【摘 要】目前，醫(yī)院績(jī)效分配主要是以傳統(tǒng)收支結(jié)余分配制度為主，但隨著醫(yī)改不斷深入，與新醫(yī)改下醫(yī)院的績(jī)效工資分配要充分體現(xiàn)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得，效率優(yōu)先，兼顧公平”的分配原則相背離，本文闡述了公立醫(yī)院績(jī)效分配現(xiàn)狀，分析了目前公立醫(yī)院績(jī)效分配缺陷，提出改善績(jī)效分配有效措施和對(duì)策。筆者認(rèn)為，只要從“多收多得”粗放型績(jī)效管理模式，向“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量績(jī)效管理模式轉(zhuǎn)變，能有效改善目前公立醫(yī)院績(jī)效分配狀況，符合醫(yī)改績(jī)效變革趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；醫(yī)院；績(jī)效分配

一、前言

目前，很多醫(yī)院都在執(zhí)行收支結(jié)余為主要形式的績(jī)效分配制度，多收多得，多結(jié)余多分配模式，過(guò)分注重收入、成本、收支結(jié)余等績(jī)效考核已經(jīng)出現(xiàn)了明顯趨利現(xiàn)象，忽視了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。隨著醫(yī)改不斷深入，傳統(tǒng)績(jī)效分配正面臨改革，一方面根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》和《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》文件要求明確提出，加強(qiáng)人員績(jī)效考核，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，做到多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值。收入分配各臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、作出突出貢獻(xiàn)等人員傾斜；另一方面根據(jù)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定，明確禁止醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成等行為。面對(duì)以上新醫(yī)改對(duì)于績(jī)效分配要求，目前收支結(jié)余績(jī)效分配模式顯然有悖于政策。改善目前公立醫(yī)院績(jī)效分配模式關(guān)鍵是做好按勞取酬。本文詳細(xì)研究目前公立醫(yī)院績(jī)效分配存在問題，并提出改進(jìn)績(jī)效分配措施。幫助公立醫(yī)院在醫(yī)改新形勢(shì)下改善績(jī)效工資考核制度，從而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。

二、績(jī)效分配概念和特點(diǎn)

績(jī)效分配對(duì)象是績(jī)效工資，而績(jī)效工資指?jìng)€(gè)人或科室在履行醫(yī)療職責(zé)的基礎(chǔ)上按照就診人數(shù)、診冶病種、服務(wù)項(xiàng)目等業(yè)績(jī)所給予的報(bào)酬，包括創(chuàng)造了科室經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益、提高了工作效率、延長(zhǎng)了工作時(shí)間、完成了科研任務(wù)或某方面取得突出成績(jī)而給予貨幣獎(jiǎng)勵(lì)?？?jī)效分配則是績(jī)效工資來(lái)源考核方法，是指采用科學(xué)的考核方法對(duì)照統(tǒng)一的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序?qū)︶t(yī)院一定時(shí)期的綜合管理水平和經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)作出客觀公正和精確評(píng)價(jià)過(guò)程，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展的重要杠桿。目前我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效工資約占個(gè)人總體薪酬32%～40%。

醫(yī)院績(jī)效分配與企業(yè)不同，企業(yè)績(jī)效分配都是以多收多得為主，產(chǎn)品價(jià)格與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)成配比關(guān)系，收入越多，個(gè)人績(jī)效工資越高，而且該簡(jiǎn)單分配方法也基本做到分配公平。而醫(yī)院績(jī)效分配則要體現(xiàn)政府辦醫(yī)公益性，要逐漸減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，不能體現(xiàn)多收多得。另外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格完全不能反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，很多醫(yī)療項(xiàng)目基本不能補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)成本，造成按項(xiàng)目?jī)r(jià)格取酬為基礎(chǔ)績(jī)效考核也會(huì)導(dǎo)致分配不公平。所以，醫(yī)院績(jī)效分配與企業(yè)相比較而言更加復(fù)雜，尤其做到公平更難。

三、公立醫(yī)院績(jī)效分配現(xiàn)狀及存在的問題

1. 體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值不夠，趨利動(dòng)機(jī)推高醫(yī)療費(fèi)用

一方面按照收支結(jié)余是以醫(yī)院創(chuàng)造多少“結(jié)余”為衡量的尺度，不能體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，無(wú)法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)大小，其本來(lái)應(yīng)有的價(jià)值被嚴(yán)重扭曲。醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值在診療過(guò)程中得不到績(jī)效回報(bào)。如果僅以“結(jié)余”計(jì)算科室的績(jī)效，導(dǎo)致醫(yī)院多開具檢查、化驗(yàn)、治療等不必要的治療手段，趨利動(dòng)機(jī)明顯，造成過(guò)度治療不能做到合理施治和降低病人醫(yī)療費(fèi)用；另一方面以檢查、化驗(yàn)為主的科室其績(jī)效工資遠(yuǎn)高于以體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值為主臨床科室，造成勞務(wù)吃虧，設(shè)備養(yǎng)醫(yī)的詬病。

2.醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)考核維度沒有建立

目前公立醫(yī)院績(jī)效分配很少將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)納入考核維度，就算建立也很難持之以衡嚴(yán)格落實(shí)，流于形式。醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)考核不明確，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員干好干壞一樣，造成醫(yī)療人員只重視經(jīng)濟(jì)質(zhì)量，而忽視醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。

3.全成本核算制度下，績(jī)效分配中成本考核存在瓶頸

收支結(jié)余計(jì)提績(jī)效工資工式為（收入-成本）*計(jì)提比例，這個(gè)成本對(duì)于實(shí)行全成本核算績(jī)效工資模式的醫(yī)院，其科室成本包含了大量分?jǐn)偟牟豢煽爻杀?，加之分?jǐn)偡椒ㄟx擇的影響，導(dǎo)致科室成本失真，造成科室結(jié)余計(jì)算不準(zhǔn)，績(jī)效工資就很難合理。尤其固定成本是科室無(wú)法控制的，完全按照財(cái)務(wù)核算的原則分?jǐn)偨o科室，不管科室收入多少都要扣除，這就會(huì)出現(xiàn)當(dāng)科室收入少于成本時(shí)，也就沒有收支結(jié)余，科室就沒有績(jī)效工資。尤其當(dāng)不可控成本占比較高時(shí)，成本下降很難明顯體現(xiàn)績(jī)效分配上，影響員工對(duì)于成本考核積極性。

4.缺乏科研創(chuàng)新績(jī)效考核機(jī)制，分配制度尚待完善

以往公立醫(yī)院績(jī)效分配中很少涉及科研績(jī)效，但科研實(shí)力是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合實(shí)力的重要指標(biāo)?，F(xiàn)隨著公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)改深入，常見病、多發(fā)病引導(dǎo)到基層就診，城市公立醫(yī)院必須加強(qiáng)科研創(chuàng)新以提高疑難病、大病救治能力。目前，大部分公立醫(yī)院科研考核機(jī)制尚沒有健全，獎(jiǎng)勵(lì)還是固化于個(gè)人主義模式，沒有形成特色專業(yè)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。個(gè)別醫(yī)院雖然有自身科研團(tuán)隊(duì)，但科研成果獎(jiǎng)勵(lì)中也與職稱相關(guān)，與個(gè)人貢獻(xiàn)關(guān)聯(lián)較少，容易打擊年輕醫(yī)生科研積極性。另外，科研項(xiàng)目或研究缺少評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致科研項(xiàng)目質(zhì)量很難評(píng)價(jià)，科研績(jī)效分配難言公平。

四、影響公立醫(yī)院績(jī)效分配的因素分析

1.勞務(wù)價(jià)值與醫(yī)療價(jià)服務(wù)格價(jià)不配比

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格部分項(xiàng)目與市場(chǎng)脫節(jié)，大部分地區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格多年不變，導(dǎo)致不符合當(dāng)今物價(jià)水平，雖然醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做出調(diào)整，但仍然沒有實(shí)現(xiàn)完全價(jià)值回歸，尤其兒童醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格還是偏低。若按照時(shí)間系數(shù)折算部分醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格甚至比地區(qū)最低保障性工資還要低。因此醫(yī)院為彌補(bǔ)勞務(wù)價(jià)值補(bǔ)償不足，多開部分不必要治療和檢查化驗(yàn)，績(jī)效自然醞釀成多收多得，造成過(guò)度治療。

2.缺乏對(duì)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)數(shù)集和獎(jiǎng)懲力度不夠

醫(yī)院目前主要重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，缺乏對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)重視。一方面是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)較多且難以收集，沒有專設(shè)專人專崗對(duì)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)整理；另一方面是考核獎(jiǎng)懲力度較少，造成醫(yī)務(wù)人員不重視，考核流于形式。

3.混淆了成本核算與成本考核的關(guān)系

成本核算是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配，其目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。成本考核是績(jī)效分配中重要組成部分，用以鼓勵(lì)員工降低成本，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控制成本積極性，屬于激勵(lì)范疇。兩者屬于不同概念。

4.科研績(jī)效考核特點(diǎn)

目前，公立醫(yī)院科研項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效主要以個(gè)人項(xiàng)目為主，不重視帶教作用，沒有形成以科研團(tuán)隊(duì)為考核單位。造成一旦科研項(xiàng)目骨干離開，科研項(xiàng)目很容易導(dǎo)致流產(chǎn)，浪費(fèi)醫(yī)院資源投入。另外，科研項(xiàng)目都是按起點(diǎn)以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)，缺少質(zhì)量評(píng)審，造成項(xiàng)目?jī)?yōu)劣難分，科研績(jī)效分配尚待完善。

五、公立醫(yī)院績(jī)效分配的對(duì)策

1.把技術(shù)復(fù)雜和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度作為薪酬分配依據(jù)

杜絕醫(yī)療行為趨利動(dòng)機(jī)，必須改革科室收減支結(jié)余提成分配這一傳統(tǒng)分配模式，建立新型的科室收入分配體系和管理辦法，圍繞業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、工作時(shí)間作為激勵(lì)，按照醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度、作業(yè)時(shí)間實(shí)行積分法。風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量高的項(xiàng)目和單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目，積分分配比例就高，反之則低。只判讀不親自操作的項(xiàng)目，積分分配比例就低。積分點(diǎn)數(shù)醫(yī)務(wù)人員清楚，鼓勵(lì)多勞多得，體現(xiàn)效率優(yōu)先。向重點(diǎn)崗位、業(yè)務(wù)骨干、作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，達(dá)到合理拉開差距。績(jī)效分配結(jié)果由結(jié)余分配轉(zhuǎn)化為按勞分配的考核機(jī)制。改變醫(yī)生為患者診治價(jià)值取向，達(dá)到合理施治。

2.建立“以病人為中心”的醫(yī)療質(zhì)量考核制

建立“以病人為中心，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，確保醫(yī)療安全”為目標(biāo)，每月將績(jī)效獎(jiǎng)金15%～20%用于醫(yī)療質(zhì)量考核。各醫(yī)療部門設(shè)立專職人員對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，績(jī)效辦或其他相關(guān)部設(shè)立專人專崗對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核和匯總分析。參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)測(cè)（2011年版）》相關(guān)要求，將醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)分為科室管理、科室醫(yī)療制度落實(shí)與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、基本藥物使用等25大類一級(jí)指標(biāo)，設(shè)置相關(guān)占比權(quán)重，并在一級(jí)指標(biāo)下細(xì)分設(shè)置具體二級(jí)指標(biāo)，同樣設(shè)置相關(guān)權(quán)重。形成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)逐一分解，定性與定量相結(jié)合方式，通過(guò)任務(wù)細(xì)分和責(zé)任落實(shí)到科室。另外，獎(jiǎng)勵(lì)和扣款總體統(tǒng)籌，醫(yī)療質(zhì)量考核扣款科室可用于其他科室醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)。每年對(duì)各科室每月考核結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)級(jí)，并予以獎(jiǎng)懲，使各科主任重視醫(yī)療質(zhì)量考核，持之以衡落實(shí)， 從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)做到合理施治、降低病人費(fèi)用具有重大意義。

3.將成本考核化為動(dòng)力，建立可控成本責(zé)任中心

成本考核應(yīng)重點(diǎn)考核科室可控成本，對(duì)于不可控成本不應(yīng)納入績(jī)效考核范圍。對(duì)納入考核每個(gè)科室構(gòu)建起成本責(zé)任中心，誰(shuí)控制誰(shuí)負(fù)責(zé)，消耗可溯源原則，并且責(zé)任應(yīng)該落實(shí)到科主任和護(hù)士長(zhǎng)。在考核中淡化分?jǐn)偢拍钯M(fèi)用，對(duì)于不能通過(guò)公平合理方式計(jì)算間接費(fèi)用和短期內(nèi)不能通過(guò)員工努力降低的費(fèi)用不屬于成本考核范疇。每個(gè)核算單元作為責(zé)任成本考核，醫(yī)院層面考核到科室，科室層面可考核到醫(yī)療組或個(gè)人，診療層面考核到醫(yī)療項(xiàng)目和病種。每月分析責(zé)任中心各項(xiàng)變動(dòng)成本和可控固定成本指標(biāo)分析，如每出院病人消耗低值易耗品費(fèi)用、每住院床日消耗衛(wèi)材費(fèi)用、每門診病人或出院病人負(fù)擔(dān)人員成本等。計(jì)算責(zé)任中心可控成本下降結(jié)果，并計(jì)提相應(yīng)百分比獎(jiǎng)勵(lì)給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，上升則進(jìn)行倒扣績(jī)效工資。通過(guò)考核責(zé)任中心手段，迸發(fā)員工尋求成本下降動(dòng)力，激發(fā)員工對(duì)成本考核積極性。

4.以科研團(tuán)體為考核單位，以科研質(zhì)量為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

建立科研團(tuán)體考核制度，以科室科研團(tuán)隊(duì)為考核單位。臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)W科理論較高專家?guī)?dòng)科研團(tuán)隊(duì)，言傳身教。并設(shè)立帶教人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)?？蒲许?xiàng)目績(jī)效考核摒棄以職稱為分配基礎(chǔ)制度，建立以個(gè)人貢獻(xiàn)和工作量雙向考核原則，科研績(jī)效與職稱、學(xué)歷無(wú)關(guān)，與個(gè)人科研工作量、投入時(shí)間、貢獻(xiàn)力相關(guān)。既鼓勵(lì)低年資醫(yī)生投入科研，也充分激勵(lì)高年資醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)科研團(tuán)隊(duì)。另外，設(shè)立科研創(chuàng)新項(xiàng)目評(píng)審委員會(huì)，由院內(nèi)和院外權(quán)威專家組成，對(duì)科研項(xiàng)目如論文發(fā)表、科研項(xiàng)目研究、病種或醫(yī)療項(xiàng)目創(chuàng)新治療、臨床技能提升等進(jìn)行項(xiàng)目難度、技術(shù)、創(chuàng)新、社會(huì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審，并對(duì)項(xiàng)目類別綜合評(píng)級(jí)。按分?jǐn)?shù)級(jí)別進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，摒棄以往只要能達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)就按統(tǒng)一金額獎(jiǎng)勵(lì)缺點(diǎn)。更加體現(xiàn)科研績(jī)效分配公平。

六、結(jié)束語(yǔ)

目前，公立績(jī)效分配大部分都是采用收到結(jié)余分配制度為主，績(jī)效分配只要是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)基礎(chǔ)上，成本也包含了來(lái)自分?jǐn)偤头强剖铱煽爻杀竞怂闵?，沒法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)差異，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞。不符合新醫(yī)改對(duì)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。本文通過(guò)研究收入核算實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目按勞分配、多勞多得的原則，代替按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)考核，成本考核剔除不可控因素，強(qiáng)調(diào)責(zé)任成本中心。

健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)考核制度來(lái)平仰醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，建立以科研質(zhì)量為核心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，能有效幫助公立醫(yī)院建立醫(yī)、教、研于一體完整績(jī)效分配體系。績(jī)效分配是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注重點(diǎn)，現(xiàn)實(shí)中除了貨幣績(jī)效薪酬激勵(lì)還需注重非貨幣薪酬激勵(lì)，如成長(zhǎng)機(jī)會(huì)激勵(lì)，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)激勵(lì)等。兩者相互結(jié)合才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作熱情，對(duì)更好為患者服務(wù)，合理診治、合理治療，降低醫(yī)療費(fèi)用具有重大意義。未來(lái)將進(jìn)一步研究績(jī)效考核指標(biāo)分析，為完善醫(yī)院績(jī)效分配，提供重要參考數(shù)據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮巖.基于新形勢(shì)的醫(yī)院績(jī)效工資核算分配方案分析. 大家健康（中旬版）.2017年第9期：285-286.

[2]陸惠群.公立醫(yī)院績(jī)效考核與薪酬激勵(lì)的問題.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理.2015年第2期：33-34.

[3]尹妍，吉訓(xùn)明.醫(yī)院專職科研人員績(jī)效考核問題新探索.中國(guó)醫(yī)院.2014年第11期：39-40.

作者簡(jiǎn)介：

譚榮健（1984—），男，籍貫：廣東省江門市，江門市婦幼保健院，本科，注冊(cè)會(huì)計(jì)師，中級(jí)會(huì)計(jì)師職稱，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)和績(jī)效管理。