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        基于傾向得分匹配法的高齡患者腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)療效分析

        2018-05-07 06:08:54劉流梁力川劉東良朱志強(qiáng)孫琳丁玉珍何義仁劉少軍胡磊萬(wàn)曉
        中國(guó)普通外科雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:高齡根治術(shù)直腸癌

        劉流,梁力川,劉東良,朱志強(qiáng), ,孫琳,丁玉珍,何義仁,劉少軍,胡磊,萬(wàn)曉

        (1. 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科,安徽 合肥 230001;2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 普通外科,安徽合肥 230022)

        直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療是直腸癌的主要治療措施[2-4]。隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化,越來(lái)越多的高齡直腸癌患者需要手術(shù)治療。高齡患者常合并高血壓、肺功能障礙、心臟疾病等慢性疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近10年,腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展,國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[5-7]。研究[6,8]表明腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在I~I(xiàn)I期直腸癌中的運(yùn)用是安全可靠的,能達(dá)到根治性效果。此外,較傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相比,腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此,腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)高齡患者術(shù)后快速恢復(fù)[9-10]。本研究通過(guò)對(duì)比分析接受腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)治療的高齡(≥70歲)和非高齡患者(<70歲)的圍手術(shù)期臨床資料,探討腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在高齡患者中運(yùn)用的臨床價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選自2014年1月—2016年1月期間,在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院普外科胃腸病區(qū)行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者226例。其中<70歲患者(非高齡組)163例,≥70歲患者(高齡組)63例。采用傾向得分匹配法(1:1匹配)(見(jiàn)下述),從高齡組和非高齡組中分別隨機(jī)抽取46例。所有手術(shù)由高級(jí)職稱(chēng)且經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師完成。

        1.2 術(shù)前評(píng)估和手術(shù)適應(yīng)證

        1.2.1 術(shù)前評(píng)估 ⑴ 腫瘤評(píng)估:擬手術(shù)患者進(jìn)行直腸指診、電子結(jié)腸鏡檢查和術(shù)前病理檢測(cè)、腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原CEA)、盆腔磁共振、肝膽胰脾彩超和胸部正位X片檢查,以達(dá)到術(shù)前明確診斷和評(píng)估腫瘤局部情況以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前經(jīng)磁共振評(píng)估考慮淋巴結(jié)陽(yáng)性患者,推薦術(shù)前新輔助放化療,提高腫瘤的手術(shù)切除率。若患者拒絕術(shù)前新輔助放化療,直接行手術(shù)治療,術(shù)后予以輔助治療。⑵ 全身情況評(píng)估:詳細(xì)詢問(wèn)患者既往疾病史;完善心電圖(包括動(dòng)態(tài)心電圖)、術(shù)前進(jìn)行肺功能、心臟彩超和頭部CT(既往有腦血管疾病患者)等檢查。

        1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 ⑴ 術(shù)前病理確診為直腸癌,且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑵ 無(wú)嚴(yán)重的器官功能障礙,能夠耐受手術(shù)治療;⑶ 術(shù)前評(píng)估能夠行根治性手術(shù)切除;⑷ 患者愿意行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)治療。本研究?jī)H納入限期手術(shù)治療的直腸癌患者,不包括因腸梗阻、出血、穿孔等原因行急診手術(shù)的患者。

        1.3 圍手術(shù)期處理和手術(shù)方式

        1.3.1 圍手術(shù)期處理 完善術(shù)前檢查,評(píng)估心、肺等重要臟器功能。采用美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前手術(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)。對(duì)于術(shù)前有合并癥的患者(如高血壓、糖尿病、心臟疾病、肺功能障礙等),邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前戒煙并進(jìn)行呼吸功能鍛煉,改善肺功能;術(shù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓;糖尿病患者術(shù)前給予胰島素,檢測(cè)血糖控制在10 mmol/L以內(nèi);術(shù)前1 d口服瀉藥,并靜脈補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡;術(shù)前30 min預(yù)防性給予二代頭孢類(lèi)1次,如手術(shù)超過(guò)3 h,追加抗生素1次;術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。如有術(shù)后感染征象,改用三代頭孢類(lèi)抗生素,明確感染病灶和感染病菌。術(shù)后5~7 d內(nèi)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后細(xì)致觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況,給予及時(shí)的處理和準(zhǔn)確記錄。

        1.3.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均在全麻下完成,遵循無(wú)瘤原則,包括:⑴ 高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜下靜脈,并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié);⑵ 沿外科解剖間隙銳性分離,顯露并保護(hù)盆腔自主神經(jīng),保證直腸系膜完整切除;⑶ 保證遠(yuǎn)端切緣陰性及環(huán)周切緣陰性;⑷ 術(shù)中依據(jù)吻合的滿意程度、腫瘤的位置等,由手術(shù)醫(yī)師決定是否行預(yù)防性造口;⑸ 注重手術(shù)切口的保護(hù),防止腫瘤種植和切口感染。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行傾向得分匹配和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為了使得兩組患者基線具有較高的可比性,傾向得分匹配因素包括性別、是否有高血壓和糖尿病病史、是否有心肺功能障礙、ASA評(píng)級(jí)、是否進(jìn)行術(shù)前新輔助放療、腫瘤距肛緣的距離和手術(shù)方式。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 術(shù)前情況

        匹配前總共有226例患者被納入;高齡組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)明顯低于非高齡組患者(P=0.01);經(jīng)過(guò)傾向得分匹配后,隨機(jī)從高齡組和非高齡組患者中分別選取46例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;兩組患者性別、BMI等基線指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者具有可比性(表1)。

        表1 兩組者術(shù)前基線資料Table 1 Baseline data of the two groups of patients

        2.2 術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)

        患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);患者的腫瘤大小、腫瘤的分化程度和腫瘤分期(第8版AJCC直腸癌TNM分期)兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

        表2 兩組患者臨床指標(biāo)和病理結(jié)果比較Table 2 Comparison of the clinical variables and pathological results between the two groups of patients

        2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

        兩組直腸癌患者術(shù)后均無(wú)死亡病例。高齡組10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,非高齡組7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.7%和15.2%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42);高齡患者術(shù)后感染性并發(fā)癥(包括腹腔感染、尿路感染和肺部感染)發(fā)生率與非高齡組相當(dāng),組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18);在高齡和非高齡組中,各有1例患者進(jìn)行二次手術(shù)治療;高齡組中1例患者因手術(shù)切口感染和裂開(kāi)進(jìn)行了二次手術(shù)縫合并順利愈合;非高齡組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,且保守治療(包括盆腔沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療)無(wú)效后,予以急診手術(shù)治療,包括腹腔沖洗、乙狀結(jié)腸造瘺和術(shù)后腹腔持續(xù)沖洗;經(jīng)積極治療術(shù)后順利康復(fù)出院(表3)。

        表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients[n (%)]

        3 討 論

        隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化,老齡人群直腸癌發(fā)病率逐步升高。研究[1]顯示,2003—2005年之間,上海1 970例直腸癌患者中,70~75歲之間的患者為354例,75~80歲之間的患者為284例,80歲以上的患者為293例,比例分別為17.97%、14.42%和14.92%。因?yàn)楦啐g患者(≥70歲)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,探討腹腔鏡技術(shù)在高齡直腸癌患者中的臨床運(yùn)用具有重要意義。

        腹腔鏡技術(shù)在近10年快速發(fā)展;與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn),有利于術(shù)后恢復(fù),因此被廣大外科醫(yī)師所接受[11-12]。研究[13]表明,雖然腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹直腸癌根治術(shù),腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)能夠顯著減少術(shù)中出血,縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提示腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。此外,腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)能夠達(dá)到93%和99%的環(huán)周切緣和腸管遠(yuǎn)端切緣陰性,且能使87%的直腸系膜保持完整性,與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相當(dāng)[14];生存分析結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總生存率亦與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相當(dāng)[15]。

        腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在高齡患者中運(yùn)用具有一定爭(zhēng)議。腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中,需要建立CO2氣腹,維持腹腔內(nèi)壓力在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);此外,腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中,患者需要保持頭低腳高位。因此,對(duì)高齡患者實(shí)施腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)會(huì)增加心、肺功能負(fù)擔(dān),可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2,16]。Scheidbach等[17]前瞻性分析了腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的193例高齡患者(>75歲)和508例非高齡患者(≤75歲);研究結(jié)果表明,腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)不增加高齡患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,如吻合口瘺、術(shù)后出血等。Fujii等[18]報(bào)道高齡患者(≥75歲)行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的高齡患者相當(dāng);Fugang等[19]報(bào)道腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠提高高齡患者直腸癌術(shù)后3年生存率。本研究結(jié)果提示,行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的高齡直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與非高齡患者相當(dāng),得益于腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于高齡患者術(shù)后恢復(fù)。

        雖腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷,有利于術(shù)后恢復(fù),但是高齡患者心、肺等器官儲(chǔ)備功能下降,術(shù)前常存在多種合并癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。藏怡雯等報(bào)道高齡患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥高于非高齡患者,主要為手術(shù)切口感染和脂肪液化等;多因素分析提示年齡、腫瘤分期等是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[20]。Manceau等[21]分析了446例直腸癌患者,其中65歲以上老年直腸癌患者為156例(34.9%),術(shù)前ASA麻醉評(píng)級(jí)為III~I(xiàn)V級(jí)的患者有19例(占65歲以上老年直腸癌患者12.2%);多因素分析提示男性、術(shù)前新輔助放化療、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,高齡患者術(shù)前ASA評(píng)級(jí)為3級(jí)的有13例(20.6%),而非高齡組患者術(shù)前ASA評(píng)級(jí)為3級(jí)的有18例(11.0%)。因此,加強(qiáng)高齡直腸癌患者圍手術(shù)期處理,必要時(shí)多學(xué)科討論,對(duì)保障高齡直腸癌患者手術(shù)安全具有重要的意義。雖然年齡已經(jīng)不是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的絕對(duì)手術(shù)禁忌,但是強(qiáng)調(diào)高齡患者的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前合并癥的綜合治療,有利于提高手術(shù)安全。

        圍手術(shù)期采取必要的治療措施,有利于減少高齡患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn):⑴ 積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等合并癥;⑵ 術(shù)前2周戒煙,術(shù)前和術(shù)后加強(qiáng)肺功能鍛煉(如爬樓梯、吹氣球等);⑶ 對(duì)于術(shù)前有肺部感染和功能障礙的患者,應(yīng)予以抗感染和化痰等治療,控制肺部炎癥和改善肺功能;⑷ 采取加速康復(fù)外科策略,減少術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的生理功能干擾等;⑸ 注重手術(shù)切口的保護(hù),降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。通過(guò)這些綜合治療措施,促進(jìn)高齡直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        眾所周知,回顧性研究存在一定的不足,主要為選擇性偏移和不同組間患者的基線不一致性[22]。為了減少回顧性研究的不足,我們采用了傾向得分匹配的方法。通過(guò)該方法,可以實(shí)現(xiàn)從不同組的患者內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)抽樣并匹配,最大程度的減少選擇性偏移和保證組間患者基線具有可比性。本研究中,未進(jìn)行傾向得分匹配前,高齡組患者的體重指數(shù)顯著低于非高齡組,且高齡組患者高血壓和腦血管疾病比例高于非高齡組;通過(guò)傾向得分匹配后,兩組患者各個(gè)基線指標(biāo)無(wú)顯著差異;此舉將保證本研究納入的患者基線保持一致,保證研究結(jié)果具有較高的可信度及研究結(jié)果的客觀性。

        綜上所述,高齡不是腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的手術(shù)禁忌;但與非高齡組患者(<70歲)相比,高齡組患者(年齡≥70歲)術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,應(yīng)該重視圍手術(shù)期合并癥的處理,使患者各個(gè)臟器功能處于最佳狀態(tài),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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