孔詠霞

寶雞職業(yè)技術學院，陜西 寶雞 721013

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢，己經成為全球女性首發(fā)的惡性腫瘤[1]。中醫(yī)辨證論治在乳腺癌的綜合治療過程中發(fā)揮著重要作用，但是目前關于乳腺癌的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，臨床上多以醫(yī)家的臨證經驗而劃分證型和組方用藥。中醫(yī)藥干預措施的標準化及穩(wěn)定性難以較好掌握，對療效難以進行客觀評價，因此，形成具有臨床指導作用的辨證分型規(guī)范是亟待解決的問題。本研究對近20年乳腺癌中醫(yī)文獻資料進行查閱總結，分析乳腺癌患者術前、術后的中醫(yī)證型、證候要素的分布規(guī)律，以期為乳腺癌證候標準化研究提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源及檢索 以中文期刊全文數據庫(CNKI)1996年1月至2016年8月的文獻為檢索源，以“乳腺癌”“乳癌”為主題進行初次檢索，以中醫(yī)、證候、辨證、證型、證素、辨證論治等為主題進行二次檢索，得到文獻686篇。閱讀文章題目及摘要，排除不相關文獻，進而閱讀全文，根據納入及排除標準，最后將符合標準的52篇文獻納入研究。

1.2 納入標準 納入：1)選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結合方面有明確的關于乳腺癌中醫(yī)證候分類或中醫(yī)辨證分型的臨床研究、專家經驗、現狀調查的文獻；2)納入文獻中有明確的乳腺癌診斷標準；3)資料完整，并且有具體的病例數，而且涉及病例數＞50例；4)各證型病例數記錄明確；5)重復發(fā)表的論文取資料最全的一篇。

1.3 排除標準 排除：1)沒有歸納出證候名稱或辨證分型不規(guī)范的文獻；2)無具體病例數目的文獻；3)資料來源不清，與臨床研究明顯不符的文獻；4)個案報道、文獻綜述、單一證型的文獻、未全文收錄的文獻。

1.4 證候名稱規(guī)范 對于意義相近而名稱不同的證候，按照全國科學技術名詞審定委員會頒布的《中醫(yī)藥學名詞》[2]中辨證分型的名稱進行規(guī)范。對于該書中不涉及的證候名稱按照《中醫(yī)診斷學》[3]進行規(guī)范或按原文獻予以保留。如：肝郁氣滯、肝郁、肝氣郁滯、肝失疏泄、肝郁氣結、肝氣抑郁、氣機郁滯規(guī)范為肝郁氣滯。

1.5 證候要素提取方法 證候要素是中醫(yī)辨證的最小單位，包括病位類證候要素和病性類證候要素。按照《中醫(yī)診斷學》[3]和朱文鋒等[4-5]相關證候要素的文獻分析證候含義，將規(guī)范后的證候進行分解，提取證候要素。如“脾虛濕困證”分解為病位類證候要素“脾”和病性類證候要素“氣虛”和“濕”；“氣血兩虛證”分解為病性類證候要素“氣虛”和“血虛”。如遇不一致或有疑問的情況請2～3名專家討論后決定證候要素的提取。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立《乳腺癌中醫(yī)證候文獻整理規(guī)范》數據庫，由兩人分別單獨錄入數據并進行二次檢驗，對存在的誤差，由兩人分別核對修改，直至兩個數據庫完全吻合。將EpiData 3.1數據庫的數據導出為SPSS格式，應用SPSS 17.0軟件進行處理，對乳腺癌中醫(yī)證型及證候要素進行一般描述性分析。

2 結果

2.1 證型分布情況 52篇文獻中報道的總病例數為5 580例，最大樣本量1 102例，最小樣本量58例。其中乳腺癌術前文獻32篇，病例數2 754例；術后文獻20篇，病例數2 826例，術前術后的病例數相差72例。

2.1.1 乳腺癌術前證型分布 對2 754例乳腺癌術前患者中醫(yī)證型進行規(guī)范整理，得到16個證型，累計頻次162次，分別選取出現頻率和構成比在2.0%以上，即出現頻率≥4次，病例數≥55例的證候類型，見表1。

表1 乳腺癌術前患者證候名稱出現頻率高于2.0%的中醫(yī)證型分布

2.1.2 乳腺癌術后證型分布 對2 826例乳腺癌術后患者中醫(yī)證型進行規(guī)范整理，得到20個證型，累計頻次112次，分別選取出現頻率和構成比在2.0%以上，即出現頻率≥3次，病例數≥56例的證候類型，見表2。

表2 乳腺癌術后患者證候名稱出現頻率高于2.0%的中醫(yī)證型分布

2.2 證候要素分布情況

2.2.1 病位類證候要素分布規(guī)律 乳腺癌患者證候涉及病位類證候要素5個，其中術前主要病位為肝，術后主要病位為腎，見表3。

表3 乳腺癌患者術前、術后病位類證候要素分布

2.2.2 病性類證候要素分布規(guī)律 5 580例病例共提取到病性類證候要素10個，其中術前居前3位者分別為氣滯、痰、血瘀，術后居前3位者分別為氣虛、血瘀、陰虛，見表4。

表4 乳腺癌患者術前、術后的病性類證侯要素分布

2.2.3 證候要素組合規(guī)律 乳腺癌術前、術后證候要素的組合形式主要有4種，其中單一證候和2證候要素組合最常見，見表5。

表5 證候要素組合規(guī)律

3 討論

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則和基礎，而證候是辨證論治的前提，因此，證候標準化研究對于提高中醫(yī)臨床診療水平和促進中西醫(yī)學的溝通交流十分重要。本研究檢索了近20年有關乳腺癌的文獻，對其所涉及的中醫(yī)證型進行歸納及統(tǒng)計，其中乳腺癌患者術前證型在文獻中的分布頻率和在臨床病例中的分布頻率基本一致，排在前3位的證型為肝郁痰凝證、沖任失調證、肝郁氣滯證，以實證為主。肝經的循行經過乳房，女性以肝為先天，以血為本，肝藏血，主疏泄，情志不暢則肝氣郁結，氣郁日久則痰凝血瘀，容易出現乳房病變。胡升方等[6]對乳腺癌各致病因素的比較發(fā)現情志在乳腺癌的危險因素中最為突出，沖任失調型患癌危險性最高。沖任下起胞宮，上連乳房，《外科醫(yī)案匯編》指出：“沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經”，因而沖任的變化影響著乳房及胞宮的生理與病理改變。術后患者的證型在文獻中的分布頻率由高到低前3位依次為：氣虛證、陰虛證、肝郁氣滯證，在臨床病例中的分布頻率依次為：有病無證、脾腎兩虛、氣虛證，以虛證為主。因為手術常耗傷氣血，術后的放療、化療更有傷精劫陰之弊，內分泌治療藥物也有毒副作用，可進一步加重脾腎氣陰的耗傷。術后有病無證型可能因為隨著患者康復時間的延續(xù)，臨床證候受手術、化療、放療的影響逐漸減小，患者癥狀緩解，故無明顯不適。這一術前術后辨證規(guī)律特點，為指導圍手術期治療提供了理論依據。據此，可初步認為乳腺癌術前治療應以疏肝理氣、化痰祛瘀、調攝沖任為主[7]，術后以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰補血為主。

此外研究還發(fā)現乳腺癌患者術前證型也可在術后出現，術后證型也可在術前出現，但出現的頻率不同，如氣血雙虧證、肝腎陰虛證在術前術后均出現，術前這些虛證所占比例較少；肝郁氣滯證、沖任失調證是術前乳腺癌患者出現頻率較多的證型，術后肝郁氣滯證、沖任失調證出現頻率明顯減少，故乳腺癌整個病程呈現由實致虛、虛實夾雜的證候特點。

證候要素是證候分類的最小單元，是依據證候而辨識病變本質及確定病性與病位，是各種辨證方法和綱領的核心，為中醫(yī)學證候分類及命名提供了方法，不僅分類簡單，容易掌握，而且較少的證候要素可提供疾病的大部分信息，因此從證候要素入手進行中醫(yī)辨證可以達到執(zhí)簡馭繁的作用[8]。由證候要素的分布情況可以看出，乳腺癌常見的病位主要集中在肝、腎、脾、沖任和胃，其中術前排在前2位的是肝(55.56%)和沖任(19.03%)，術后分別是腎(42.14%)和脾(28.15%)。病性特征主要涉及氣血陰陽及邪氣，包括氣滯、氣虛、血瘀、血虛、陰虛、陽虛、濕、痰、毒、熱等，其中術前排在前 3 位的是氣滯(51.74%)、痰(30.97%)、血瘀(14.96%)，術后排在前3位的是氣虛(87.47%)、血瘀(25.94%)、陰虛(15.29%)?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病皆生于氣?！毙g前病性以氣滯為主，氣機郁滯會影響血和津液的運行，引起血瘀和痰凝，血瘀、痰凝又可加重氣機郁滯，形成惡性循環(huán)。術后以氣虛為主，氣虛則運血無力，血瘀形成。黃浦艷麗及葉笑妮等[9-10]研究發(fā)現，乳腺癌術后患者最常見的體質類型是氣虛質，本病是一種消耗人體正氣的疾病，加上手術、放療、化療等治療手段的應用更加重了氣虛的表現。從證候要素組合規(guī)律分析，3證素組合、4證素組合較為少見，單一證素(30.25%)和2證素組合(50.42%)最為常見，其中術前病位組合主要是單一病位肝或肝腎、肝脾的組合，術后主要是肝腎、脾腎的組合。這種證素組合規(guī)律說明乳腺癌中醫(yī)證候相對簡單，病機并不復雜。

由于本研究是文獻研究，受到納入文獻數量及質量的影響，研究結果有一定的局限性，為了進一步把握乳腺癌的中醫(yī)證型和證候要素分布規(guī)律，還需開展多中心、大樣本的流行病學調查，并進行統(tǒng)計學分析，更精準把握乳腺癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為證候規(guī)范化、標準化及臨床治療提供重要依據。

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[3]季紹良.中醫(yī)診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：99-162.

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