劉流，梁力川，劉東良，朱志強(qiáng), ，孫琳，丁玉珍，何義仁，劉少軍，胡磊，萬(wàn)曉

（1. 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科，安徽 合肥 230001；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 普通外科，安徽合肥 230022）

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療是直腸癌的主要治療措施[2-4]。隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，越來(lái)越多的高齡直腸癌患者需要手術(shù)治療。高齡患者常合并高血壓、肺功能障礙、心臟疾病等慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近10年，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[5-7]。研究[6,8]表明腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在I～I(xiàn)I期直腸癌中的運(yùn)用是安全可靠的，能達(dá)到根治性效果。此外，較傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)高齡患者術(shù)后快速恢復(fù)[9-10]。本研究通過(guò)對(duì)比分析接受腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)治療的高齡（≥70歲）和非高齡患者（＜70歲）的圍手術(shù)期臨床資料，探討腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在高齡患者中運(yùn)用的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2014年1月—2016年1月期間，在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院普外科胃腸病區(qū)行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者226例。其中＜70歲患者（非高齡組）163例，≥70歲患者（高齡組）63例。采用傾向得分匹配法（1:1匹配）（見(jiàn)下述），從高齡組和非高齡組中分別隨機(jī)抽取46例。所有手術(shù)由高級(jí)職稱(chēng)且經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前評(píng)估和手術(shù)適應(yīng)證

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 ⑴ 腫瘤評(píng)估：擬手術(shù)患者進(jìn)行直腸指診、電子結(jié)腸鏡檢查和術(shù)前病理檢測(cè)、腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原CEA）、盆腔磁共振、肝膽胰脾彩超和胸部正位X片檢查，以達(dá)到術(shù)前明確診斷和評(píng)估腫瘤局部情況以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前經(jīng)磁共振評(píng)估考慮淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，推薦術(shù)前新輔助放化療，提高腫瘤的手術(shù)切除率。若患者拒絕術(shù)前新輔助放化療，直接行手術(shù)治療，術(shù)后予以輔助治療。⑵ 全身情況評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)患者既往疾病史；完善心電圖（包括動(dòng)態(tài)心電圖）、術(shù)前進(jìn)行肺功能、心臟彩超和頭部CT（既往有腦血管疾病患者）等檢查。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 ⑴ 術(shù)前病理確診為直腸癌，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵ 無(wú)嚴(yán)重的器官功能障礙，能夠耐受手術(shù)治療；⑶ 術(shù)前評(píng)估能夠行根治性手術(shù)切除；⑷ 患者愿意行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)治療。本研究?jī)H納入限期手術(shù)治療的直腸癌患者，不包括因腸梗阻、出血、穿孔等原因行急診手術(shù)的患者。

1.3 圍手術(shù)期處理和手術(shù)方式

1.3.1 圍手術(shù)期處理 完善術(shù)前檢查，評(píng)估心、肺等重要臟器功能。采用美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前手術(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)。對(duì)于術(shù)前有合并癥的患者（如高血壓、糖尿病、心臟疾病、肺功能障礙等），邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前戒煙并進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改善肺功能；術(shù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓；糖尿病患者術(shù)前給予胰島素，檢測(cè)血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)；術(shù)前1 d口服瀉藥，并靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；術(shù)前30 min預(yù)防性給予二代頭孢類(lèi)1次，如手術(shù)超過(guò)3 h，追加抗生素1次；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。如有術(shù)后感染征象，改用三代頭孢類(lèi)抗生素，明確感染病灶和感染病菌。術(shù)后5～7 d內(nèi)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后細(xì)致觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，給予及時(shí)的處理和準(zhǔn)確記錄。

1.3.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均在全麻下完成，遵循無(wú)瘤原則，包括：⑴ 高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜下靜脈，并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；⑵ 沿外科解剖間隙銳性分離，顯露并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，保證直腸系膜完整切除；⑶ 保證遠(yuǎn)端切緣陰性及環(huán)周切緣陰性；⑷ 術(shù)中依據(jù)吻合的滿意程度、腫瘤的位置等，由手術(shù)醫(yī)師決定是否行預(yù)防性造口；⑸ 注重手術(shù)切口的保護(hù)，防止腫瘤種植和切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行傾向得分匹配和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為了使得兩組患者基線具有較高的可比性，傾向得分匹配因素包括性別、是否有高血壓和糖尿病病史、是否有心肺功能障礙、ASA評(píng)級(jí)、是否進(jìn)行術(shù)前新輔助放療、腫瘤距肛緣的距離和手術(shù)方式。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況

匹配前總共有226例患者被納入；高齡組患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明顯低于非高齡組患者（P=0.01）；經(jīng)過(guò)傾向得分匹配后，隨機(jī)從高齡組和非高齡組患者中分別選取46例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；兩組患者性別、BMI等基線指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者具有可比性（表1）。

表1 兩組者術(shù)前基線資料Table 1 Baseline data of the two groups of patients

2.2 術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)

患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；患者的腫瘤大小、腫瘤的分化程度和腫瘤分期（第8版AJCC直腸癌TNM分期）兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)和病理結(jié)果比較Table 2 Comparison of the clinical variables and pathological results between the two groups of patients

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組直腸癌患者術(shù)后均無(wú)死亡病例。高齡組10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，非高齡組7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.7%和15.2%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.42）；高齡患者術(shù)后感染性并發(fā)癥（包括腹腔感染、尿路感染和肺部感染）發(fā)生率與非高齡組相當(dāng)，組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）；在高齡和非高齡組中，各有1例患者進(jìn)行二次手術(shù)治療；高齡組中1例患者因手術(shù)切口感染和裂開(kāi)進(jìn)行了二次手術(shù)縫合并順利愈合；非高齡組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，且保守治療（包括盆腔沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療）無(wú)效后，予以急診手術(shù)治療，包括腹腔沖洗、乙狀結(jié)腸造瘺和術(shù)后腹腔持續(xù)沖洗；經(jīng)積極治療術(shù)后順利康復(fù)出院（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients[n (%)]

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化，老齡人群直腸癌發(fā)病率逐步升高。研究[1]顯示，2003—2005年之間，上海1 970例直腸癌患者中，70～75歲之間的患者為354例，75～80歲之間的患者為284例，80歲以上的患者為293例，比例分別為17.97%、14.42%和14.92%。因?yàn)楦啐g患者（≥70歲）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，探討腹腔鏡技術(shù)在高齡直腸癌患者中的臨床運(yùn)用具有重要意義。

腹腔鏡技術(shù)在近10年快速發(fā)展；與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)，因此被廣大外科醫(yī)師所接受[11-12]。研究[13]表明，雖然腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)能夠顯著減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提示腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。此外，腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)能夠達(dá)到93%和99%的環(huán)周切緣和腸管遠(yuǎn)端切緣陰性，且能使87%的直腸系膜保持完整性，與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相當(dāng)[14]；生存分析結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總生存率亦與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相當(dāng)[15]。

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在高齡患者中運(yùn)用具有一定爭(zhēng)議。腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中，需要建立CO2氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；此外，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中，患者需要保持頭低腳高位。因此，對(duì)高齡患者實(shí)施腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)會(huì)增加心、肺功能負(fù)擔(dān)，可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2,16]。Scheidbach等[17]前瞻性分析了腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的193例高齡患者（＞75歲）和508例非高齡患者（≤75歲）；研究結(jié)果表明，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)不增加高齡患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如吻合口瘺、術(shù)后出血等。Fujii等[18]報(bào)道高齡患者（≥75歲）行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的高齡患者相當(dāng)；Fugang等[19]報(bào)道腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠提高高齡患者直腸癌術(shù)后3年生存率。本研究結(jié)果提示，行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的高齡直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與非高齡患者相當(dāng)，得益于腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于高齡患者術(shù)后恢復(fù)。

雖腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)，但是高齡患者心、肺等器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)前常存在多種合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。藏怡雯等報(bào)道高齡患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥高于非高齡患者，主要為手術(shù)切口感染和脂肪液化等；多因素分析提示年齡、腫瘤分期等是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[20]。Manceau等[21]分析了446例直腸癌患者，其中65歲以上老年直腸癌患者為156例（34.9%），術(shù)前ASA麻醉評(píng)級(jí)為III～I(xiàn)V級(jí)的患者有19例（占65歲以上老年直腸癌患者12.2%）；多因素分析提示男性、術(shù)前新輔助放化療、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，高齡患者術(shù)前ASA評(píng)級(jí)為3級(jí)的有13例（20.6%），而非高齡組患者術(shù)前ASA評(píng)級(jí)為3級(jí)的有18例（11.0%）。因此，加強(qiáng)高齡直腸癌患者圍手術(shù)期處理，必要時(shí)多學(xué)科討論，對(duì)保障高齡直腸癌患者手術(shù)安全具有重要的意義。雖然年齡已經(jīng)不是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的絕對(duì)手術(shù)禁忌，但是強(qiáng)調(diào)高齡患者的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前合并癥的綜合治療，有利于提高手術(shù)安全。

圍手術(shù)期采取必要的治療措施，有利于減少高齡患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：⑴ 積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等合并癥；⑵ 術(shù)前2周戒煙，術(shù)前和術(shù)后加強(qiáng)肺功能鍛煉（如爬樓梯、吹氣球等）；⑶ 對(duì)于術(shù)前有肺部感染和功能障礙的患者，應(yīng)予以抗感染和化痰等治療，控制肺部炎癥和改善肺功能；⑷ 采取加速康復(fù)外科策略，減少術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的生理功能干擾等；⑸ 注重手術(shù)切口的保護(hù)，降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。通過(guò)這些綜合治療措施，促進(jìn)高齡直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

眾所周知，回顧性研究存在一定的不足，主要為選擇性偏移和不同組間患者的基線不一致性[22]。為了減少回顧性研究的不足，我們采用了傾向得分匹配的方法。通過(guò)該方法，可以實(shí)現(xiàn)從不同組的患者內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)抽樣并匹配，最大程度的減少選擇性偏移和保證組間患者基線具有可比性。本研究中，未進(jìn)行傾向得分匹配前，高齡組患者的體重指數(shù)顯著低于非高齡組，且高齡組患者高血壓和腦血管疾病比例高于非高齡組；通過(guò)傾向得分匹配后，兩組患者各個(gè)基線指標(biāo)無(wú)顯著差異；此舉將保證本研究納入的患者基線保持一致，保證研究結(jié)果具有較高的可信度及研究結(jié)果的客觀性。

綜上所述，高齡不是腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的手術(shù)禁忌；但與非高齡組患者（＜70歲）相比，高齡組患者（年齡≥70歲）術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，應(yīng)該重視圍手術(shù)期合并癥的處理，使患者各個(gè)臟器功能處于最佳狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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