張 曉 輝

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科 洛陽 471000)

壓瘡是重癥顱腦損傷患者常見并發(fā)癥，是由于皮膚與皮下組織受壓力而產(chǎn)生的皮膚、皮下組織局限性損傷。有數(shù)據(jù)顯示[1]，長期臥床患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)2%～13%。重癥顱腦損傷患者免疫力低下，需要長期臥床，同時(shí)伴有生理代謝障礙、營養(yǎng)不良等，存在多種壓瘡危險(xiǎn)因素。一旦重癥顱腦損傷患者發(fā)生壓瘡，易產(chǎn)生傷口不愈合、傷口感染等，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量。減壓、分散機(jī)體壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，臨床主要通過定時(shí)翻身達(dá)到縮短機(jī)體某部位受壓時(shí)間但是對于重癥顱腦損傷翻身頻率目前尚無共識，常規(guī)預(yù)防壓瘡是每2h翻身1次，但是由于重癥顱腦損傷患者自主翻身困難，因此可考慮適當(dāng)延長翻身間隔時(shí)間[2]。本研究兩組顱腦損傷患者翻身間隔時(shí)間分別為2h與4h，觀察對壓瘡的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年5月～2017年5月收治的60例老年重癥顱腦損傷患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組30例。A組：男性17例，女性13例，年齡27～77歲，平均年齡(55.8±6.2)歲；GCS評分3～7分，平均(5.3±1.2)分。B組：男性16例，女性14例，年齡25～79歲，平均年齡(55.1±6.5)歲；GCS評分3～7分，平均(5.5±1.5)分。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分<8分；年齡>18歲；重癥顱腦損傷1周內(nèi)；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已經(jīng)發(fā)生壓瘡前期反應(yīng)或壓瘡者；皮膚破損者；合并皮膚疾病或血液系統(tǒng)疾病者；病情不允許翻身者；無法進(jìn)行皮膚評估者；無法與本研究配合者。

1.2 方法

參與本研究護(hù)理人員需具有5年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)，接受統(tǒng)一培訓(xùn)，包括翻身間隔時(shí)間、翻身注意事項(xiàng)、皮膚觀察及壓瘡評估、體位擺放等。所有護(hù)理人員均在培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核，合格后上崗。

不影響病情情況下，使用氣墊床，A組翻身間隔時(shí)間為2h，B組翻身間隔時(shí)間為4h。氣墊床與患者身體間需鋪墊通氣良好的毛毯，以提高患者舒適度。體位擺放順序?yàn)椋鹤髠?cè)臥位-右側(cè)臥位-平臥位，按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行壓瘡預(yù)防。

患者入組時(shí)進(jìn)行首次皮膚評估，研究開始72h內(nèi)，每次交班時(shí)進(jìn)行皮膚評估一次。皮膚評估包括全身皮膚完整性、皮膚顏色變化，特別是脊柱、枕部、骶尾部、肩胛、髖部、踝部等受壓情況，并將每次評估結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。每次翻身由2名護(hù)士配合下完成，保持皮膚干燥，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕需立即更換床單，并保證床單平整、清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)參照2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[3]對壓瘡發(fā)生率進(jìn)行判斷：1期：皮膚完整，有壓之不變白的紅斑；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口床有活性，呈粉色或紅色，也可見完整或破損的漿液性水皰，無焦痂、腐肉、肉芽組織；3期：全層皮膚缺失，可見肉芽組織、脂肪及邊緣內(nèi)卷，有腐肉或結(jié)痂。4期：全層皮膚和組織缺失，可見或直接觸及筋膜、肌腱、韌帶、骨頭，可見腐肉或焦痂，出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。

(2)壓瘡前期反應(yīng)[4]：患者受壓部位皮膚輕度發(fā)紅，減壓后30min內(nèi)褪色。與I期壓瘡鑒別時(shí)，為防止手指按壓對評估結(jié)果產(chǎn)生偏差，可采用無色玻璃片按壓皮膚3s，觀察是否存在壓紅、褪色情況。

(3)以Braden評分[5]對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估：評估內(nèi)容包括局部潮濕、感覺、活動(dòng)、營養(yǎng)、摩擦、移動(dòng)、剪切力等，分?jǐn)?shù)越低表明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。

(4)對患者主觀感受進(jìn)行評估：主要為翻身所帶來的舒適度改變，分為舒適、一般、不舒適等3項(xiàng)，舒適度=舒適+一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡及壓瘡前反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者均未發(fā)生壓瘡。A組患者干預(yù)8h、24h、48h、72h的壓瘡前期反應(yīng)分別為33.33%、36.67%、46.67%、26.67%，B組分別為26.67%、33.33%、36.76%、23.33%，兩組患者各時(shí)間段壓瘡前期反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者壓瘡前期反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

組別n干預(yù)8h干預(yù)24h干預(yù)48h干預(yù)72hA組3010(33．33)11(36．67)14(46．67)8(26．67)B組308(26．67)10(33．33)11(36．76)7(23．33)χ2-0．3170．0730．6170．088P-0．5730．7870．4320．766

2.2 兩組Braden評分對比

干預(yù)前，兩組患者Braden評分無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)8h、24h、48h、72h時(shí)，兩組患者Braden評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別n干預(yù)前干預(yù)8h干預(yù)24h干預(yù)48h干預(yù)72hA組3010．21±1．1410．58±1．0811．71±1．2511．81±1．3611．89±1．47B組3010．17±1．2710．89±1．2411．36±1．4711．73±1．5811．85±1．82t-0．1281．0320．9930．2100．093P-0．8980．3060．3240．8340．925

2.3 兩組舒適度對比

A組患者舒適度為60.00%，明顯低于B組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.045，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者舒適度對比[n(%)]

組別n舒適一般不舒適舒適度(%)A組3010(33．33)8(26．67)12(40．00)60．00B組3016(53．33)9(30．00)5(16．67)83．33

3 討論

重癥顱腦損傷的特點(diǎn)是病情嚴(yán)重、活動(dòng)受限，且多數(shù)患者伴有意識障礙、營養(yǎng)代謝及水電解質(zhì)代謝紊亂、大小便失禁等，均是壓瘡形成的高危因素，極易因某部位長期受壓而致皮膚損傷，進(jìn)而產(chǎn)生壓瘡[6]。壓瘡不僅會增加患者痛苦，也會加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防壓瘡是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。由于壓瘡形成與身體局部長時(shí)間受壓相關(guān)，壓力是壓瘡形成的主要物理力，應(yīng)通過減壓措施減輕局部組織受壓程度達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。

有研究顯示[7]，氣墊床對壓瘡的預(yù)防作用較為顯著。因此，本研究所有患者均使用氣墊床。從研究結(jié)果可見，本研究所有患者均未發(fā)生壓瘡，且兩組患者壓瘡前期反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，表明在使用氣墊床基礎(chǔ)上翻身間隔時(shí)間2h與4h不對壓瘡前期反應(yīng)發(fā)生率造成影響。

有學(xué)者認(rèn)為[8]，使用氣墊床患者可適當(dāng)延長翻身間隔時(shí)間。本研究分別對兩組翻身間隔時(shí)間為2h與4h的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者Braden評分均呈上升趨勢，表明隨著護(hù)理干預(yù)的介入，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈逐漸下降趨勢。同時(shí)，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的Braden評分無明顯差異，表明翻身間隔時(shí)間為2h與4h并不對壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)造成影響，且B組患者舒適度明顯高于A組，提示翻身間隔時(shí)間改為4h具有可行性，可有效提高患者舒適度。重癥顱腦損傷患者不宜頻繁翻身，特別是行幕下手術(shù)患者，翻身可能導(dǎo)致腦干受壓而死亡[9]。將翻身間隔時(shí)間延長至4h，不僅能有效有效預(yù)防壓瘡，也能減輕護(hù)理工作負(fù)荷，提高患者安全性[10]。

綜合上述，重癥顱腦損傷患者在使用氣墊床基礎(chǔ)上，可將翻身間隔時(shí)間延長至4h，能減少患者因翻身所造成的痛苦，改善皮膚血流狀態(tài)，也能減少夜間翻身對睡眠質(zhì)量的影響，具有一定推廣價(jià)值。

1 Geng Guiqi,Hu Jingyi,Huang Shaoqiang, et al.The effect of Endotracheal Tube Cuff Pressure Change During Gynecological Laparoscopic Surgery on Postoperative Sore Throat: A Control Study.Journal of Clinical Monitoring and Computing,2015,29(1):141～144.

2 張玉紅,蔣琪霞.壓瘡危險(xiǎn)病人翻身間隔時(shí)間研究進(jìn)展.護(hù)理研究,2015,29(23):2822～2824.

3 鄧欣,呂娟,陳佳麗,等.2016年最新壓瘡指南解讀.華西醫(yī)學(xué),2016,16(9):1496～1498.

4 吳少瓊,陳麗萍,陳錄清,等.氣墊床不同充氣程度及不同翻身間隔時(shí)間預(yù)防壓瘡的效果觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(12):1118～1119.

5 Kallman U,Lindgren M.Predictive Validity of 4 Risk Assessment Scales for Prediction of Pressure Ulcer Development in a Hospital Setting.Advances in Skin & Amp; Wound Care,2014,27(2):70～76.

6 陳潔,徐靜娟,景新華,等.不同氣墊床翻身間隔時(shí)間預(yù)防重型顱腦損傷患者壓瘡效果比較.護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(14):48～51.

7 張玉紅,蔣琪霞,郭艷俠,等.使用減壓床墊的壓瘡危險(xiǎn)者翻身頻次的Meta分析.中華護(hù)理雜志,2015,50(9):1029～1036.

8 羅榮華.對長期臥床的老年患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的效果探討.衛(wèi)生職業(yè)教育,2017,35(4):142～143.

9 張金萍,鄧月麗,于曉江,等.重癥監(jiān)護(hù)病房壓瘡高?；颊邞?yīng)用氣墊床翻身間隔時(shí)間的研究.山西醫(yī)藥雜志,2015,44(18):2197～2200.

10 蔣琪霞,李國宏,劉海英,等.減壓床墊結(jié)合不同翻身頻率用于重癥患者預(yù)防壓瘡的多中心對照研究.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2017,30(1):77～82.