衣利磊， 劉壯盛， 謝樂， 周守國， 張家雄， 王娟

假肌源性(上皮樣肉瘤樣)血管內皮瘤(pseu-domyogenic epithelioid sareoma-like haemangioendothelioma，PHE/ES-HE)是一類非常少見的血管源性腫瘤。ES-HE由Billings等[1]于2003年首次報道，PHE則由Hornick等[2]于2011年首次報道，WHO2013軟組織腫瘤新分類中將二者合并為一類，即PHE/ES-HE，歸屬于中間型血管腫瘤[3]。PHE/ES-HE主要累及軟組織，24%累及骨[2,4]。目前國內外文獻共報道約80余例本病，但多為個案報道，而關于骨原發(fā)PHE/ES-HE的影像學表現(xiàn)方面的文獻報道甚少。作者搜集6例骨原發(fā)PHE/ES-HE患者的臨床病理及影像學資料，結合文獻進行回顧性分析，旨在進一步提高對本病的認識。

材料與方法

1.病例資料

將2013-2017年在廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院、中山大學附屬江門醫(yī)院經病理證實且有完整X線、CT和MRI資料的6例骨PHE/ES-HE患者納入研究。記錄和分析每例患者的臨床和影像資料、組織病理學及免疫組化結果。

2.檢查方法

6例患者均行X線、CT平掃、MR平掃和增強檢查。X線檢查使用Philips Digital Diagnost數字X線機。CT檢查使用Philips Brilliance 64排CT機，掃描參數：120 kV，200 mA，矩陣512×512，層距5 mm，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。在工作站上對原始圖像行多平面重組(muitiple pannner refomation，MPR)。MRI檢查使用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，掃描序列包括橫軸面、冠狀面和矢狀面T1WI(TR 500 ms，TE 14 ms)、T2WI及T2WI加脂肪抑制(TR 4000 ms，TE 80 ms)，層厚5 mm，矩陣256×256。常規(guī)平掃后經肘靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，行脂肪抑制T1WI，掃描層厚5 mm，層間距0～3 mm。

3.影像分析

由2位有10年以上骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷經驗的醫(yī)師共同對圖像進行觀察和分析，記錄病變的部位、形態(tài)、大小、邊界、密度、信號、強化程度和方式、內部情況(有無骨嵴、囊變、壞死或鈣化)、邊緣情況(有無骨質硬化邊，有無骨皮質破壞中斷和周圍軟組織腫塊)。當2位醫(yī)師意見不一致時，請科室集體閱片，經討論達成一致意見。

4.病理學檢查

患者均行病灶手術刮除或切除，標本經福爾馬林固定、8%鹽酸甲酸脫鈣和常規(guī)石蠟包埋切片及HE染色后進行光鏡觀察，并行免疫組化SP法染色標記FLi-1、CD31、FⅧα、AE1/AE3、Ki-67和CD34等。

結 果

6例患者的臨床資料見表1?；颊叩钠骄挲g31.8歲，病程3個月～5年，無全身癥狀。

6例患者共發(fā)現(xiàn)31個骨骼病灶。3例為單發(fā)病灶，分別位于右髂骨、右股骨(圖1)和右跟骨(圖2)；3例為多發(fā)病灶，分別位于右股骨和右脛骨(圖3)、右脛腓骨以及右脛腓骨和右距骨。X線片顯示所有病灶呈類圓形或不規(guī)則溶骨性骨質破壞，邊界較清。CT顯示骨質破壞區(qū)大小0.3～8.2 cm，可累及骨髓腔和骨皮質。MRI示所有病灶均有明顯強化。3個單發(fā)病灶密度、信號不均，邊緣骨質硬化，相鄰骨皮質均破壞中斷，周圍形成較大軟組織腫塊，病灶內部均見殘存骨嵴，1例可見囊變，1例可見鈣化(圖2b)。28個多發(fā)病灶中19個病灶的密度、信號均勻，9個密度、信號不均，15個邊緣可見硬化邊，病灶內部均無骨嵴、囊變或鈣化，鄰近骨皮質均無破壞中斷，周圍未見軟組織腫塊形成。

表1 6例PHE/ES-HE患者的的臨床病理資料及影像診斷

圖1 女，38歲，右側膝關節(jié)不適4年，疼痛加重伴腫脹半年。a) CT示右股骨下端關節(jié)面下溶骨性骨質破壞并多發(fā)殘留骨嵴，邊緣硬化，骨皮質中斷(箭)； b) 抑脂PDWI示右股骨下端病灶呈混雜高信號； c) T2WI示病灶大部分呈稍高信號，病灶下緣小部分呈多囊樣明顯高信號； d) T1WI示病灶呈等信號； e) T1WI增強掃描示病灶大部分呈不均勻明顯強化，病灶下緣小部分呈囊壁樣強化(箭)，病變向后突破骨皮質形成軟組織腫塊； f) 鏡下示瘤組織由交織狀、席紋狀排列的梭形細胞構成(×400，HE)； g) 鏡下示胞質內空泡形成，核空大，可見明顯核仁，間質膠原豐富(×400，HE)。

6例患者術前影像學均誤診(表1)，其中2例誤診為多發(fā)性骨髓瘤，2例誤診為骨巨細胞瘤，1例誤診為纖維結構不良，1例誤診為上皮樣血管內皮瘤。

6例患者的病理組織學及免疫組化表現(xiàn)見表1。鏡下可見結節(jié)狀、條片狀增生的卵圓形或圓形的上皮樣細胞及梭形細胞，胞質豐富，嗜伊紅色，未見血管腔隙形成，僅1例見少量胞質內空泡形成，間質內多見散在炎癥細胞；免疫組織化學標記：FLi-1(+)，CD31部分(+)，F(xiàn)Ⅷα部分(+)，AE1/AE3部分(+)，Ki-67<20%(+)，CD34(-)。

討 論

PHE/ES-HE是血管內皮瘤的一種新亞型，屬于臨床少見的中間型血管腫瘤，約半數位于肌肉，約24%累及骨[2,5]。骨原發(fā)PHE/ES-HE生長相對緩慢，內臟或淋巴結轉移少見，但易有局部復發(fā)和區(qū)域軟組織轉移；單發(fā)病灶多采用局部病灶擴大刮除或切除，合并軟組織侵犯者多輔助化療和/或放療；多發(fā)病灶者，建議行局部廣泛切除或根治性截肢術，并長期密切隨訪[5]。

跟骨病灶大部分呈欠均勻高信號(箭)； d) T1WI示病灶呈等信號； e) T1WI增強掃描示病灶大部分呈明顯強化，其中類圓形部分未見強化(箭)； f) 抑脂T1WI增強掃描示病灶大部分呈明顯強化，其中類圓形部分未見強化(箭)，病變向前外形成軟組織腫塊并包繞腓骨長短肌腱； g) 鏡下示瘤組織間質內以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤(×200，HE)。

圖3 男，35歲，右小腿酸痛9個月。a) CT線示右股骨及脛骨多發(fā)溶骨性骨質破壞，邊界清楚伴硬化邊(箭)； b) 抑脂T2WI示右股骨及脛骨多發(fā)病灶呈高信號； c) T1WI示多發(fā)病灶呈等信號； d) T1WI增強掃描示右股骨及脛骨多發(fā)病灶均明顯強化； e) 免疫組化示 FLI-1陽性(×400，SP)； f) 免疫組化示AE1/AE3陽性(×400，SP)。

1.臨床特點

綜合分析文獻已報道的骨原發(fā)PHE/ES-HE資料，此病好發(fā)于40歲以內男性，四肢常見，下肢多于上肢，累及部位包括脛骨、腓骨、股骨、跟骨、跖骨、胸椎、胸骨、肱骨和鎖骨[3-13]。病史多為2～3年，短者1個月，長者達10余年。臨床表現(xiàn)因病變部位而異，多表現(xiàn)相應部位不同程度的疼痛，無全身癥狀[5]。本組6例中除1例累及髂骨外，其余病變均位于下肢骨，臨床表現(xiàn)為患處不同程度疼痛，病程3個月～5年，這些臨床特點與Hornick等[2]的報道基本相符。Inyang等[7]報道的10例骨原發(fā)PHE/ES-HE均為多發(fā)病灶，而Hung等[11]報道的50例軟組織及骨PHE/ES-HE中28例為單發(fā)，22例為多發(fā)。本組3例為單發(fā)，3例為多發(fā)，與Inyang等的報道不符，但與Hung等報道的男女比例基本相近。這可能與目前骨原發(fā)PHE/ES-HE的文獻報道總例數較少，每組病例的樣本數少，數據的偏倚比較大，這些數據尚無法反映單發(fā)與多發(fā)病灶的真實比例有關。

2.病理及細胞分子遺傳學

PHE/ES-HE組織形態(tài)上兼有上皮樣肉瘤和上皮樣血管內皮瘤的部分特點，沒有明確的血管分化證據，無明顯的腫瘤性血管腔形成及出血改變。鏡下見結節(jié)狀、條片狀增生的卵圓形或圓形的上皮樣細胞及梭形細胞，胞質豐富，嗜伊紅色，少部分腫瘤細胞胞質內可見空泡形成，腫瘤間質可見散在炎癥細胞[4-8]。免疫組化有助于確定其內皮細胞分化，腫瘤細胞上皮標記物CK(AE1/AE3)、CAM5.2、EMA及血管內皮細胞標記物CD31、FⅧα和FLi-1不同組合表達陽性，INI-1蛋白呈完整表達無缺失且CD34(-)。病理診斷PHE/ES-HE須組織形態(tài)學結合免疫組化綜合判斷[8,14]。

細胞分子遺傳學方面，Hung[11]及Wahher[15]等的報道顯示，t(7；19)(q22；q13)可形成SERPINEl-FOSB融合性基因。該融合性基因是PHE/ES-HE腫瘤組織的一個穩(wěn)定基因變異，較少出現(xiàn)于其它軟組織或骨腫瘤中，對PHE/ES-HE的診斷具有較高特異性。

3.影像學表現(xiàn)

本組6例骨原發(fā)PHE/ES-HE共31個骨骼病灶，其共同影像學表現(xiàn)為溶骨性骨質破壞，邊界清楚，增強后病灶明顯強化，與文獻報道相符[10-12]。邊界清楚的溶骨性骨質破壞，主要是由于骨假肌源性(上皮樣肉瘤樣)血管內皮瘤在骨內生長較慢、病程較長、侵襲性較低；而病灶強化明顯則符合其血管源性腫瘤的特征。

骨原發(fā)PHE/ES-HE的影像表現(xiàn)既有共同特征，單發(fā)與多發(fā)病灶又各具特點。本組半數病例為多發(fā)病灶，一例患者所有病灶均位于同一骨，2例患者病灶分布于不同骨，骨質破壞的形態(tài)多為類圓形，中心性或偏心性生長，可位于骨皮質和骨髓腔。多個小病灶可相互融合成較大病灶。大部分病灶內密度及信號較均勻，無骨膜反應及軟組織腫塊，與文獻報道[9-12]相近。本組病例骨多發(fā)病灶均無突破骨皮質形成軟組織腫塊，筆者推測是因為多發(fā)病灶者在病灶較小時臨床癥狀相對單發(fā)者明顯，容易早期發(fā)現(xiàn)，而骨單發(fā)病灶者在病變突破骨皮質前癥狀多不明顯，難以早期發(fā)現(xiàn)，直至病變突破骨皮質形成軟組織腫塊才就診發(fā)現(xiàn)。本組中3例單發(fā)病灶患者即因為軟組織腫塊來診，病史分別為2、4和5年，說明單發(fā)病灶者臨床癥狀較輕，腫瘤進展較慢，亦符合其中間型的分類特點。本組單發(fā)病灶影像表現(xiàn)較復雜，骨質破壞常不規(guī)則，邊緣可見硬化邊，內部密度、信號不均勻，可出現(xiàn)殘存骨嵴、鈣化及囊性變，并可突破骨皮質形成軟組織腫塊。文獻關于骨PHE/ES-HE單發(fā)病灶的影像表現(xiàn)方面的報道極少且均為個案報道，本組病例亦只有3例單發(fā)病灶者，其影像表現(xiàn)特征的總結仍有待病例數量的積累。

4.鑒別診斷

由于對本病的認識不足，骨原發(fā)PHE/ES-HE常被誤診為惡性骨腫瘤或發(fā)育異常疾病。本組6例術前影像學檢查均誤診。

多發(fā)病灶者臨床及影像學上需與以下疾病鑒別。①多發(fā)性骨髓瘤：發(fā)病年齡較大，好發(fā)于中軸骨，四肢骨較少，全身骨痛癥狀明顯，尿本周氏蛋白多呈陽性。影像表現(xiàn)為骨質疏松背景下的蟲噬樣、穿鑿狀骨質破壞區(qū)，少有硬化邊及骨膜反應。影像上骨PHE/ES-HE多發(fā)病灶與骨髓瘤鑒別有一定難度[13]，本組2例誤診為該病。②轉移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史，骨痛癥狀明顯；骨質破壞區(qū)邊緣模糊。由于本組3例多發(fā)病灶患者均無原發(fā)腫瘤病史，因此沒有誤診為轉移瘤者。③纖維結構不良：可單發(fā)或多發(fā)，骨質破壞區(qū)多表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，常伴有骨形態(tài)改變，因其成分為纖維組織、骨及軟骨組織，T1WI多呈低信號，T2WI信號多樣，多無硬化邊。骨PHE/ES-HE可繼發(fā)于纖維結構不良[16]，本組1例患者即誤診為該病。

單發(fā)病灶者臨床及影像學上需與以下疾病鑒別。①骨巨細胞瘤，發(fā)好于青壯年長骨骨端，偏心性膨脹性骨質破壞，邊界清晰，無硬化邊，侵襲性骨巨細胞瘤可突破皮質形成軟組織腫塊，本組2例單發(fā)病灶者誤診為該病?；仡欉@2例骨PHE/ES-HE的影像資料，筆者認為PHE/ES-HE骨質破壞區(qū)周圍明顯的硬化邊可資鑒別。②上皮樣血管內皮瘤：臨床少見的惡性血管源性腫瘤，文獻報道可出現(xiàn)類似骨PHE/ES-HE的影像表現(xiàn)[17，18]，常需活檢病理發(fā)現(xiàn)空泡細胞等原始血管形成依據以及CD34(+)鑒別[6-7]。本組1例單發(fā)病灶者誤診為該病。③上皮樣血管肉瘤：表現(xiàn)為蜂窩狀或“洞中洞”征象，一般為純溶骨性破壞而邊緣模糊不清，有些表現(xiàn)為溶骨與硬化的混合型，純粹的硬化病變少見，骨內膜的侵蝕、皮質破壞和腫瘤向骨外延伸較常見，部分可見放射狀骨針和明顯的軟組織腫塊[19]。

總之，40歲以下的男性、下肢骨溶骨性骨質破壞、邊界清楚、顯著強化是骨原發(fā)PHE/ES-HE的臨床及影像學特征，但是本病的術前影像學診斷困難，需與多發(fā)性骨髓瘤和骨巨細胞瘤等疾病相鑒別。

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