閔凱，周程，任駿，吳彪

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 1.胃腸二外科 2.肝膽二外科，湖北 武漢 430020）

腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)通常被認(rèn)為無菌切口，有文獻(xiàn)[1]報道術(shù)后感染發(fā)生率大約為8%。而補(bǔ)片感染是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與補(bǔ)片材質(zhì)，手術(shù)方式以及放置在腹膜前間隙密切相關(guān)[1]。此類患者通常能伴有切口愈合不良，腹壁竇道形成的局部感染癥狀或者更嚴(yán)重的全身感染癥狀。隨著疝修補(bǔ)技術(shù)的改進(jìn)和補(bǔ)片材料學(xué)的發(fā)展，補(bǔ)片感染率雖然有所降低，但其診療效果依然不理想。我院2012年5月—2015年12月收治6例補(bǔ)片感染患者，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月—2015年12月我院共收治無張力疝修補(bǔ)術(shù)后網(wǎng)片感染患者6例。其中腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）術(shù)后1例；開放前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)后1例；開放前入路平片手術(shù)后3例；網(wǎng)塞充填式手術(shù)后1例。5例開放疝修補(bǔ)術(shù)后患表現(xiàn)為不同程度的局部感染癥狀，如皮膚切口不愈合、竇道形成。1例TEP術(shù)后患者伴有全身感染表現(xiàn)，如高熱，腹股溝區(qū)紅腫，局部壓痛明顯并伴有患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限。6例患者術(shù)前均行經(jīng)腹股溝區(qū)CT掃查后，診斷為腹壁軟組織感染，伴竇道形成。經(jīng)行皮膚竇道及消化道造影檢查，均可排除腸瘺；經(jīng)檢查均排除了合并糖尿病及其他免疫缺陷性疾病的情況。

1.2 處理方法

經(jīng)再次手術(shù)取出補(bǔ)片5例，術(shù)中經(jīng)皮膚竇道注射美蘭后，完全取出前次手術(shù)放置的補(bǔ)片及周圍感染組織，創(chuàng)面用0.5%活力碘液浸泡后，經(jīng)皮膚放置高負(fù)壓吸引裝置，間斷縫合瘢痕組織及皮膚。1例采用切口擴(kuò)創(chuàng)、引流、沖洗處理后好轉(zhuǎn)，故未行手術(shù)治療。

1.3 治療結(jié)果及隨訪

6例患者中5例經(jīng)過再次手術(shù)取出補(bǔ)片后痊愈，1例經(jīng)切口沖洗換藥處理后二期縫合痊愈。所有患者隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

從100多年以前， 巴西尼（Bassini）手術(shù)開創(chuàng)了治療腹股溝疝的經(jīng)典篇章后，隨著對合成材料不斷的研究和探索，李金斯坦（Lichestenstein）手術(shù)代表著無張力疝修補(bǔ)技術(shù)時代的到來。此后，各種術(shù)式隨著合成材料的更新得到了極大的發(fā)展。目前，以修補(bǔ)肌恥骨孔為理念的前入路腹股溝疝腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)和以腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)為代表的后入路腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)代表了無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)展方向。但同時，隨著合成材料作為修補(bǔ)載體置入體內(nèi)的數(shù)量的增多，補(bǔ)片感染的病例報道逐年增多。我們結(jié)合本單位收治的6例補(bǔ)片感染的病例的診治體會對其預(yù)防和處置做些初步的探討。

2.1 手術(shù)的規(guī)范化操作

⑴ 作為Lichestenstein手術(shù)為代表的前入路平片修補(bǔ)方式來說，規(guī)范性手術(shù)就是要求按解剖層次進(jìn)行分離[2]。如對腹股溝管的細(xì)致游離；在恥骨結(jié)節(jié)上方“無血間隙”游離精索；對疝囊的銳性解剖；網(wǎng)片的合理放置以及使用單股不可吸收或者可吸收縫線固定網(wǎng)片等等規(guī)范化的步驟，都是減少術(shù)中及術(shù)后腹股溝區(qū)滲血積液，從而避免補(bǔ)片感染的較好措施。本組3例平片術(shù)后的感染，術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片皺縮以及使用普通多股編織的絲線頭。⑵ 現(xiàn)代無張力疝修補(bǔ)手術(shù)強(qiáng)調(diào)對人體整個肌恥骨孔的薄弱區(qū)域進(jìn)行全面修復(fù)。因此，無論是開放或腔鏡的腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)都應(yīng)遵循 “全面修復(fù)理論”[3]。在開放和腔鏡腹膜前間隙都有相應(yīng)的操作指南[4]下，更應(yīng)該在充分了解肌恥骨孔的前后壁解剖、掌握好腹膜前間隙游離的方法。對于開放腹膜前修補(bǔ)手術(shù)來說，做好“頸肩切開技術(shù)”，游離并保護(hù)腹壁下血管這一進(jìn)入腹膜前間隙的重要解剖標(biāo)志，采用銳性和紗布輕推的方法，充分將這一幾乎無血的間隙游離充分。術(shù)中應(yīng)注意防止腹膜前小的網(wǎng)狀靜脈出血，更要避免損傷腹壁下血管、髂外血管、死亡冠血管以及恥骨下方的膀胱前靜脈叢出血。同時，對于疝囊巨大并墜入陰囊的，不要求完整剝除疝囊，將近端疝囊橫斷后縫閉，推入腹膜前間隙即可。遠(yuǎn)端疝囊壁充分開放反轉(zhuǎn)，以防止腹股溝區(qū)及陰囊術(shù)后積液。積血和積液都是網(wǎng)片感染以及切口感染密切的相關(guān)因素。⑶ 關(guān)于縫線的選擇同樣重要，由于普通絲線是多股編織的不可吸收線，細(xì)菌容易在線股之間的微小間隙定植，一旦出現(xiàn)感染，線頭就會形成難以清除的感染灶并形成慢性皮膚竇道（圖1）[5]。⑷ 無論是平片手術(shù)還是腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)；無論是開放還是腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)，網(wǎng)片在修補(bǔ)區(qū)域的充分展開是同樣的要求。本組1例TEP手術(shù)后補(bǔ)片感染，我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，放置在腹膜前間隙的補(bǔ)片呈球團(tuán)狀，并且補(bǔ)片完全浸泡在膿液里（圖2-3）。由于網(wǎng)片沒有充分展開，導(dǎo)致遺留較大的死腔，更容易形成積液，導(dǎo)致感染，并且，由于腹膜前間隙組織疏松的特點(diǎn)，更容易形成深部膿腫，導(dǎo)致全身感染癥狀，嚴(yán)重者感染一旦擴(kuò)散到后腹膜間隙，會導(dǎo)致感染性休克的出現(xiàn)而危及生命。

圖2 感染的補(bǔ)片

圖3 取出的補(bǔ)片及切除的竇道

2.2 修補(bǔ)材料的合理選擇

合成材料作為加強(qiáng)腹股溝區(qū)缺損的載體，補(bǔ)片的材質(zhì)同樣關(guān)鍵。重質(zhì)補(bǔ)片雖然提供了足夠的強(qiáng)度強(qiáng)度，但網(wǎng)孔總數(shù)的增加，提高了細(xì)菌粘附的可能性[6]。目前的專家共識認(rèn)為，大網(wǎng)孔、輕量及部分可吸收補(bǔ)片是無張力腹股溝疝手術(shù)中的較好選擇。補(bǔ)片質(zhì)量在35～70 g/m2的稱為輕量型聚丙烯補(bǔ)片[7]。這類補(bǔ)片的優(yōu)點(diǎn)在于網(wǎng)孔孔徑較普通聚丙烯補(bǔ)片大，有利于巨噬細(xì)胞游走。因此，其耐受感染的能力較強(qiáng)；補(bǔ)片聚丙烯含量較普通補(bǔ)片低，在提供有效的抗張強(qiáng)度下，能減少腹股溝區(qū)局部瘢痕組織的形成，術(shù)后腹壁順應(yīng)性和舒適度較理想。本組1例補(bǔ)片取出后發(fā)現(xiàn)為e-PTFE材質(zhì)，這類補(bǔ)片屬于微孔重質(zhì)補(bǔ)片，其網(wǎng)孔徑過小，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞無法通過，因此耐受感染的能力差，一旦發(fā)生感染，必須將補(bǔ)片取出。本組1例網(wǎng)塞充填修補(bǔ)后發(fā)生的感染，由于網(wǎng)塞置入較深，更容易形成腹壁竇道，已有報道證實(shí)，網(wǎng)塞使用不當(dāng)，會導(dǎo)致腸管和膀胱的損傷，從而造成腸瘺和膀胱被網(wǎng)塞侵蝕的嚴(yán)重后果。本組中唯一未經(jīng)手術(shù)取補(bǔ)片，通過換藥痊愈的患者，其前次手術(shù)使用的是超普網(wǎng)片Ultrapro Mesh（Ethicon公司）。這種網(wǎng)片具有輕量、大網(wǎng)孔和部分可吸收的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于腹股溝疝、切口疝的修補(bǔ)手術(shù)中。

2.3 再次手術(shù)取補(bǔ)片的注意事項(xiàng)

二次手術(shù)取補(bǔ)片是比較困難的手術(shù)，由于置入的合成材料和組織長入式的融合，在腹股溝區(qū)形成了堅(jiān)硬的瘢痕組織。筆者的體會是：⑴ 術(shù)前應(yīng)完善腹壁竇道造影檢查，排除腸瘺的可能并了解竇道的大小，深度及范圍。手術(shù)中經(jīng)竇道注射美蘭染色，將腹壁竇道和其周圍感染組織整塊切除，做到不留遺患。⑵ 依然遵循外科手術(shù)原則，仔細(xì)游離精索結(jié)構(gòu)并予以保護(hù)，將被感染線頭和網(wǎng)片最大限度的清除完全[8]。尤其是對于網(wǎng)片和精索結(jié)構(gòu)致密粘連的，更應(yīng)該細(xì)致解剖，以免損傷輸精管和精索血管。⑶ 清除補(bǔ)片并切除腹壁竇道組織后，用0.5%活力碘液灌洗浸泡，然后置入經(jīng)腹壁置入高負(fù)壓引流裝置，術(shù)后持續(xù)引流，直到引流量少于10 mL/d，然后予以拔除。⑷ 由于二次取補(bǔ)片以后手術(shù)區(qū)域的易感染性，通常不再置入新的補(bǔ)片修補(bǔ)，而將腹壁組織用單股不可吸收線間斷縫合以關(guān)閉腹股溝管。這樣的處理，會增加術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，需在術(shù)前與患者充分溝通，以期在取補(bǔ)片手術(shù)后1年再行腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)。本組6例患者，均隨訪3個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和切口感染的情況，其遠(yuǎn)期療效還需要長期的觀察隨訪。

腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，絕大部分需要二次手術(shù)取出補(bǔ)片才能治愈。筆者認(rèn)為，規(guī)范的手術(shù)操作以及選擇合適的補(bǔ)片是減低補(bǔ)片感染率的關(guān)鍵。同時應(yīng)重視二次手術(shù)取補(bǔ)片的技巧，避免出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

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