張立新

河南省漯河市中醫(yī)院中醫(yī)婦科 (漯河462000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)為婦科的常見內(nèi)分泌疾病，育齡期女性發(fā)生率在5%～11%[1-3]。本病發(fā)病隱匿，癥狀多態(tài)，病程綿長，可影響女性的生殖功能及引發(fā)嚴重并發(fā)癥。本文對PCOS伴胰島素抵抗患者行黃連素與桂枝茯苓丸聯(lián)合治療，取得滿意效果，具體闡述如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇院2015年1月至2016年1月期間收診治療的82例PCOS伴胰島素抵抗患者，納入標(biāo)準：①符合PCOS診斷標(biāo)準[4]；②無排卵或排卵稀少者；③患者以多毛、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)、無排卵、不孕等為主要表現(xiàn)，超聲檢查卵巢顯示為多囊樣改變，生化檢查高雄激素血癥；④患者愿意配合本次研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準：①嚴重心肝腎功能障礙、其他內(nèi)分泌疾病者；②精神、神經(jīng)疾病不能配合治療的患者；③對本藥過敏者;④患者近期內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素及其他影響胰島素分泌藥物。82例患者以住院號奇偶隨機性分為治療組(41例)和對照組(41例)兩組，治療組年齡在20～38歲之間，平均年齡為(26.84±4.39)歲；不孕病程在0.5～8年之間，平均病程為(2.05±0.67)年。對照組年齡在21～39歲之間，平均年齡為(26.73±4.46)歲；不孕病程在1～9年之間，平均病程為(2.14±0.62)年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，未見兩組患者基線資料有顯著性差異(P>0.05)，存在可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準，PCOS：參照2003年鹿特丹會議修訂標(biāo)準，即①無排卵或稀發(fā)排卵；②合并高雄激素表現(xiàn)或生化改變；③超聲卵巢顯示多囊樣改變，具有以上2項及排除其他原因所致排卵障礙及高雄激素病因即可診斷。胰島素抵抗：HOMA-IR≥1.66。中醫(yī)診斷標(biāo)準：主癥為月經(jīng)提前、拖后或不定期或停閉，婚久不孕；次癥為頭暈耳鳴、心悸氣短、面色黯淡、腰骶酸痛、大便溏泄、性欲減退等；舌脈為舌黯苔白膩，脈沉弱。

2 治療方法 對照組接受二甲雙胍聯(lián)合達英-35治療。鹽酸二甲雙胍片(國藥準字H20023370)500 mg口服， 2次/d，于餐中服用，達英-35(國藥準字H20100003)口服， 1片/d，于月經(jīng)來潮第5天服用，治療時間為3個月；治療組接受黃連素聯(lián)合桂枝茯苓丸治療。黃連素(國藥準字H33021708)400 mg口服， 3次/d，桂枝茯苓丸(國藥準字Z14020391)1.5 g口服， 3次/d，治療時間為3個月。

3 觀察指標(biāo) 治療3個月后，在月經(jīng)周期的第2～3 d于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 ml靜脈血，測定以下指標(biāo)的差異：①空腹血糖(FBG)、體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)及胰島素測定：胰島素包括空腹胰島素(FINS)，脂聯(lián)素、抵抗素及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；②焦慮、抑郁情緒分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分[5]，評分越低表示焦慮或抑郁病情越輕；③性激素測定：包括雄激素(T)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)；④停藥3個月后，統(tǒng)計兩組的多毛、痤瘡、月經(jīng)稀發(fā)、卵巢體積增大的改善程度；⑤中醫(yī)證候評分[6]：分為5級評分制，其中根本不(無癥狀)記為1分，很少(有癥狀，但無影響或有輕微影響)記為2分，有時(有癥狀及影響)記為3分，經(jīng)常(癥狀頻發(fā)，影響較大)記為4分，總是(癥狀頻度、強度及對患者影響嚴重)記為5分；⑥隨訪1年，觀察兩組的妊娠率、排卵率及流產(chǎn)率。

結(jié) 果

1 兩組FBG、BMI、WHR水平的比較 見表1。治療前后，兩組的FBG、BMI、WHR水平未見顯著變化(P>0.05)。

表1 兩組治療前后FBG、BMI、WHR比較

2 兩組患者胰島素、抵抗素及脂聯(lián)素情況 見表2。治療后，兩組的FINS、HOMA-IR及抵抗素水平較治療前降低，脂聯(lián)素上升，其中治療組HOMA-IR、脂聯(lián)素及抵抗素水平變化優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后胰島素、抵抗素及脂聯(lián)素比較

注： 與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

3 兩組性激素水平的比較 見表3。治療后，兩組的T、LH水平較治療前降低，F(xiàn)SH、E2水平較治療前升高，其中治療組LH、E2水平變化優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

注： 與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

4 兩組心理健康水平的比較 見表4。治療后兩組患者焦慮及抑郁評分均有明顯降低，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

5 兩組臨床癥狀及卵巢體積的比較 見表5。治療后，兩組的多毛、痤瘡、月經(jīng)稀發(fā)、卵巢體積均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后心理水平比較(分)

注： 與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

表5 兩組治療前后臨床癥狀及卵巢體積比較[例(%)]

注： 與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

6 兩組中醫(yī)證候評分及臨床結(jié)局的比較 治療前，治療組與對照組的中醫(yī)證候評分分別為(85.06±7.47)、(84.89±7.62)分，治療后，評分分別為(58.46±3.69)、(65.31±4.05)分，治療后治療組的中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。隨訪1年，治療組排卵39例、妊娠32例，流產(chǎn)1例，對照組分別為34例、30例、2例，但組間對比未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

PCOS發(fā)病機理為患病女性的卵巢增大含液體小囊、體內(nèi)雄激素水平明顯增高，導(dǎo)致不能排卵。PCOS合并胰島素抵抗為女性不孕的主要原因之一，目前發(fā)病機制不明，可能與環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[7]。同時，PCOS合并胰島素抵抗也能引發(fā)糖脂代謝異常，臨床研究顯示，其與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險有密切關(guān)系[8]。大量的脂肪沉積，肝臟代償性加速糖類及能量轉(zhuǎn)化，造成體內(nèi)脂肪聚集，從而患者血脂水平增高, 導(dǎo)致胰島素抵抗/糖脂代謝紊亂等的發(fā)生[9-10]。中醫(yī)關(guān)于PCOS并無直接描述，而是根據(jù)其癥狀、表現(xiàn)將其歸于“月經(jīng)病”、“不孕癥”、“癥瘕”等范疇，憂思忿怒、飲食肥膩、月經(jīng)失調(diào)等均可誘發(fā)本病，多數(shù)學(xué)者認為發(fā)病病機在于腎虛血瘀、痰濕阻滯[11]。腎為先天之本，藏精主生殖，《素問·六節(jié)藏象論》中指出“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，故腎氣不足，痰濕壅阻，可致沖任不固，無法成孕，治療上應(yīng)以補腎、祛瘀、燥濕為主[12]；同樣，中醫(yī)臨床并無胰島素抵抗的描述，根據(jù)古籍內(nèi)容將其歸于“消渴”范疇，認為本病由嗜食肥甘厚膩引發(fā)，瘀血內(nèi)阻為發(fā)病病機，治療上應(yīng)以逐瘀療法為主[13]。PCOS為患者帶來巨大的心理及生活壓力，尤其是對于不孕患者而言，不僅無法實現(xiàn)孕育下一代的愿望，甚至?xí)绊懠彝ズ湍繹14]。

桂枝茯苓丸首見于《金匱要略》，其主要成分為桂枝、茯苓、白芍、丹皮及桃仁，其中桂枝性溫，可溫運陽氣，而白芍性微寒，可和里養(yǎng)陰，一溫一涼，共奏調(diào)和陰陽、散瘀活血之效；茯苓性平，可健脾滲濕，桃仁性平，可活血化瘀，桂枝性寒，可散瘀涼血，諸藥共用，能發(fā)揮消癥散積、化瘀活血的作用[15]。丁淑珍等[16]的研究顯示，桂枝茯苓丸可降低PCOS模型大鼠的體重及血清T水平，升高E2、P水平，證實其可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌促進卵泡發(fā)育與排卵。黃連素是由黃連、黃柏及三棵針等提取的一種生物堿，藥理活性成分為小檗堿，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃連素可提高胰島素的敏感性及對胰島素抵抗能力，從而發(fā)揮降糖作用，同時也能糾正血脂代謝異常，脂聯(lián)素可以與患者血清中多余的脂肪粒進行結(jié)合，達到稀釋血清游離脂肪酸的作用，加速其糖脂能量的轉(zhuǎn)化，從而減少抵抗素的分泌，促進生殖、內(nèi)分泌的好轉(zhuǎn)從而改善患者的性激素水平。

由此可見，對PCOS伴胰島素抵抗患者給予黃連素聯(lián)合桂枝茯苓丸治療，具有十分重要的臨床意義。

[1] 岑 怡.促排湯對多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者瘦素及性激素水平影響的臨床研究[J].河北中醫(yī),2016,38(5)：654-657.

[2] 劉 鴿, 趙 萍, 田媛媛. 二甲雙胍對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者卵巢間質(zhì)血流影響的三維超聲表現(xiàn)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2015, 36(23):3701-3702.

[3] 宋艷華,廖 英,夏亦冬.益腎化痰方聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗的臨床評價[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,30(3):35-38.

[4] 武紅琴, 阮祥燕, 盧永軍,等. 多囊卵巢綜合征患者合并代謝綜合征的患病率和預(yù)測指標(biāo)[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 36(4):553-558.

[5] 周 娜,盧小娟,蘇念軍,等.綜合護理干預(yù)對多囊卵巢綜合征不孕病人抑郁和生存質(zhì)量的影響[J].護理研究, 2016, 30(24):3005-3006.

[6] 彭昌樂, 侯麗輝. 多囊卵巢綜合征合并代謝綜合征的中醫(yī)證型特征研究[J]. 天津中醫(yī)藥, 2015, 32(5):264-267.

[7] 施迎迎, 李 萍, 沙艷偉,等. 胰島素釋放曲線評定法評價多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的臨床研究[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(20):3356-3358.

[8] 李立楠,劉曉娟,王 靜.多囊卵巢綜合征患者瘦素、血清脂聯(lián)素與胰島素抵抗水平的相關(guān)性分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(6):664-666.

[9] 郭 超, 尚文斌. 2型糖尿病患者內(nèi)臟型肥胖與胰島素抵抗的相關(guān)性研究進展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(15):1702-1704.

[10] 盧 齋, 陳 華, 陳曼玲,等. 多囊卵巢綜合征患者血清肌肉生長抑素與肥胖、胰島素抵抗的相關(guān)性研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 21(9):1242-1244.

[11] 張麗蕓,殷文俏.桂枝茯苓丸輔助治療對PCOS伴胰島素抵抗患者的影響[J].中藥材,2016，39(7)：1661-1663.

[12] 楊春輝. 膝關(guān)節(jié)磁共振影像與“肝主筋,腎主骨”藏象理論關(guān)聯(lián)論證之探討[J]. 哈爾濱醫(yī)藥, 2017, 37(1):74.

[13] 周德英, 陸小左. 2型糖尿病的舌脈象與常見證型研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 25(7):796-798.

[14] 張 珂, 歐陽艷瓊, 王曉慧. 生活方式干預(yù)對多囊卵巢綜合征患者生活質(zhì)量影響的研究進展[J]. 護理學(xué)雜志, 2015, 30(18):109-112.

[15] 劉 素,韓鮮梅,陳 曉.小檗堿對多囊卵巢綜合征大鼠胰島素抵抗效果觀察[J].陜西中醫(yī),2017,38(1):132-134.

[16] 丁淑珍,馬斐飛.桂枝茯苓丸對多囊卵巢綜合征模型大鼠激素水平的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(6):408-409.