吳婷婷，汪亞群，羅相如，葉蘇

有研究報(bào)道20%～80%的帕金森病(Parkinson's disease, PD)患者會隨著患病時(shí)間的推移而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[1]。PD 伴發(fā)認(rèn)知障礙時(shí)，主要表現(xiàn)為記憶障礙、定向力障礙、計(jì)算能力下降和語言障礙等，隨著疾病的進(jìn)展，可發(fā)展為帕金森病癡呆(Dementia with Parkinsons disease,PDD)，將會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及社會功能[2]。近年來，太極拳作為一種有氧運(yùn)動訓(xùn)練，越來越多地應(yīng)用在PD患者運(yùn)動、平衡功能的康復(fù)中，且取得了不錯的效果[3]。作為中國一項(xiàng)傳統(tǒng)鍛煉方式，太極是一種講究心-身結(jié)合的運(yùn)動，其緩慢流暢的動作模式，搭配特定的呼吸模式和軀體控制同樣被認(rèn)為有利于緩解患者壓力，改善心情，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[4]。本研究探討太極拳訓(xùn)練對PD患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年8月在浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科門診接受治療的PD患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙及帕金森病學(xué)組制定的原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；Hoehn-Yahr分級為1～3級；符合Petersen輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡45～75歲；病程≥6個月，用藥情況穩(wěn)定；有能力完成一套楊氏太極拳訓(xùn)練；均自愿參與本研究并簽署知情同意書。將患者分為干預(yù)組(30例)和對照組(25例)。最終共有52名受試者完成研究，其中，干預(yù)組脫落2名(n=28)，對照組脫落1人(n=24)。脫落原因?yàn)椋?人(干預(yù)組、對照組各1人)失聯(lián)，1人因個人原因不愿繼續(xù)。2組一般資料如下：①干預(yù)組：男20例，女8例；平均年齡(62.42±5.37)歲；平均病程(4.75±2.01)d；統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson Disease Rating Scale, UPDRS)總分(32.07±6.20)分。②對照組：男17例，女7例；平均年齡(64.66±5.47)歲；平均病程(4.25±1.96)d；UPDRS 總分(30.33±5.97)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和常規(guī)運(yùn)動建議。常規(guī)運(yùn)動指步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，姿勢控制訓(xùn)練等康復(fù)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。我們建議對照組患者自行進(jìn)行以上鍛煉，不強(qiáng)制要求訓(xùn)練時(shí)間、頻率等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行太極拳訓(xùn)練。從傳統(tǒng)太極拳套路中挑選出最基本的9個拳式組成帕金森病康復(fù)操，這9個拳式保持了傳統(tǒng)太極拳的精華部分，分別由起勢、攬雀尾、單鞭、提手上勢、白鶴亮翅、摟膝拗步、云手、如風(fēng)似閉和收勢組成。要求練習(xí)者正腰、收顎、直背、垂肩，同時(shí)懸頂、提肛、尾閭中正。時(shí)刻留意于腰間，以腰為軸帶動全身和四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動，氣機(jī)暢達(dá)，氣斂入脊背，達(dá)到中氣和內(nèi)勁貫于脊中的要求。研究開始前1周，干預(yù)組受試者開始學(xué)習(xí)太極拳。太極拳指導(dǎo)由1名擁有豐富楊氏24式太極拳經(jīng)驗(yàn)的物理治療師提供，1對1單人指導(dǎo)，確保所有受試者均掌握基本動作要領(lǐng)。干預(yù)組患者每次進(jìn)行40min太極拳訓(xùn)練，每周4次，共16周。第1～2周為學(xué)習(xí)階段，同時(shí)考慮到受試者較差的耐力我們將每次的干預(yù)時(shí)間降為20～25min。同時(shí)，如果患者出現(xiàn)頭暈、疲勞或其他不舒服的癥狀可隨時(shí)休息，休息時(shí)間不計(jì)入總干預(yù)時(shí)間。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[7]，分值范圍0～30分，≥26分為認(rèn)知正常，若教育年限≤12年，則分界值為25分。②39項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量問卷(Parkinson's disease questionnaire-39，PDQ-39)[8]，該量表涉及的方面包括了活動能力、日常生活能力、情緒、社會支持、交流等8個維度共39項(xiàng)問題，受試者需從每項(xiàng)問題下提供的5類選項(xiàng)中做出最符合當(dāng)前病情的選擇，得分越高預(yù)示情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由于樣本量相對較小，部分?jǐn)?shù)據(jù)未能滿足正態(tài)分布等參數(shù)檢驗(yàn)條件，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對2組受試者基線時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。采用Wilcoxon-signed rank檢驗(yàn)比較每組受試者試驗(yàn)前后的變化差異。Mann-Whitney U檢驗(yàn)用來檢驗(yàn)試驗(yàn)后兩組間的差異變化。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)16周后，干預(yù)組MoCA評分較干預(yù)前明顯提高(P<0.05)，PDQ-39評分明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，干預(yù)組MoCA評分明顯高于對照組(P<0.05)，PDQ-39評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后MoCA和PDQ-39評分比較 分，

與干預(yù)前及對照組比較，aP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉可以有效的改善受試者的認(rèn)知功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 太極拳訓(xùn)練可有效改善輕度認(rèn)知障礙PD患者的認(rèn)知功能 有研究報(bào)道，在病程超過15年的PD患者中，認(rèn)知功能下降的發(fā)生率達(dá)到了85%，嚴(yán)重影響患者的日常生活[9]。當(dāng)前的研究多集中在太極拳訓(xùn)練或其他有氧運(yùn)動對PD患者運(yùn)動能力、平衡等的效果，忽略了太極拳運(yùn)動對PD患者非運(yùn)動功能的影響[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，太極拳訓(xùn)練可以顯著改善認(rèn)知功能障礙。于此同時(shí)，對照組患者僅接受帕金森病常規(guī)藥物治療并未能延緩認(rèn)知功能的惡化，且部分患者的評分相較16周前有所下降。這一結(jié)果與Lam等[12]的研究一致。其作用機(jī)制可能與太極拳運(yùn)動本身有關(guān)。太極拳各招式的對角線運(yùn)動尤其突出，這與神經(jīng)本體促通技術(shù)多有相似之處，如白鶴亮翅的動作與上肢D1屈(屈曲/內(nèi)收/外旋)模式很相近；攬雀尾、摟膝拗步與上下肢結(jié)合異向模式等很接近，通過上下肢不同模式的對角螺旋運(yùn)動模式的結(jié)合，可以有效提高中樞神經(jīng)的覺醒度，進(jìn)而提高運(yùn)動控制能力[13]。作為一種強(qiáng)調(diào)身-心結(jié)合的運(yùn)動，太極拳需要在全過程中保持較高的注意力和記憶力以完成動作[14]。同時(shí)，太極拳是身體活動的一種，也是一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。有學(xué)者認(rèn)為，充分的有氧運(yùn)動能帶給大腦更充分的血液供應(yīng)和強(qiáng)化刺激，進(jìn)而改善大腦前額葉、頂葉及其它腦部區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能，而大腦額葉具有記憶更新、注意轉(zhuǎn)換、多任務(wù)協(xié)調(diào)等功能[15]。

3.2 太極拳運(yùn)動可以提高輕度認(rèn)知障礙PD患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related Quality of Life, HRQoL)是指個體對生活中受到疾病影響的不滿程度，反映患者自身的觀點(diǎn)，是研究慢性疾病的重要衡量手段。Den Oudsten等[16]對PD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，影響HRQoL的最主要因素為情緒障礙和日常生活活動，其次為失眠和藥物使用等。英國帕金森病學(xué)會的研究結(jié)果與其類似，結(jié)果顯示PD患者中的抑郁、睡眠障礙和認(rèn)知障礙等非運(yùn)動癥狀(Non-motor symptoms, NMS)是影響患者生活質(zhì)量最主要的因素，其影響程度大于運(yùn)動癥狀[17]。隨著對PD患者NMS的重視，太極拳、八段錦、普拉提以及芭蕾等心-身合一(mind-body exercise)運(yùn)動越來越多的被用來治療PD患者的非運(yùn)動癥狀[18-19]。其中，太極拳作為一種中國傳統(tǒng)鍛煉方式，在PD患者非運(yùn)動癥狀和生活質(zhì)量的改善上表現(xiàn)出一定效果[20]。與此相反，Yan等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，藥物輔以太極拳訓(xùn)練并未能顯著改善PD患者的生活質(zhì)量。其結(jié)果的差異可能與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本量大小及運(yùn)動干預(yù)處方的差別有關(guān)。目前，針對太極拳訓(xùn)練對帕金森病NMS和HRQoL的研究相對較少，其確切的作用機(jī)理尚未明確。本研究中，我們認(rèn)為干預(yù)組認(rèn)知功能的顯著改善可能有助于生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，與僅使用常規(guī)藥物治療的PD患者相比，藥物搭配16周的太極拳訓(xùn)練可以有效改善輕度認(rèn)知障礙帕金森病患者的認(rèn)知功能，提高PD患者的生活質(zhì)量。

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