虞培娟， 張杲琳， 嚴(yán)茹紅， 馮 萍， 孫蘭云， 朱雪明， 王敬華

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 蘇州 215000；2.中國人民解放軍第一〇〇醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 蘇州 215000；3.蘇州科技城醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 蘇州 215153；4.上海市臨床檢驗(yàn)中心臨床微生物學(xué)研究室，上海 200126）

尿路感染是醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染中最常見的一種類型，是由各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖所引起的炎癥性疾病。非復(fù)雜性尿路感染、無癥狀性尿路感染與首次發(fā)生的尿路感染常由大腸埃希菌引起，醫(yī)院獲得性、復(fù)雜性與復(fù)發(fā)性尿路感染多由腸球菌、克雷伯桿菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌等所致[1]。目前，尿液細(xì)菌培養(yǎng)仍然是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但其缺點(diǎn)是耗時(shí)，從培養(yǎng)到鑒定至少需要2～3 d，這大大影響了對(duì)患者的早期診斷與治療，不利于患者的預(yù)后。另外，并不是所有尿液細(xì)菌培養(yǎng)都會(huì)得到陽性結(jié)果，盲目對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)會(huì)造成時(shí)間和資源的浪費(fèi)。因此，需找到一種簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確的方法，以滿足臨床的需求。本研究運(yùn)用UF-1000i全自動(dòng)尿有形成分分析儀（簡(jiǎn)稱UF-1000i），探討尿液有形成分分析聯(lián)合血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測(cè)在尿路感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

收集2015年7月—2016年12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診以及住院疑似尿路感染患者的尿液標(biāo)本1 372例，其中男性患者標(biāo)本754例、女性患者標(biāo)本618例。按無菌操作要求，留取患者中段尿于無菌尿杯中。所有標(biāo)本均及時(shí)送檢，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均符合要求，并在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.2 儀器和材料

UF-1000i及配套試劑（日本Sysmex公司），血平板（上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司），接種環(huán)（江蘇姜堰市康達(dá)實(shí)驗(yàn)器材廠），高壓滅菌器（天津開發(fā)區(qū)合普工貿(mào)有限公司），培養(yǎng)箱（美國Thermo公司），Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國BD公司），一次性無菌尿杯及無菌試管（浙江拱東醫(yī)療器械股份有限公司），cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（瑞士Roche公司）。

1.3 方法

1.3.1 尿液細(xì)菌培養(yǎng) 接收標(biāo)本后，先將標(biāo)本充分混勻，用移液槍吸取10 μL標(biāo)本至血平板上，用經(jīng)高壓滅菌的接種環(huán)以連續(xù)劃線方式進(jìn)行接種。將接種后的血平板放置于（35±1）℃的二氧化碳培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行孵育，孵育時(shí)間為18～24 h。觀察孵育后的血平板，對(duì)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性的血平板進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。以革蘭陰性桿菌的菌落計(jì)數(shù)＞105CFU/mL、革蘭陽性球菌的菌落計(jì)數(shù)＞104CFU/mL為有臨床意義[3-4]。對(duì)菌落進(jìn)行菌種鑒定，鑒定到種。若同一份標(biāo)本中培養(yǎng)出3種及以上的病原微生物，這可能與標(biāo)本收集或處理不當(dāng)有關(guān)，則判定該標(biāo)本為污染標(biāo)本。連續(xù)孵育48 h后，血平板上無細(xì)菌生長(zhǎng)，則尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

1.3.2 UF-1000i尿液有形成分分析 將尿液細(xì)菌培養(yǎng)后剩余的標(biāo)本立即混勻，倒10 mL至無菌試管中，運(yùn)用UF-1000i對(duì)標(biāo)本進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)。根據(jù)UF-1000i分析軟件提供的數(shù)據(jù)，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)菌計(jì)數(shù)的結(jié)果，并分析細(xì)菌散點(diǎn)圖信息與尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的符合性。

1.3.3 血清PCT檢測(cè) 共檢測(cè)550例標(biāo)本的血清PCT（cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)）。排除存在其他部位感染的患者標(biāo)本146例，將其余的404例標(biāo)本分為尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性組、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性組和UF-1000i陽性組（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌計(jì)數(shù)同時(shí)陽性）、UF-1000i陰性組（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌計(jì)數(shù)同時(shí)陰性），與正常對(duì)照組（體檢健康者87名）進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用U檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)UF-1000i白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)診斷尿路感染的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

1 372例標(biāo)本中有34例尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果包含3種及以上的病原微生物，判定為污染標(biāo)本。1 338例合格標(biāo)本中結(jié)果陽性有341例，陽性率為25.5%，其中男性患者標(biāo)本124例，女性患者標(biāo)本217例。革蘭陽性球菌102株，革蘭陰性桿菌222株（126株為大腸埃希菌），其余為酵母菌。

2.2 ROC曲線繪制及最佳臨界值判斷

以尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)UF-1000i白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)結(jié)果繪制ROC曲線。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.723，最佳臨界值為27.5/ μL。細(xì)菌計(jì)數(shù)的AUC為0.916，最佳臨界值為143.5/ μL。見圖1、圖2、表1。

圖1 UF-1000i檢測(cè)尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC曲線

圖2 UF-1000i檢測(cè)尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)的ROC曲線

表1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)診斷尿路感染的AUC最佳臨界值

以大于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌計(jì)數(shù)的最佳臨界值為陽性，1 338例標(biāo)本中白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性667例，細(xì)菌計(jì)數(shù)陽性403例。UF-1000i細(xì)菌計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與尿液細(xì)菌培養(yǎng)之間的關(guān)系見表2。單獨(dú)以白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性作為篩查指標(biāo)時(shí)，敏感性為80.1%，特異性為60.5%，陽性預(yù)測(cè)值為40.9%，陰性預(yù)測(cè)值為89.9%；單獨(dú)以細(xì)菌計(jì)數(shù)陽性作為篩查指標(biāo)時(shí)，敏感性為80.1%，特異性為87.0%，陽性預(yù)測(cè)值為67.7%，陰性預(yù)測(cè)值為92.7%；以細(xì)菌計(jì)數(shù)陽性或白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性作為篩查指標(biāo)時(shí)，敏感性為90.0%，特異性為55.3%，陽性預(yù)測(cè)值為40.8%，陰性預(yù)測(cè)值為94.2%；以細(xì)菌計(jì)數(shù)陽性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性作為篩查指標(biāo)時(shí)，敏感性為69.2%，特異性為92.7%，陽性預(yù)測(cè)值為76.4%，陰性預(yù)測(cè)值為89.8%。見表3。

2.3 UF-1000i細(xì)菌散點(diǎn)圖信息分析

將尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與UF-1000i尿液有形成分分析結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與UF-1000i細(xì)菌散點(diǎn)圖信息的符合率為57%（194/341）。見表4。

表2 UF-1000i細(xì)菌計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與尿液細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)系

2.4 血清PCT檢測(cè)結(jié)果分析

UF-1000i陽性組的PCT水平與UF-1000i陰性組和正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

當(dāng)UF-1000i陽性組聯(lián)合血清PCT檢測(cè)篩查尿路感染時(shí)，隨著血清PCT臨界值的升高，特異性也隨之升高，但敏感性隨之降低。見表6。

表3 細(xì)菌計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)單獨(dú)或聯(lián)合使用在尿路感染篩查中的價(jià)值 （%）

表4 UF-1000i尿液有形成分分析結(jié)果

表5 各組血清PCT水平及分布

表6 UF-1000i陽性組聯(lián)合血清PCT檢測(cè)篩查尿路感染的價(jià)值 （%）

3 討論

尿路感染發(fā)病率高，多發(fā)于老年人、育齡女性和免疫力低下者，主要由細(xì)菌感染引起，如果治療不當(dāng)或延誤治療，容易轉(zhuǎn)化為慢性尿路感染，影響患者的身心健康。目前，診斷尿路感染依舊以尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。尿亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶可為臨床診斷尿路感染提供依據(jù)[5]。然而，尿干化學(xué)檢測(cè)結(jié)果與尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)性差，影響因素較多。尿液有形成分人工鏡檢可提高尿路感染篩查的可靠性。然而，在實(shí)際工作中，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量大，工作繁忙，人工鏡檢難以廣泛應(yīng)用。UF-1000i因快速、定量、易于質(zhì)量控制等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛使用。

本研究以尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)尿液有形成分分析結(jié)果，繪制出ROC曲線，得出細(xì)菌計(jì)數(shù)最佳臨界值為143.5/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最佳臨界值為27.5/μL，低于MANONI等[6]報(bào)道的40/μL，這可能是因?yàn)楸狙芯磕蛞悍治鰳?biāo)本均為無菌方式留取所致，而非選取門診隨機(jī)尿，這可減少其他部位的攜帶污染。以細(xì)菌計(jì)數(shù)陽性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性作為篩查指標(biāo)時(shí)，特異性達(dá)92.7%，顯著高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)或細(xì)菌計(jì)數(shù)單獨(dú)使用時(shí)的特異性，但假陰性率也高達(dá)30.8%，存在一定的漏檢。

UF-1000i根據(jù)不同細(xì)菌形態(tài)，通過激光束產(chǎn)生前向、側(cè)向散射光以及熒光強(qiáng)度的不同，來大致區(qū)分球菌和桿菌。球菌的橫截面直徑往往大于桿菌，所形成的前向散射光強(qiáng)度也大于桿菌[7]。根據(jù)UF-1000i細(xì)菌散點(diǎn)圖信息，可知UF-1000i細(xì)菌散點(diǎn)圖信息與尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果部分一致。本研究尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅為25.5%，低于LE等[8]報(bào)道的40.4%和MOSHAVER等[9]報(bào)道的37.8%。有些患者臨床尿路刺激征明顯，UF-1000i細(xì)菌計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果也高于臨界值，但是尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果卻為陰性，這可能有以下幾種原因：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院要求患者需清洗外陰后留取中段尿，門診患者只能在第2天留取標(biāo)本，而第1天晚上患者可能會(huì)服用抗菌藥物，或者在清洗外陰時(shí)使用了消毒液，均可造成細(xì)菌活性受到抑制或者無活性，從而抑制細(xì)菌在血平板上的生長(zhǎng)，另有部分患者可能為厭氧菌或支原體感染，故尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

PCT在正常人的血清中水平很低，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)會(huì)顯著升高，故血清PCT檢測(cè)近年來廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)鑒別感染類型具有重要價(jià)值[10]。本研究血清PCT檢測(cè)結(jié)果顯示，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性組和UF-1000i陽性組分別有96%（160/166）和86%（209/242）的患者血清PCT水平＞0.5 ng/mL。當(dāng)UF-1000i陽性組聯(lián)合血清PCT檢測(cè)篩查尿路感染時(shí)，隨著血清PCT臨界值的升高，特異性也隨之升高，為臨床篩查尿路感染提供了有力證據(jù)。

綜上所述，UF-1000i以細(xì)菌計(jì)數(shù)＞143.5/μL或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞27.5/μL篩查尿路感染時(shí)，具有較好的敏感性以及較低的假陰性率，臨床可篩查出大部分尿路感染患者，漏檢率低，但具有較高的假陽性率。臨床醫(yī)生可結(jié)合血清PCT檢測(cè)結(jié)果來決定是否進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，還可結(jié)合球菌、桿菌提示信息初步判斷尿路感染的病原微生物類型，給予初步藥物治療以緩解病情，同時(shí)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果對(duì)藥物作進(jìn)一步調(diào)整。若患者UF-1000i細(xì)菌計(jì)數(shù)＜143.5/μL和白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜27.5/μL且血清PCT檢測(cè)結(jié)果正常時(shí)，可基本排除尿路感染的可能。由此可見，采用UF-1000i尿液有形成分分析結(jié)合血清PCT檢測(cè)，可篩查出大部分陰性結(jié)果，有針對(duì)性地進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，減少盲目培養(yǎng)的情況，為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用[11-12]，滿足臨床檢測(cè)快速、簡(jiǎn)便的需求。

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