93歲。糖尿病按美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）2016年版《糖尿病診療指南》確診。高血壓按《中國高血壓防治指南2016年修訂版》確診。血脂異常按《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》確診。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的計算方法，男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-80]×70%，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-70] ×60%，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上即確診為肥胖。

1.2 儀器與試劑

NO和ET-1采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測，試劑盒由武漢新啟迪生物科技有限公司生產(chǎn)，酶標(biāo)儀為Anthos 2010型酶標(biāo)儀（奧地利Anthos儀器公司），洗板機為Anthos fluido型洗板機（奧地利Anthos儀器公司）。Hcy采用酶循環(huán)法檢測，試劑由寧波美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)，檢測儀器為AU680全自動生化分析儀（美國Beckman-Coulter公司）。質(zhì)控品由英國Axis-Shiele Diagnostics公司生產(chǎn)。

1.3 方法

采集所有對象空腹靜脈血5 mL，靜置，待血塊收縮后1 300×g離心10 min，分離血清，立即檢測Hcy，剩余血清存放于-20 ℃冰箱內(nèi)，待樣本收集完成后統(tǒng)一檢測NO及ET-1。所有樣本均無反復(fù)凍融。樣本采集、處理及檢測嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料呈非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價NO、ET-1及Hcy對冠心病的輔助診斷效能。采用非條件Logistic回歸分析評估冠心病的危險因素，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、NO、ET-1及Hcy。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組和正常對照組各項指標(biāo)的比較

冠心病組糖尿病、高血壓患病率及吸煙比例均高于正常對照組（P＜0.05），而年齡、性別、血脂異常比例、肥胖比例2個組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。冠心病組血清NO水平明顯低于正常對照組（P＜0.001），而血清ET-1、Hcy水平明顯高于正常對照組（P＜0.001）。見表1。

表1 冠心病組和正常對照組各項指標(biāo)的比較

2.2 NO、ET-1及Hcy對冠心病的輔助診斷效能

ROC曲線分析顯示，NO、ET-1及Hcy輔助診斷冠心病的曲線下面積分別為0.723、0.742、0.718。見表2、圖1。

表2 血清NO、ET-1、Hcy檢測輔助診斷冠心病的ROC曲線分析

圖1 血清NO、ET-1、Hcy輔助診斷冠心病的ROC曲線

2.3 冠心病的危險因素分析

2.3.1 單因素分析 以冠心?。ㄓ小o）為因變量，分別以年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、NO、ET-1、Hcy為協(xié)變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、NO、ET-1、Hcy是冠心病的危險因素，年齡、性別不是冠心病的危險因素。見表3。

2.3.2 多因素分析 進(jìn)一步以冠心?。ㄓ小o）為因變量，以Hcy、ET-1、NO為協(xié)變量，剔除年齡、性別因素的影響，加入常見危險因素（糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖）作為協(xié)變量對3項指標(biāo)進(jìn)行校正，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。引入校正后，NO、ET-1、Hcy的比值比（odds ratio，OR）分別為2.254、5.116、2.308，95%CI分別為1.028～4.938、2.498～10.479、1.038～5.131。NO、ET-1、Hcy仍是冠心病的危險因素（P＜0.05），與冠心病的關(guān)聯(lián)強度由高到低依次為ET-1、Hcy、NO。見表4。

表3 冠心病危險因素的單因素Logistic回歸分析

表4 冠心病危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

動脈硬化及血栓形成與Hcy、內(nèi)皮素、NO關(guān)系密切。動脈粥樣硬化時伴有不同程度的血管內(nèi)皮功能受損[5]。NO是調(diào)節(jié)血管擴張、神經(jīng)元傳遞、心臟收縮、免疫調(diào)節(jié)和干細(xì)胞分化、增殖的信號內(nèi)和信號間分子，在心血管系統(tǒng)中起著重要的保護作用。NO能抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，增強內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，抑制其凋亡，還能抑制血小板聚集，并防止血小板、白細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附到內(nèi)皮[6]。ET-1在冠狀動脈疾病的各種亞臨床和臨床階段都起重要作用。ET-1可引起內(nèi)皮功能障礙和炎癥，并可導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成[7]。Hcy是一碳代謝中重要的中間體，涉及甲硫氨酸轉(zhuǎn)化為半胱氨酸和葉酸的相互轉(zhuǎn)化。這些途徑的缺陷可導(dǎo)致Hcy及其代謝物在血液中累積，引起高Hcy血癥，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。高Hcy血癥是動脈粥樣硬化的標(biāo)志，也是心血管疾病的獨立危險因素。有越來越多的證據(jù)支持高Hcy血癥可導(dǎo)致腦血管、冠狀動脈、腎臟血管和其他血管循環(huán)障礙[8-9]。JAKUBOWSKI[10-11]提出了“Hcy-硫內(nèi)酯假說”：由甲硫氨酰-tRNA合成酶催化的Hcy代謝轉(zhuǎn)化為化學(xué)反應(yīng)性代謝物Hcy-硫內(nèi)酯并導(dǎo)致人類Hcy毒性，包括自身免疫反應(yīng)、細(xì)胞毒性和動脈粥樣硬化。

動脈粥樣硬化性心血管疾病的眾多危險因素經(jīng)常是共存的，如糖尿病、高血壓、血脂異常等。當(dāng)同時處理多個風(fēng)險因素時，可以得到很好的治療效果[12]。但由于引起冠心病的危險因素眾多，依據(jù)危險因素分組比單純按疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級和分組更加客觀，對冠心病治療方式的選擇及預(yù)后評估也更具指導(dǎo)性。由于常見的冠心病危險因素，如血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等已被大家普遍接受，所以本研究嘗試分析NO、ET-1及Hcy是否為冠心病危險因素。

本研究表明冠心病組血清NO水平明顯低于正常對照組（P＜0.001），而ET-1、Hcy水平明顯高于正常對照組（P＜0.001）。ROC曲線分析顯示血清Hcy、NO、ET-1對冠心病有輔助診斷價值，最佳臨界值分別為33.08 nmol/mL、7.31 pg/mL、14.55 μmol/L，曲線下面積分別為0.723、0.742、0.718，敏感性分別為63.2%、65.4%、60.9%，特異性分別為81.8%、85.2%、83.0%。由于血清NO、ET-1及 Hcy水平可反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度[13-15]，因此這3個指標(biāo)雖然不是冠心病理想的診斷指標(biāo)，但作為冠心病輔助診斷指標(biāo)、監(jiān)控指標(biāo)以及冠心病危險因素的篩查指標(biāo)有一定的臨床價值。

綜上所述，NO、ET-1、Hcy是冠心病的危險因素，與冠心病關(guān)聯(lián)的強度由大到小依次為ET-1、Hcy、 NO。高水平ET-1者發(fā)生冠心病的風(fēng)險是ET-1正常者的5.116倍，高Hcy血癥者發(fā)生冠心病的風(fēng)險是Hcy正常者的2.308倍，低水平NO者發(fā)生冠心病的風(fēng)險是NO正常者的2.254倍。值得一提的是，本研究結(jié)果顯示，糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、NO、ET-1、Hcy均為冠心病的危險因素，而年齡及性別則未列入危險因素中，這可能與本研究抽樣人群年齡偏大、抽樣量不足且絕大多數(shù)非首次診斷并持續(xù)服藥有關(guān)，具體原因還有待進(jìn)一步研究并證實。

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