汪菁峰 陳學(xué)穎 宿燕崗 葛均波

A為入院時示：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；B為臨時起搏器植入術(shù)后：心房撲動(2∶1房室傳導(dǎo))，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；C為術(shù)后即刻：心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；D為術(shù)后第2天：竇性心律，大部分為完全性右束支阻滯圖形，偶可見正常傳導(dǎo)

圖1患者圍術(shù)期長II導(dǎo)聯(lián)心電圖

患者，男性，90歲，因反復(fù)暈厥伴短暫意識喪失1月余入院。外院查24 h動態(tài)心電圖示：陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)，竇性停搏，最長R-R間期3.6 s。10年前因急性心肌梗死共植入5枚支架。平素口服阿司匹林0.1 g，每日1次，氟伐他汀40 mg，每晚1次。入院查體：神清，BP 120/70 mmHg，雙肺(-)，心率72次/分，律齊，未及雜音，雙下肢無浮腫。入院心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1A)。入我院后遙測心電監(jiān)護見竇性停搏長達6 s，即植入臨時起搏器，通過右股靜脈途徑送入臨時起搏電極至右室心尖部，測試參數(shù)良好，將臨時起搏器頻率設(shè)置在60次/分，輸出5 mA，感知2 mV，術(shù)后右下肢制動，隨訪心電圖示：心房撲動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1B)。入院第二天查國際標(biāo)準化比值(INR)1.08，D-二聚體7.70 mg/L，因患者臥床制動，未行常規(guī)心臟超聲檢查。入院后第3天即行埋藏式起搏器植入術(shù)。平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈分別送入心室電極導(dǎo)線(Biotronik Siello T60)和心房電極導(dǎo)線(Biotronik JT 53)至右室心尖部和右心耳。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)心房導(dǎo)線固定較為困難，導(dǎo)線較難形成一個常規(guī)J型弧度，經(jīng)多次嘗試終于將心房導(dǎo)線固定于右心耳。因術(shù)中患者房顫發(fā)作，故無法測得心房起搏閾值，P波振幅2.6 mV，阻抗560 Ω；心室起搏閾值1.0 V(0.48 ms), R波振幅10.0 mV，阻抗440 Ω。然后固定電極導(dǎo)線，將脈沖發(fā)生器(Biotronik Philos II DR)與電極導(dǎo)線連接后置入左胸筋膜下囊袋內(nèi)，縫合傷口。術(shù)后心電圖仍提示房顫(圖1C)。術(shù)后第1天行胸片示：心臟起搏器植入后，兩肺滲出伴兩側(cè)少量胸腔積液，心房心室起搏導(dǎo)線均在位。常規(guī)心臟超聲檢查示：左房增大(內(nèi)徑45 mm)，左室射血分數(shù)(LVEF)0.66；右房內(nèi)見團塊樣回聲，大小約60 mm×24 mm，結(jié)構(gòu)疏松，形態(tài)不規(guī)則，似附著于起搏導(dǎo)線，舒張期經(jīng)三尖瓣進入右室，考慮血栓形成可能(圖2A)?；颊哂曳績?nèi)血栓，結(jié)合患者高齡，予那屈肝素鈣2 050IU，每12 h 1次， 皮下注射7天，同時予華法林2.5 mg，每日1次口服。為預(yù)防抗凝藥物導(dǎo)致囊袋血腫等并發(fā)癥，傷口局部加壓包扎3天。術(shù)后第二天復(fù)查心電圖示竇性心律，大部分為完全性右束支阻滯圖形，偶可見正常傳導(dǎo)(圖1D)。術(shù)后第6天復(fù)查心臟超聲：左房增大(內(nèi)徑43 mm)，起搏器植入術(shù)后，LVEF 0.70，右房內(nèi)血栓消失(圖2B)，查INR 1.24, D-二聚體6.26mg/L。于術(shù)后第8天，停用低分子肝素，出院隨訪(出院時INR 1.82)。出院醫(yī)囑：華法林2.5 mg，每日1次(囑監(jiān)測INR，控制在1.8～2.5)，同時停用阿司匹林，加用鹽酸普羅帕酮100 mg，每8 h 1次，維持竇性心律。出院后1個月隨訪心臟超聲未見右房內(nèi)血栓。

A為術(shù)后第1天，右房近三尖瓣環(huán)處可見巨大團塊樣回聲(箭頭所指處)，考慮血栓形成可能，右室內(nèi)可見起搏導(dǎo)線影；B為術(shù)后第6天，右房內(nèi)血栓消失

圖2起搏器植入術(shù)后超聲心動圖表現(xiàn)(胸骨旁大動脈短軸切面)

討論與起搏系統(tǒng)植入相關(guān)的靜脈系統(tǒng)血栓可發(fā)生于植入術(shù)后的任何時期，可累及腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右房和右室；附著于右房內(nèi)導(dǎo)線上的大血栓可能致右室流入道阻塞和肺動脈栓塞，由于其發(fā)生率低，且多無任何癥狀和體征，目前缺乏相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，多限于個案報道[1-4]。該患者埋藏式起搏器植入術(shù)后第一天，超聲心動圖即發(fā)現(xiàn)右房內(nèi)巨大血栓。遺憾的是，由于其術(shù)前即植入臨時起搏器，絕對臥床，未行超聲心動圖檢查，故無法明確血栓形成與心房起搏導(dǎo)線、臨時起搏導(dǎo)線、臥床或存在的陣發(fā)性房顫等可疑因素的相關(guān)性。考慮患者埋藏式起搏器植入術(shù)前已出現(xiàn)D-二聚體明顯升高(7.70 mg/L)，植入臨時起搏器且臥床2天，尤其是術(shù)者在植入心房導(dǎo)線過程中感覺到電極頭端異常阻力、不易固定，由此推測埋藏式起搏器植入術(shù)前極有可能已形成右房內(nèi)血栓。

目前認為機械瓣膜、房顫、既往靜脈血栓栓塞事件是圍手術(shù)期動靜脈血栓形成的危險因素。對于植入性心臟電子裝置(CIED)而言，其血栓形成部位和誘因有其自身特點。CIED圍術(shù)期血栓主要影響上肢靜脈和上腔靜脈系統(tǒng)，少數(shù)可累及右房和右室；危險因素包括：植入多根導(dǎo)線(包括雙線圈ICD)、臨時起搏器的應(yīng)用、慢性心功能不全導(dǎo)致心腔內(nèi)血流瘀滯等。目前較為公認的是植入ICD的患者，由于除顫電極導(dǎo)線較粗及使用雙線圈除顫電極導(dǎo)線，可增加靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率[5]。

本例患者為右房內(nèi)巨大血栓，并可通過三尖瓣進入右室，一旦脫落將導(dǎo)致肺栓塞，死亡風(fēng)險極高。國外學(xué)者對Rochester梅奧醫(yī)學(xué)中心自2000年至2010年行CIED植入的5 646例患者進行回顧性分析，平均隨訪時間4.69年，肺栓塞發(fā)生率1.6%，由此導(dǎo)致的死亡率高達51.1%[6]?？鼓委熓羌毙匝ǔ跏贾委熂耙院箝L期治療的基石。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)抗栓治療臨床實踐指南推薦[7]，對于急性靜脈系統(tǒng)血栓形成者，應(yīng)立即予以低分子肝素+維生素K拮抗劑 (VKA，如華法林) 抗凝，兩者聯(lián)用至少5天，直至INR達標(biāo)(2.0～3.0)；然后單獨使用口服抗凝藥至少3個月。對于抗凝藥物治療效果不佳者，必要時需考慮外科手術(shù)取栓。本病例為非瓣膜病房顫患者，CHA2DS2-VASc評分3分，陳舊性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后10年，根據(jù)目前指南[8]，應(yīng)長期口服VKA作為其抗栓治療策略。故囑其停用阿司匹林，改長期服用華法林。

預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療是否能降低CIED植入后靜脈血栓發(fā)生率仍有爭議。Costa 等[9]研究顯示，LVEF≤0.40和/或電極植入側(cè)曾植入臨時起搏器的患者植入CIEDs后，預(yù)防性應(yīng)用華法林抗凝6個月，可顯著減少導(dǎo)管相關(guān)的上肢深靜脈血栓形成(38.6% vs 60.4%,P=0.018,RR0.63, 95%CI0.013～0.42)。但目前缺乏相關(guān)指南推薦。筆者所在中心曾有2例植入臨時起搏器后制動患者，在植入永久起搏器后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)氣促，伴血氧飽和度下降、D-二聚體升高，最終死亡。因病情危急未能行肺動脈CTA檢查，但結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)考慮急性肺栓塞可能大。本例患者有陣發(fā)性房顫、心房撲動病史，根據(jù)其CHA2DS2-VASc評分，本身就具有預(yù)防性抗凝指證。此外，對于存在前述CIED圍術(shù)期靜脈血栓形成危險因素的患者，尤其是植入臨時起搏器臥床制動的高齡患者，亦可考慮預(yù)防性抗凝治療，至于預(yù)防時間，可能只需3個月左右的短期抗凝治療即可(因大部分靜脈血栓出現(xiàn)在術(shù)后3個月內(nèi))。

從本病例中，筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗教訓(xùn)：①對于擬行埋藏式起搏器植入術(shù)的患者，術(shù)前必須完成心臟超聲檢查，若由于各種原因不宜外出者，應(yīng)行床旁心臟超聲檢查，排查右側(cè)心腔內(nèi)血栓，以避免不必要的醫(yī)療糾紛；②對于某些具有血栓形成高危因素的患者，如房顫伴CHA2DS2-VASc評分≥2分、高齡、行臨時起搏導(dǎo)線植入后的臥床患者，需與家屬進行充分溝通，可根據(jù)患者具體情況進行預(yù)防性抗凝治療，以減少CIED圍術(shù)期血栓的發(fā)生率；③對于此類具有血栓高危因素的患者，建議術(shù)后復(fù)查心臟超聲，有助于及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性右心腔內(nèi)血栓，盡早處理，以減少肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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8 Lip GY, Windecker S, Huber K, et al.Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European HeartRhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(45): 3 155

9 Costa R, Da Silva KR, Rached R, et al. Prevention of venous thrombosis by warfarin after permanent transvenous leads implantation in high-risk patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009,32(Suppl 1):S247