劉菁晶 林文華

患者男性，73歲。因陣發(fā)胸悶、胸痛4年，乏力、頭暈半年入院。患者入院前4年開始出現(xiàn)與勞累相關(guān)的胸悶、胸痛，2015年冠狀動脈造影顯示左前降支終端85%狹窄，置入Xience Prime 3.5×38 mm支架一枚。近半年開始出現(xiàn)乏力、頭暈，無黑矇、暈厥發(fā)作，動態(tài)心電圖檢查平均心率45次/分，偶伴交界區(qū)逸搏，偶發(fā)房性早搏。以“病竇綜合征”入院。體格檢查無異常。心臟彩超：左室下后壁輕度節(jié)段性運動減低，左室射血分?jǐn)?shù)正常，左室舒張功能減低。胸部透視：心、肺、膈未見異常。

入院后2016年8月19日行永久起搏器置入術(shù)。術(shù)中順利穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈置入導(dǎo)絲及7F可撕開鞘(SJMTMPeel-Away introducer)，置入心房電極時經(jīng)過左鎖骨下靜脈與上腔靜脈連接拐角處時遇到阻力，因手法粗暴繼續(xù)送入心房電極至透視下近右房水平處阻力明顯增大，不能繼續(xù)送入下腔靜脈，隧改送心室電極，同樣送至近右房水平處阻力增大不能繼續(xù)送入，撤出心房導(dǎo)線見心房導(dǎo)線翼狀電極上可見血管內(nèi)膜，經(jīng)鞘管注射造影劑顯示上腔靜脈巨大夾層，心室導(dǎo)線位于假腔中。撤出心室電極，改用超滑親水造影導(dǎo)絲擬找回真腔，因夾層部位位于左鎖骨下靜脈與上腔靜脈連接拐角處，導(dǎo)絲順勢進入假腔，無法回歸真腔。循導(dǎo)絲送入6F JR4.0造影導(dǎo)管至左鎖骨下靜脈與上腔靜脈連接拐角處，調(diào)整導(dǎo)管頭端位置朝下，在適當(dāng)角度位置送入導(dǎo)絲找回真腔，成功將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，撤出造影導(dǎo)管和7F普通可撕開鞘，換用ST.Jude公司的AppelTMCS左室遞送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲將心房電極避過夾層破口送入下腔靜脈，撤出擴張鞘，以同樣方法送入心室電極進入下腔靜脈，隨后分別調(diào)整心室導(dǎo)線送入間隔起搏參數(shù)滿意部位，調(diào)整心房導(dǎo)線入右心耳滿意起搏部位，固定電極導(dǎo)線，與脈沖發(fā)生器相連后置入皮下囊袋內(nèi)，充分止血、逐層縫合。術(shù)中術(shù)后患者均無不適，術(shù)后前后位仍可見上腔靜脈造影劑滯留(圖1)。隨訪1個月起搏系統(tǒng)工作正常，患者乏力、頭暈癥狀消失，無上肢水腫等上腔靜脈相關(guān)癥狀。

箭頭所示為上腔靜脈巨大夾層所致造影劑滯留

討論起搏器置入術(shù)中常見的并發(fā)癥多與鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)，例如氣胸、誤穿鎖骨下動脈、血氣胸等，置入電極引起心室或心房穿孔也有報道[1]。經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈送入電極過程中經(jīng)常遇到跨越左鎖骨下靜脈和上腔靜脈拐角處電極頂住血管壁送入電極困難的情況，多數(shù)經(jīng)過輕退鞘管或微撤心房電極導(dǎo)絲使心房電極輕輕打彎即可通過，少數(shù)心室電極需要重新更換彎鋼絲幫助通過此處拐角。本例患者因通過拐角困難操作不夠輕柔引起嚴(yán)重上腔靜脈內(nèi)皮撕裂夾層，應(yīng)用一般導(dǎo)絲均不能成功找到真腔，最終應(yīng)用6F JR4.0造影導(dǎo)管改變導(dǎo)絲出管角度對準(zhǔn)真腔以及超滑親水導(dǎo)絲方能成功避過夾層破口找到真腔，隨后應(yīng)用左室遞送系統(tǒng)成功置入電極。

目前不少的可撕裂鞘管由于外套管與內(nèi)部擴張管抱合較差，很難通過迂曲血管病造成血管損傷，避免使用此類鞘管極為重要。親水超滑導(dǎo)絲和6F JR4.0造影導(dǎo)管均是冠狀動脈造影時經(jīng)常使用的器械，而左室遞送系統(tǒng)即所謂的長鞘系統(tǒng)則是置入三腔起搏器時必不可少的器械，這些器械在普通起搏器置入術(shù)出現(xiàn)困難時均可提供至關(guān)重要的幫助。超滑親水導(dǎo)絲和左室遞送系統(tǒng)有應(yīng)用于上腔靜脈狹窄置入電極以及因原有電極引起上腔靜脈嚴(yán)重粘連時置入新電極的文獻報道[2]，而冠狀動脈造影導(dǎo)管也有在三腔起搏器左室導(dǎo)線置入時應(yīng)用的報道[3]。在沒有左室電極輸送系統(tǒng)的單位，一旦發(fā)現(xiàn)可撕裂鞘管推送困難，避免粗暴推送，建議更換150 cm長泥鰍導(dǎo)絲，使用常規(guī)造影用的INPUT長鞘(導(dǎo)管室必備器械)，撤出導(dǎo)絲前，用剪刀剪除止血伐系統(tǒng)，通過長鞘即可順利送入起搏導(dǎo)線，然后用剪刀剪開血管鞘，棄置即可，這種處理方式由張建軍等[4]最早提出并使用至今。提示我們手術(shù)過程中遇到困難開動腦筋，可以利用很多其他工具來順利完成手術(shù)。需要強調(diào)的是，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生仍舊是第一位的，本例提示術(shù)中輕柔操作，遇到阻力造影檢查解剖結(jié)構(gòu)異常對及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。

1 楊立波，賈紹斌，楊震. 心臟起搏器電極早期穿孔一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1)：45

2 宿燕崗，柏瑾，秦勝梅，等. 經(jīng)狹窄上腔靜脈植入起搏系統(tǒng)一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(6)：557

3 趙鵬，姜鐵民，曾山，等. 造影導(dǎo)管在左心室電極植入中應(yīng)用價值[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2013，27(12)：1 011

4 張建軍，楊新春，陶貴周，等. 靜脈畸形、迂曲、狹窄時永久起搏導(dǎo)線置入的方法探討[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，17(2)：168