范俊 蘭汀隆 董偉杰 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 秦世炳

伴隨著高齡、并發(fā)基礎(chǔ)性疾病、服用免疫抑制劑、結(jié)核病等消耗性疾病的高發(fā)及靜脈藥癮患者的增多，化膿性脊柱炎的發(fā)病率也在逐年上升[1]?；撔约怪撞〕涕L、預(yù)后差，治愈后常遺留神經(jīng)損傷及脊柱畸形，是患者家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[2]。此類細(xì)菌在臨床上比較難以治療，容易與結(jié)核性脊柱炎混淆，常常因?yàn)檎`診為脊柱結(jié)核而延誤病情，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。筆者通過對金黃色葡萄球菌化膿性脊柱炎患者的回顧性分析，總結(jié)疾病的臨床特點(diǎn)及治療療效，以期為臨床診治提供參考。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科自2004年1月至2016年12月收治的在外院誤診為結(jié)核性脊柱炎并進(jìn)行抗結(jié)核治療，但收住入院后確診為金黃色葡萄球菌感染性脊柱炎患者38例，其中手術(shù)患者14例，男10例，女4例；年齡46～84歲，平均為(65.4±11.6)歲；起病病程1～24個(gè)月，平均(6.6±4.8)個(gè)月。

本組患者入院均誤診為結(jié)核性脊柱炎，尤其是有膿腫者更是被誤診為結(jié)核病而行抗結(jié)核藥物治療。筆者歸納的金黃色葡萄球菌化膿性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)患者脊柱或椎旁病灶內(nèi)培養(yǎng)結(jié)果分離出金黃色葡萄球菌感染；(2)患者存在連通脊柱或椎旁的竇道，其分泌物培養(yǎng)顯示為金黃色葡萄球菌感染；(3)患者的相關(guān)臨床癥狀、體征，以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查提示為化膿性脊柱炎，血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌感染，或曾經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)果為陽性。并且排除了結(jié)核分枝桿菌、布魯桿菌、放線菌等特異性病原菌感染。

按上述結(jié)果進(jìn)行比較分析，確診金黃色葡萄球菌性脊柱炎患者共38例，手術(shù)14例，未手術(shù)而行保守治療24例。在14例手術(shù)患者中，有6例術(shù)前通過穿刺獲取的標(biāo)本培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，3例術(shù)中切除病灶標(biāo)本送培養(yǎng)得以明確；5例未培養(yǎng)出細(xì)菌，但患者既往血培養(yǎng)曾提示金黃色葡萄球菌感染，結(jié)合患者臨床癥狀及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為金黃色葡萄球菌感染性脊柱炎。

筆者歸納的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙，并且經(jīng)保守治療無效或加重；(2)脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn)導(dǎo)致胸腰背部疼痛，并且經(jīng)保守治療無效或進(jìn)行性加重；(3)脊柱明顯或呈進(jìn)行性后凸畸形(>30°)且進(jìn)行性加重。本組14例患者中，至少符合上述1～2項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證。

二、臨床資料(表1)

1. 臨床癥狀與體征：14例患者均有不同程度的胸腰背部疼痛，以夜間疼痛為著，其疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(7.4±1.4)分。2例頸椎患者疼痛VAS評分分別為7分及8分，均有上肢的疼痛，其中1例患者伴下肢乏力的截癱癥狀。胸椎患者5例，其中2例為單純后背疼痛，3例伴有不同程度的截癱癥狀。7例腰椎化膿性感染者腰腿部疼痛明顯，夜間疼痛明顯，腰部活動(dòng)受限，患者均伴有不同程度的后凸畸形，脊柱后凸Cobb角平均為(14.7±9.3)°。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為(11.0±3.2)×109/L，其中增高者9例，同時(shí)伴有中性粒細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為(7.9±2.9)×109/L。10例患者血紅細(xì)胞沉降率(ESR)增高，最高為104.0 mm/1 h，平均(72.1±21.1) mm/1 h。C-反應(yīng)蛋白(CRP)正常范圍為0～5 mg/L，本組13例患者CRP增高，平均(36.6±22.5) mg/L。

3.影像學(xué)檢查： X線攝影檢查提示椎體骨質(zhì)破壞13例，其中椎間隙變窄12例。CT掃描14例患者均可明顯顯示出不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)可出現(xiàn)沙粒狀、碎片狀稍高密度硬化，而無明顯的大塊死骨；其中5例患者出現(xiàn)椎旁增厚，2例患者可見明顯的腰大肌腫脹，伴有明顯的膿液。MRI檢查則更明顯地顯示了椎體病變，在T1像上表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)；在T2像上呈不均勻高信號(hào)；其中12例患者顯示對脊髓有不同程度的壓迫，6例椎旁軟組織增厚，2例發(fā)現(xiàn)有明顯的腰大肌膿腫影，14例病灶對應(yīng)的椎間盤均有信號(hào)改變。

4.病原學(xué)檢查：2例腰大肌膿腫和3例椎旁軟組織增厚者行置管引流，引流液(膿液)培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌陽性；其中2例術(shù)前培養(yǎng)陽性，經(jīng)抗感染治療后，術(shù)后培養(yǎng)為陰性?；颊咝g(shù)中標(biāo)本均送普通培養(yǎng)及病理檢查，術(shù)后病理均提示炎性改變；其中術(shù)后培養(yǎng)陽性患者7例，培養(yǎng)陰性患者7例。培養(yǎng)陽性患者中6例為耐藥性金黃色葡萄球菌，1例提示不耐藥。5例患者既往血培養(yǎng)曾提示3例金黃色葡萄球菌具有抗藥性，2例無抗藥性。

5.并發(fā)其他疾病情況：本組14例患者均并發(fā)1種或多種其他疾病，其中并發(fā)糖尿病8例、腎炎2例、強(qiáng)直性脊柱炎2例、肝硬化1例、高血壓6例、肺部嚴(yán)重感染5例。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后絕對臥床休息。依照藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果選擇聯(lián)合組成的廣譜抗生素治療方案，術(shù)前抗感染治療至少3周。對于神經(jīng)功能障礙較重或進(jìn)行性加重的患者，適當(dāng)縮短術(shù)前抗感染治療時(shí)間。其中1例美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級為B級的患者在抗感染治療3周后進(jìn)行手術(shù)，其他患者均進(jìn)行抗感染治療4周及以上。對存在營養(yǎng)不良的患者(血紅蛋白<10 g/L，白蛋白<30 g/L)給予靜脈營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。

四、手術(shù)方式

2例頸椎患者采用了前路手術(shù)方式：右頸前路切開，逐層分離至病椎前，給予清除病灶及充分減壓，取髂前上棘處髂骨塊，修整后植入椎間缺損處，并采用前路鈦板內(nèi)固定。

對于胸椎及腰椎患者，采用兩種手術(shù)方式：單純后路和前后路聯(lián)合[4]。

表1 14例金黃色葡萄球菌感染性脊柱炎患者術(shù)前情況及手術(shù)方式

注手術(shù)方式中，前：化膿性頸椎炎患者行前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)；后：單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)；前后：后路內(nèi)固定并前路病灶清除植骨術(shù)

單純后路手術(shù)：全麻下，取俯臥位，以病椎為中心上下各1～2個(gè)正常椎體置入椎弓根螺釘，頸椎則置入側(cè)塊螺釘。切除病變節(jié)段棘突、椎板及部分關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊；清除硬膜囊周圍的壞死組織，清除神經(jīng)根周圍的肉芽組織，自神經(jīng)根肩上或腋下進(jìn)入椎前病變部位，清除死骨、壞死的間盤組織直至顯露正常骨質(zhì)；清除滿意后沖洗止血。然后植入自體骨組織，如果缺損較大則輔助采用硫酸鈣人工骨顆粒填充椎間缺損，硬膜囊表面覆蓋防粘連膜，置入內(nèi)固定系統(tǒng)；病灶留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

前后路聯(lián)合手術(shù)：于后路植入椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。后翻身于前路腹膜外或開胸后進(jìn)入前路椎旁，清除病椎旁因炎癥增生的肉芽組織及壞死組織，清除滿意后顯露病椎，充分切除因炎癥感染的病變椎體。如椎管內(nèi)有壓迫給予充分減壓。清除滿意后采用碘伏鹽水沖洗，植入修整好的肋骨或髂骨。另切口放置引流，逐層縫合。

五、術(shù)后處理

所有手術(shù)清除病灶組織標(biāo)本均送病理檢查及進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)還進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)以排除結(jié)核分枝桿菌感染。術(shù)后監(jiān)測切口變化情況，根據(jù)切口情況給予定期換藥，保持引流管通暢；術(shù)后引流管留置至幾乎無明顯引流液流出。引流管拔除指征為24 h引流量<5 ml，且引流液外觀呈清亮淡黃。術(shù)后繼續(xù)依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果行抗感染治療，時(shí)間8～12周。術(shù)后臥床休息8～12周，平均10周。佩戴支具逐步下地進(jìn)行鍛煉，支具佩戴時(shí)間不少于3個(gè)月?；颊哂谛g(shù)后第1、2、3、6、9、12、15、18個(gè)月至門診行血常規(guī)、肝腎功能、ESR、X線攝影、CT或MRI復(fù)查，評估患者的ASIA分級，觀察植骨融合情況及切口愈合情況，以及病灶有無再次形成膿腫及復(fù)發(fā)、術(shù)后VAS評分改善情況、Cobb角變化情況?；颊咄瓿砷T診復(fù)查后繼續(xù)電話隨訪2年。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

14例患者中2例頸椎采用了前路病灶清除、髂骨取骨、前路內(nèi)固定術(shù)；9例患者采取了單純后路手術(shù)；3例患者采取了前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)間為125～326 min，平均手術(shù)時(shí)間為(187.8±67.5) min。出血量為300～900 ml，平均術(shù)中出血量為(460.5±86.4) ml。

二、術(shù)后并發(fā)癥及處理結(jié)果

5例患者出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，其中切口延遲愈合3例，伴有滲液及切口破潰；術(shù)后一過性感染中毒性休克1例；術(shù)后菌血癥1例。切口延遲愈合者采用調(diào)整抗感染治療方案并經(jīng)過切口的長時(shí)間換藥處理后愈合。術(shù)后一過性感染性中毒性休克患者發(fā)生在術(shù)后麻醉清醒2 h后，突發(fā)血壓降至60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下、意識(shí)喪失，呼吸心跳一過性消失。經(jīng)及時(shí)搶救，患者恢復(fù)生命體征；同時(shí)調(diào)整抗感染治療方案后好轉(zhuǎn)。術(shù)后菌血癥患者為84歲老年女性患者，腰椎2、3椎體化膿性脊柱炎，術(shù)后持續(xù)高熱，血培養(yǎng)及引流管液中均培養(yǎng)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；給予調(diào)整抗感染治療方案，即采用利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2年此例患者再次發(fā)現(xiàn)后背部原切口膿腫，培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，給予切開引流，并繼續(xù)采用利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星進(jìn)行抗感染治療后好轉(zhuǎn)， 2年后復(fù)查未見新的膿腫及病灶出現(xiàn)，并可見植骨及內(nèi)固定良好。圖1～6顯示了本例典型金黃色葡萄球菌性化膿性脊柱炎患者的術(shù)前及術(shù)后變化。

三、本組患者隨訪結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間達(dá)12～36個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后3～5個(gè)月植骨融合率達(dá)100.0%。1例術(shù)前ASIA 評為B級的患者術(shù)后恢復(fù)至D級、2例術(shù)前為C級及3例術(shù)前為D級的患者末次隨訪時(shí)均達(dá)到E級；有2例術(shù)前評為D級的患者術(shù)后仍然為D級，但患者疼痛等癥狀明顯恢復(fù)，生活基本自理。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)均達(dá)到ASIA分級D或E級，具體見表2。Cobb角術(shù)前測量為(14.7±9.3)°，術(shù)后2周測量為(6.8±4.8)°，末次隨訪測量為(7.4±5.6)°，平均丟失1.6°，詳見表3。

討 論

一、化膿性脊柱炎的診斷

對于金黃色葡萄球菌所致的脊柱化膿性感染，因臨床上患者沒有特異性癥狀和體征，早期診斷相對比較困難。此病與腰椎結(jié)核伴膿腫的患者難以區(qū)分，但此類患者往往既往有金黃色葡萄球菌感染的證據(jù)[5]。本組14例患者，8例并發(fā)糖尿病， 2例并發(fā)腎炎，2例并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎，1例并發(fā)肝硬化，6例并發(fā)高血壓，5例并發(fā)肺部嚴(yán)重感染；5例既往有金黃色葡萄球菌性菌血癥病史，1例術(shù)后血液培養(yǎng)提示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致的菌血癥。說明金黃色葡萄球菌感染性脊柱炎比較容易發(fā)生在免疫力較差的患者中，既往史較為重要?；撔约怪椎牟≡钐幪弁礊樵缙诎Y狀，以腰椎多發(fā)，胸椎次之，頸椎和骶椎較少[6]。

表2 本組14例患者手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況

表3 本組14例患者術(shù)前、術(shù)后Cobb角及VAS評分結(jié)果的對比

注a：患者術(shù)前與術(shù)后2周Cobb角比較；b：患者術(shù)后2周與末次隨訪比較；“-”表示不必處理或統(tǒng)計(jì)

本病可以急性發(fā)病、亞急性發(fā)病和慢性發(fā)病，以亞急性和慢性常見。通過本組14例患者的診治過程，發(fā)現(xiàn)急性和亞急性發(fā)病者體溫會(huì)增高，慢性患者體溫增高不明顯；急性發(fā)病患者和亞急性發(fā)病患者的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高較明顯，但慢性發(fā)病患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)也有增高者，但沒有急性和亞急性發(fā)病患者明顯。

研究表明，約85%的金黃色葡萄球菌所致脊柱化膿性感染后ESR及CRP會(huì)明顯升高，其診斷的敏感度非常高。Sasaki等[7]比較推崇采用ESR及CRP檢測診斷脊柱化膿性感染，并提示CRP在化膿性脊柱炎發(fā)病后6～8 h升高，24～48 h達(dá)頂點(diǎn)，并且隨患者感染的控制逐漸改善，較白細(xì)胞計(jì)數(shù)更能提示疾病的轉(zhuǎn)歸，可作為對治療效果的評價(jià)指標(biāo)。

X線攝影檢查對診斷化膿性脊柱炎不敏感。典型的X線改變在發(fā)病2～3周才有表現(xiàn)，約2個(gè)月后才有明顯改變，3～4個(gè)月后可發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性脊柱畸形，但不具備特異性。CT掃描對金黃色葡萄球菌化膿性脊柱感染的診斷相對準(zhǔn)確，在CT圖像上的改變上早于X線。在疾病的發(fā)病早期椎間盤就可以有小的低密度區(qū)，椎旁有明顯的軟組織腫脹，并可見椎管周圍脂肪層消失和椎體骨質(zhì)的破壞。而MRI可更加清楚地顯示炎癥的范圍和因化膿性炎癥造成的椎體改變，包括椎體間高度的變小，T1WI可見椎間盤和椎體的低信號(hào)，相鄰椎骨終板輪廓消失，T2WI顯示椎體高信號(hào)，也可清楚地顯示椎旁膿腫[8]。

病原學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。筆者一般依靠CT引導(dǎo)下的穿刺活檢，和術(shù)中送檢標(biāo)本進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)。筆者發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌感染和腰椎結(jié)核性膿腫類似，常常需要送膿腫標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。在膿腫標(biāo)本培養(yǎng)中約有30%以結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陰性，這可能與治療過程中應(yīng)用抗生素控制感染的發(fā)生距活檢時(shí)間過長有關(guān)。病理往往沒有特異性表現(xiàn)，一般體現(xiàn)為炎癥改變。因此，金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱感染在發(fā)病早期診斷較困難，需要依靠穿刺活檢標(biāo)本的培養(yǎng)。

二、與脊柱結(jié)核的鑒別診斷

金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎與脊柱結(jié)核在影像學(xué)上難以鑒別。一般都表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與周圍膿腫形成。但是，金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎一般沒有大塊死骨形成，表現(xiàn)為骨質(zhì)的溶解與破壞，而脊柱結(jié)核死骨存在較明顯。同時(shí)在既往病史上，兩者的不同表現(xiàn)較明顯。脊柱結(jié)核有傳染病接觸史，而金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎一般發(fā)生在重大手術(shù)之后，或者既往有免疫缺陷方面的疾病。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，脊柱結(jié)核的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均不見明顯增高，而金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)往往增高比較明顯。這些均能提示脊柱結(jié)核和金黃色葡萄球菌所致脊柱炎的區(qū)別。

三、藥物治療

對于金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎，藥物治療是必須的。筆者一般均依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，按照廣譜抗生素聯(lián)合的抗感染方案治療，一般采用萬古霉素聯(lián)合左氧氟沙星進(jìn)行治療；如果培養(yǎng)結(jié)果陰性，也不能輕視，必須有足夠的抗感染治療時(shí)間。術(shù)前至少使用3周抗感染藥物，術(shù)后持續(xù)使用抗生素的時(shí)間應(yīng)足夠長，臨床癥狀消失后繼續(xù)應(yīng)用至少1個(gè)月。有學(xué)者推薦靜脈點(diǎn)滴抗生素6周后改為口服抗生素6周以減少疾病復(fù)發(fā)，根據(jù)CT復(fù)查情況及血常規(guī)、ESR及CRP檢測結(jié)果決定是否停藥。

四、手術(shù)治療及術(shù)后注意事項(xiàng)

對于金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎進(jìn)行手術(shù)的目的，在于清除病灶及恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。大多數(shù)學(xué)者支持采用一期病灶清除+植骨融合術(shù)，廣泛的臨床試驗(yàn)也證實(shí)自體骨移植并沒有使感染加重。而且長時(shí)間應(yīng)用抗生素患者很難耐受[10]，況且藥物治療只能控制感染不能減少畸形的發(fā)生，并有可能導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，保守治療僅適用于病情輕的早期患者或不能耐受手術(shù)的患者。筆者總結(jié)了金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎的手術(shù)指征：(1)脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙：應(yīng)在積極抗感染治療無效的前提下，進(jìn)行手術(shù)減壓，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神經(jīng)功能障礙；而化膿性脊柱炎急性神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)不常見，往往不需要急診手術(shù)，一般出現(xiàn)急性截癱者可進(jìn)行急診手術(shù)；(2)脊柱的穩(wěn)定性破壞、椎間不穩(wěn)：應(yīng)在積極抗感染藥物治療的前提下，徹底清除化膿性病灶，行椎間植骨融合內(nèi)固定，以重建節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性，以解決疼痛、潛在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)等問題；(3)脊柱明顯或進(jìn)行性后凸畸形(>30°)：應(yīng)在積極抗感染治療的前提下，前路椎間撐開植骨或后路截骨矯形，以恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，防止遲發(fā)型截癱。而根性神經(jīng)癥狀、膿腫、死骨、竇道則是金黃色葡萄球菌所致化膿性脊柱炎的相對手術(shù)指征，應(yīng)首先考慮保守治療，要根據(jù)病變部位、程度、患者年齡等制定治療方案。筆者搜集的38例金黃色葡萄球菌所致脊柱炎患者的臨床資料，其中24例未進(jìn)行手術(shù)而采用保守治療，保守治療率高達(dá)63.2%，提示手術(shù)并非此類疾病的首選。

對于金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎的手術(shù)方式，筆者建議盡量采取后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨術(shù)，這樣可以盡量避免病灶污染后路內(nèi)固定螺釘，造成螺釘周圍感染的出現(xiàn)。筆者在前路清除病灶時(shí)發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌所致的化膿性感染與結(jié)核或其他特異性感染不同，其對椎旁及腰大肌的增生性炎癥較明顯。在顯露椎體病灶時(shí)，周圍的炎性組織增生較厚，粘連明顯，以慢性化膿性脊柱炎最常見。在顯露病灶時(shí)需要仔細(xì)清理周圍的粘連組織，其分離較困難，應(yīng)密切注意出血的發(fā)生。但是因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌感染所致的化膿性脊柱炎對患者是一種嚴(yán)重消耗性的疾病，在化膿性脊柱炎階段，患者的體質(zhì)已經(jīng)對于翻身手術(shù)不能耐受，需要采用單切口手術(shù)。加上一部分患者已經(jīng)有截癱癥狀，需要充分減壓。此時(shí)筆者一般選擇單純后路手術(shù)，與前后路聯(lián)合入路手術(shù)比較，后路手術(shù)治療化膿性脊柱炎具有手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、神經(jīng)減壓和矯正后凸畸形效果好等優(yōu)點(diǎn)。但是，在單純后路手術(shù)中，需要仔細(xì)清除病灶，術(shù)中充分地采用碘伏鹽水沖洗病灶，并局部使用萬古霉素來治療因金黃色葡萄球菌感染所致的化膿性炎癥。兩種手術(shù)清除病灶后根據(jù)脊柱缺損程度采用單純自體骨植骨術(shù)，如果缺損較大，必要時(shí)可采用磷酸鈣顆粒與自體骨組織一起植入[11]。通過本組患者觀察兩種手術(shù)方式，均取得了很好的療效，說明在用藥充分的情況下，手術(shù)方式可以靈活掌握，但是病灶清除一定要徹底。術(shù)后必須繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療，而采用引流管進(jìn)行充分引流非常重要，必須達(dá)到24 h引流量小于5 ml，且引流液呈清亮淡黃時(shí)再拔出引流管[12]。

五、術(shù)后隨訪及并發(fā)癥的處理

對于由金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致的化膿性脊柱炎，術(shù)后在隨訪上必須連貫并持續(xù)2年以上。本組1例患者術(shù)后2年膿腫再次形成，故應(yīng)該考慮到此類患者的免疫力偏低，有金黃色葡萄球菌再次感染或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需要長時(shí)間進(jìn)行隨訪，定期觀察了解患者的一般狀況。筆者建議術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次CT或MRI復(fù)查，持續(xù)1年。1年以后每6個(gè)月進(jìn)行一次CT或MRI復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)調(diào)整，避免病情加重至不可收拾的地步。

六、小結(jié)

本研究尚存在一些不足，如研究方法為單中心回顧性研究，而且樣本量很有限，等等。但本研究對于金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎在診斷和治療上仍然有很好的借鑒意義。筆者認(rèn)為，金黃色葡萄球菌所致的化膿性脊柱炎在臨床上容易誤診為脊柱結(jié)核，應(yīng)該注意鑒別診斷；發(fā)現(xiàn)患者后建議首先進(jìn)行保守治療，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，對于適合手術(shù)治療的患者，術(shù)前及術(shù)后需要采用敏感的抗生素進(jìn)行持續(xù)的抗感染治療；術(shù)后易出現(xiàn)切口不愈合、菌血癥等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但在積極處理后，仍然可以得到滿意的療效。

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