司雨

摘 要：近年來，醫(yī)療保險制度通過不斷的革新，已經(jīng)越來越完善，這對醫(yī)保支付的實時性和準(zhǔn)確性提出了更高的要求，讓在醫(yī)保結(jié)算中推行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理成為必然趨勢。另一方面，地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展仍然十分迅速，隨著不斷的廣泛化以及深入，逐漸的轉(zhuǎn)變了過去的醫(yī)院與患者之間的直接結(jié)算關(guān)系，變成了醫(yī)院和患者、醫(yī)院和醫(yī)保中心、患者和醫(yī)保中心三者之間的關(guān)系。本文就將針對醫(yī)療保險中對計算機信息系統(tǒng)的應(yīng)用展開研究，希望對我國醫(yī)療事業(yè)的開展起到更大的幫助作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；計算機；信息系統(tǒng)

隨著各項保險制度的進一步深入和完善，當(dāng)前人們對于醫(yī)保支付的時效性、準(zhǔn)確性等要求也在進一步提升。但是經(jīng)過實際研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)中的問題也比較復(fù)雜多樣，其中，醫(yī)院的管理工作和醫(yī)保工作的融合就是當(dāng)前首要解決的問題之一，此種工工作模式可以對不必要的手續(xù)和工作進行減少，進一步方便廣大患者就醫(yī)。醫(yī)保的計算機網(wǎng)絡(luò)化管理可以對患者的醫(yī)保就醫(yī)程序進行有效改善，不僅能對醫(yī)保改革的發(fā)展進行促進，同時還將使得整項工作的開展更加方便、便利。

一、醫(yī)療保險的基本特征

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的處理，所涉及到的內(nèi)容和方面是非常廣泛的。不僅僅會涉及到每一個參保人員自身的利益，也對政策調(diào)整的及時性和準(zhǔn)確性，對人員的變化有著非常嚴(yán)格的要求。因此，與其他的保險相比較的話，醫(yī)療保險是具備自己獨有和特殊的特征的。具體為以下三方面：

1.醫(yī)療保險所涉及的范圍比較廣，操作也較為復(fù)雜。目前現(xiàn)行的醫(yī)療保險大概可以分為以下三種人群，第一種是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第二種是城鎮(zhèn)居民，第三種是城鎮(zhèn)職工。

2.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所處理的數(shù)據(jù)量比較大。醫(yī)療保險要給每一個參保人員都建立一個個人賬戶，并在賬戶中記載他們的就醫(yī)情況、基本信息、賬戶消費情況和消費明細等一些信息。

3.對醫(yī)療保險中的數(shù)據(jù)信息要求比較高。醫(yī)療保險所涉及到的是，每一個參保人員的切身利益。因此，在實際的工作中，每一項工作都要做到事無巨細，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

二、計算機信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)

醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)工作的管理工作開展的主要目的，就是將過去工作方式進行轉(zhuǎn)變，也就是之前病人交付醫(yī)藥費后，經(jīng)過審核在對費用進行報銷的方式進行改變，從而建立和推廣全新的醫(yī)保結(jié)算方式，即：在患者繳費時直接將應(yīng)繳費用進行上傳或是進行數(shù)據(jù)分析，患者在這個過程中對社保報銷后的金額進行承擔(dān)，之后則是醫(yī)院和醫(yī)保中心對費用進行結(jié)算。此種全新醫(yī)保繳費模式的開展大大降低了就醫(yī)患者的經(jīng)濟壓力，降低了其就醫(yī)費用。同時，患者在就診后所得到的診療信息也將被醫(yī)保中心進行相應(yīng)的集中和統(tǒng)計，此項工作的開展不僅使醫(yī)保中心對醫(yī)生診療行為能起到監(jiān)督作用，還將為醫(yī)保政策的完善提供更準(zhǔn)確的信息與數(shù)據(jù)。

三、結(jié)構(gòu)和功能

1.項目對照。在醫(yī)療工作開展中，為了確保醫(yī)保中心和醫(yī)院的順利合作，在工作中醫(yī)院都應(yīng)該將院內(nèi)信息系統(tǒng)中的醫(yī)療藥品、檢查項目等收費項目的收費標(biāo)準(zhǔn)上交給醫(yī)保中心，確保醫(yī)院和醫(yī)保中心統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保價格目錄表進行對照，從而建立起更為完善的收費標(biāo)準(zhǔn)。此外，當(dāng)前政策也隨著社會的發(fā)展不斷進行調(diào)整和轉(zhuǎn)變，醫(yī)保中心也應(yīng)該及時對醫(yī)保價格目錄表進行調(diào)整完善，但是現(xiàn)階段一些醫(yī)院在工作中盲目增加收費項目，為了將此種現(xiàn)象進行解決，只有建立起HIS和醫(yī)保前置服務(wù)器數(shù)據(jù)庫的有效連接，才能在今后工作中進一步確保價格對照工作準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

2.開展必要的費用分割，做到費用的實時結(jié)算。通過計算機網(wǎng)絡(luò)化的管理工作開展，在實際工作的過程中，醫(yī)院將會對醫(yī)療保險的整體業(yè)務(wù)流程，得到更加清楚、全面的認(rèn)識，將數(shù)據(jù)按照規(guī)定格式作為基本參數(shù)，將工作環(huán)節(jié)中的信息及時傳輸?shù)街行?，醫(yī)保中心端也將及時做出反饋，從而完成對醫(yī)保的實時結(jié)算。

對醫(yī)保中心來說，計算機的網(wǎng)絡(luò)化管理工作實現(xiàn)了對信息系統(tǒng)的共享，降低了醫(yī)保中心人工審核環(huán)節(jié)和人工錄入的工作量，因此，患者的就診信息也將被準(zhǔn)確的集中在相關(guān)部門中，確保醫(yī)院和醫(yī)保中心的管理工作在工作效率得到了充分提升。由于參保人員在就診時間上并不明確，這也決定了醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)需要高效、連續(xù)和穩(wěn)定的開展，這樣建議醫(yī)保管理中心在醫(yī)保管理中心上也應(yīng)該采用必要的合作工作模式，也就是一臺服務(wù)器出現(xiàn)問題后，第二臺服務(wù)器就要完成自動切換，確保費用實現(xiàn)實時結(jié)算的目標(biāo)。

3.堅持每日對賬，及時進行信息數(shù)據(jù)的匯總。在醫(yī)保單位工作的開展中，為了對工作效率進行提升，我們也在工作中增添了自動生成日志文件的環(huán)節(jié)。在此過程中，醫(yī)院可以將就醫(yī)患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保中心，并且醫(yī)院就醫(yī)信息和醫(yī)保中心數(shù)據(jù)的一致性，防止數(shù)據(jù)誤差問題的出現(xiàn)，所以對日志文件的管理也是醫(yī)保工作中比較重要的環(huán)節(jié)。一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)院要針對日志文件和醫(yī)保中心開展有效的交流與溝通，在最短的時間內(nèi)確保各項業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)正確性不受到影響。如果發(fā)現(xiàn)錯誤及時對問題進行反饋，和醫(yī)保中心進行有效溝通，根據(jù)日志對工作中存在的問題進行排查，以便進一步解決問題。

4.其他功能。通過對上文的研究和分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國醫(yī)保工作的問題也是目前我國醫(yī)療事業(yè)中的主要研究問題。在醫(yī)療工作中，要求參保人員就醫(yī)費用的審核工作進行強化，在此環(huán)節(jié)中，建議醫(yī)院和醫(yī)保中心在工作中建立起人員應(yīng)對方案，在此種條件下對醫(yī)院亂開處方的問題進行解決，防止出現(xiàn)個別患者的重復(fù)就醫(yī)造成的醫(yī)療資源浪費，此項工作的開展將確保醫(yī)院和醫(yī)療中心工作的有證可查，有據(jù)可依，在工作過程中進一步提高工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。

四、加強網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全性的相關(guān)對策

高效性，是現(xiàn)在開展醫(yī)療保險系統(tǒng)以及其工作的基本。在具體的工作進行中，必須要求其具備準(zhǔn)確性及科學(xué)性，并且要其得到一定的保障，因此，當(dāng)醫(yī)療系統(tǒng)一旦出現(xiàn)狀況，所造成的損失也將是巨大且難以挽回的。因此怎樣在實際工作中怎樣強化醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)計算機數(shù)據(jù)的安全性和科學(xué)性也是當(dāng)前醫(yī)保中心工作的重點，特別是對計算機網(wǎng)絡(luò)化管理工作中的重點。為了防止停電對數(shù)據(jù)庫造成影響，在工作過程中我們就需要使用不間斷電源，通過這種方式確保醫(yī)保中心的服務(wù)器保持不間斷工作狀態(tài)。此外，為了確保醫(yī)院工作中的相關(guān)數(shù)據(jù)安全不受到影響，實際工作中醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)體系中還應(yīng)該配備防火墻裝置，在保證信息安全的基礎(chǔ)上，更好的實現(xiàn)實時監(jiān)控，在硬件上，應(yīng)該盡可能采用雙機熱備，并相應(yīng)配備磁帶機等設(shè)備，從而建立相應(yīng)的容災(zāi)中心，保證實時或是非實時的對數(shù)據(jù)進行備份或信息記錄，以防數(shù)據(jù)的安全性受到影響。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)環(huán)節(jié)上，可以在醫(yī)保管理軟件上設(shè)置必要的用戶訪問權(quán)限，從而阻止數(shù)據(jù)被有無端破壞。而在系統(tǒng)軟件上，為了確保安全，可以采用三層架構(gòu)。這樣在進行安裝安全檢測、入侵檢測上等環(huán)節(jié)才能確保安全性，數(shù)據(jù)安全和相關(guān)信息和不會受到影響。從而實現(xiàn)必要的監(jiān)督和監(jiān)控職責(zé)，徹底阻斷外界的非法侵入。通過這種方式積極、主動的對各種手段進行利用，從而實現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)的管理，進一步診斷可能存在的問題，從而做到防患于未然，實現(xiàn)對醫(yī)院和醫(yī)保中心良好工作環(huán)境的建設(shè)。

五、 結(jié)語

綜上所述，在我國科學(xué)技術(shù)水平不斷提高的基礎(chǔ)上，醫(yī)療行業(yè)的進步使得醫(yī)院在工作發(fā)展中逐漸實現(xiàn)了信息化的網(wǎng)絡(luò)管理，當(dāng)前醫(yī)院計算機系統(tǒng)發(fā)展，也是現(xiàn)階段我國醫(yī)院建設(shè)中不可或缺的工作資源，更應(yīng)該在今后工作中引起我們的關(guān)注和重視。隨著當(dāng)前我國各項工作的深入與發(fā)展，在對醫(yī)療事業(yè)網(wǎng)絡(luò)化管理的落實上過程中，還要實現(xiàn)對更合理、安全管理方式的探索，從而進一步為廣大人民提供更有效的醫(yī)療保險服務(wù)。

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