阮志兵, 焦俊, 范光明, 瞿金環(huán)
遺傳性出血性毛細血管擴張癥是以反復鼻出血、皮膚黏膜毛細血管擴張以及多發(fā)內(nèi)臟血管畸形為特點的常染色體顯性遺傳性疾病,30%~70%的患者可累及肝臟[1-16],肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hepatic hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHHT)易被臨床漏診、延遲診斷或誤診[6-7],早期精準診斷有助于臨床及時合理干預,減少、減緩或避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。目前,對HHHT的影像學表現(xiàn)國內(nèi)外文獻報道存在一定差異[2,8-12],本研究結合文獻對19例HHHT患者的臨床和影像學表現(xiàn)進行回顧性分析,旨在提高對 HHHT的診斷水平。
1.一般資料
搜集2005年9月12日-2017年3月27日在本院經(jīng)臨床確診的19例HHHT患者的病例資料。其中男8例,女11例,年齡27~80歲,平均52歲。15例患者有不同程度的腹痛伴惡心、嘔吐,3例系體檢中發(fā)現(xiàn)。既往史:16例有間斷性鼻出血史,9例有消化道出血史。
病例納入標準參考2000年Shovlin等[2]提出的HHT的診斷標準:①鼻出血,表現(xiàn)為自發(fā)性、反復發(fā)生鼻出血;②毛細血管擴張,表現(xiàn)為發(fā)生于特定部位(唇、舌、手指、鼻部等)的多發(fā)性毛細血管擴張表現(xiàn);③內(nèi)臟受累,包括肺動靜脈畸形、肝動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、脊髓動靜脈畸形和胃腸道毛細血管擴張(伴或不伴出血)等;④家族史,一級親屬有HHT病史。符合上述4項表現(xiàn)中的3項者可明確診斷,符合兩項者為可能/疑似病例,少于兩項者可基本排除HHT。
2.檢查方法
使用Toshiba 128排螺旋CT機。患者取仰臥、頭先進,掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。CT掃描參數(shù):120 kV,200 mA,層厚5 mm,層間距5 mm,螺距0.5。將掃描的原始數(shù)據(jù)進行冠狀位、矢狀位及任意方位的多平面重組。CT增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/mL)60~100 mL,注射流率3 mL/s,分別延遲30、60和120 s行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。
全部病例的圖像傳輸至Philips影像工作站,由2位副高及以上的影像科醫(yī)師采用單盲法進行閱片分析,意見不一致時經(jīng)討論達成一致意見。
19例患者的CT平掃圖像上肝實質(zhì)密度均未見明顯異常,多期增強掃描的主要征象為動脈期圖像上肝內(nèi)可見彌漫性分布的血管異常:①肝動靜脈畸形15例(78.95%),表現(xiàn)為動脈期肝實質(zhì)強化明顯不均勻,可見彌漫分布的點狀、結節(jié)狀及小斑片狀明顯強化灶,肝動脈增粗、紆曲,肝靜脈提前顯影(圖1a~c),伴肝纖維化表現(xiàn)1例、肝臟體積增大1例、肝內(nèi)膽管擴張1例及脾臟增大2例;②肝動動門-肝靜脈瘺8例(42.11%),表現(xiàn)為動脈期可見肝動脈增粗、紆曲,肝靜脈增粗并提前顯影,肝實質(zhì)內(nèi)彌漫分布點狀、結節(jié)狀明顯強化灶(圖2a),門靜脈期肝實質(zhì)密度未見明顯異常(圖2b),MIP及VR圖像能更直觀清楚地顯示上述血管異常(圖2c~d),伴肝纖維化表現(xiàn)、肝內(nèi)膽管擴張和脾臟增大各1例;③肝動脈-門靜脈瘺13例(68.42%),表現(xiàn)為肝動脈增粗紆曲、門靜脈提前顯影(圖3a~b),12例(92.3)伴有門靜脈擴張(平均直徑約14.92mm),伴肝纖維化表現(xiàn)2例、肝臟增大4例、脾臟增大9例;④混合型動靜脈瘺6例(31.58%),影像表現(xiàn)兼有肝動脈-肝靜脈瘺及肝動脈-門靜脈瘺的特點(圖4a~b);⑤門靜脈-肝靜脈瘺2例(10.53%),動脈期圖像上無明顯異常,而門靜脈期圖像上可見門靜脈及其分支增粗伴肝靜脈匯合支早顯,門靜脈與肝靜脈間可見紆曲擴張的血管影及異常強化區(qū)(圖5a~b);⑥肝內(nèi)毛細血管擴張14例(73.68%),表現(xiàn)為動脈期可見肝實質(zhì)內(nèi)少量或彌漫性分布的小結節(jié)狀明顯強化灶,在門靜脈期和延遲期圖像上呈等密度(圖6a~b)。
其它表現(xiàn):16例(84.21%)肝總動脈及肝內(nèi)動脈分支擴張(直徑>5mm)和紆曲,肝總動脈直徑5.1~13.5mm,平均7.37mm;17例(89.47%)可見門靜脈擴張。5例行DSA檢查,所見肝內(nèi)血管改變與CT表現(xiàn)一致,其中1例可見腸系膜上動脈部分分支參與肝右葉供血(圖1d)、胃左動脈參與肝左葉供血(圖1e)。
圖1 女,52歲,肝動脈靜脈畸形。a) CT增強動脈期,顯示肝實質(zhì)呈明顯不均勻強化,其內(nèi)彌漫分布點狀、結節(jié)及小斑片狀顯著強化灶,肝動脈增粗、紆曲(箭); b) CT增強動脈期,顯示胃左動脈明顯增粗(白箭),肝靜脈提前顯影伴擴張(黑箭); c) CT增強門靜脈期,顯示肝內(nèi)病灶呈等密度(箭),肝實質(zhì)密度不均呈肝纖維化表現(xiàn); d) 腸系膜上動脈造影,顯示腸系膜上動脈遠端分支粗大并供血肝右葉(長箭),肝靜脈早顯(短箭); e) 胃左動脈造影,顯示胃左動脈(箭)明顯增粗紆曲,其遠端分支供血肝左葉; f) CT增強動脈期顯示肝內(nèi)局灶性病變,表現(xiàn)為彌漫性分布的斑片狀明顯強化灶(箭),邊界模糊; g) 靜脈期顯示肝內(nèi)局灶性病變呈等密度(箭)。
肝局灶性病變13例(68.42%),表現(xiàn)為動脈期肝實質(zhì)少量或彌漫性分布的斑片狀明顯強化灶,邊界模糊,靜脈期4例呈稍高密度、9例呈等密度,延遲期均呈等密度(圖1e~f)。
肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHHT)是HHT所導致的所有類型的肝臟血管異常的總稱,病變呈進行性發(fā)展,病程早期患者通常無明顯相關臨床表現(xiàn),隨著年齡的增長逐漸出現(xiàn)各種癥狀,以鼻出血最常見,隨著病程進展可出現(xiàn)高輸出量型充血性心衰、門靜脈高壓性消化道大出血、肝硬化、肝性腦病以及膽道并發(fā)癥等[12,15]。本組6例隨訪中其鼻出血、胃腸道出血或肝功能異常等臨床癥狀及體征隨年齡增長逐漸增多、加重,5例出現(xiàn)肝硬化,1例出現(xiàn)肝性腦病。無癥狀、病變輕的HHHT患者如果能早期及時合理干預,往往可以長期生存,部分復雜血管畸形的患者在采用肝動脈結扎或縮扎、肝臟移植等手段進行治療后也可以達到長期生存。
1.HHHT影像學表現(xiàn)及其病理基礎
肝臟血管畸形臨床早期檢出率低,影像學檢查對于HHHT的診斷具有重要意義。HHHT患者CT平掃肝實質(zhì)密度多無異常,但可有肝臟增大及再生結節(jié)存在。多期增強掃描典型影像表現(xiàn)[1-3,9,16-18]包括:彌漫性血管異常:包括①肝動靜脈畸形,典型影像表現(xiàn)為動脈期肝動脈增粗、紆曲,肝靜脈提前顯影,肝實質(zhì)染色明顯不均,內(nèi)彌漫分布點狀、結節(jié)及小斑片狀明顯強化灶,門脈期強化持續(xù)但程度降低,逐漸移行為等密度,亦可出現(xiàn)動脈期肝邊緣片狀或楔形的一過性強化。本組15例(78.95%)表現(xiàn)為此型,與上述文獻報道本型最常見相符。②肝動脈-肝靜脈瘺,典型影像表現(xiàn)為動脈期肝動脈增粗、迂曲,肝靜脈不同程度增粗并提前顯影。本組8例(42.11%)表現(xiàn)為此型。 ③肝動脈-門靜脈瘺,典型影像表現(xiàn)為肝動脈增粗紆曲,門靜脈提前顯影,多伴有門靜脈擴張及門靜脈血流量的增加,最終導致門靜脈高壓及相關并發(fā)癥。本組13例(68.42%)表現(xiàn)為此型,與文獻報道[16]此型較少見不符,具體原因有待更大樣本的進一步分析,另外12例(92.3%)出現(xiàn)門靜脈擴張,伴肝纖維化表現(xiàn)2例,肝大4例,脾大9例,推斷病變早期因肝動脈-門靜脈分流主要引起門靜脈血流增多導致門靜脈擴張,繼而引起門靜脈高壓導致肝纖維化與脾大等征象;本組病例未進行門靜脈血流動力學的測定。④混合型動靜脈瘺,即肝動脈-肝靜脈瘺合并肝動脈-門靜脈瘺,影像學表現(xiàn)兼有單純肝動脈-肝靜脈瘺及肝動脈-門靜脈瘺的特征。本組6例(31.58%)表現(xiàn)為此型。⑤門靜脈-肝靜脈瘺,常規(guī)影像學檢查與增強掃描動脈期多陰性,門靜脈期顯示門靜脈及其分支增粗及肝靜脈匯合支早顯,門靜脈與肝靜脈間可見紆曲擴張的血管影及異常強化區(qū)。本組2例(10.53%)表現(xiàn)為此型,與文獻報道本型少見相符。⑥肝內(nèi)毛細血管擴張,增強掃描動脈期表現(xiàn)為肝實質(zhì)少量或彌漫性分布的小結節(jié)狀明顯強化灶,門靜脈期、實質(zhì)期呈等密度,本組14例(73.68%)表現(xiàn)為此型。上述文獻報道,肝動脈擴張、紆曲是診斷HHHT最可靠的標志,本組16例(84.21%)發(fā)現(xiàn)肝總動脈及肝內(nèi)動脈分支擴張和紆曲,肝總動脈平均直徑約7.37mm,范圍從5.1~13.5mm,與文獻報道基本一致。
圖2 女,33歲,肝動脈-肝靜脈瘺。a) CT增強動脈期,顯示肝動脈增粗、紆曲(短箭),肝靜脈增粗、提前顯影(長箭),肝實質(zhì)內(nèi)彌漫分布點狀、結節(jié)狀顯著強化灶; b) CT增強門靜脈期,顯示肝實質(zhì)密度未見明顯異常; c) MIP圖更直觀清楚地顯示肝動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸動脈及其分支明顯增粗、紆曲,腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈間有豐富的交通血管; d) VR圖像,顯示肝動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸動脈及其分支明顯增粗、紆曲,腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈間有豐富的交通血管。 圖3 女,27歲,肝動脈-門靜脈瘺。a) CT增強動脈期,顯示肝動脈增粗紆曲,門靜脈擴張并提前顯影(箭); b) 門靜脈期,顯示門靜脈增粗伴周圍淋巴水腫(箭)。
肝局灶性病變:典型影像表現(xiàn)為動脈期肝實質(zhì)少量或彌漫性分布的斑片狀明顯強化灶,邊界模糊,靜脈期與延遲期呈等密度(極少為稍高),MR上表現(xiàn)為等信號灶,文獻[16]報道此病變在HHHT中有很高的發(fā)生率(3.5%),是肝實質(zhì)對肝動靜脈畸形引起的低灌注的反應性改變。本組13例(68.42%)有此表現(xiàn),4例靜脈期呈稍高密度,與文獻報道[16-18]發(fā)生率及影像表現(xiàn)等存在一定差異,國內(nèi)文獻未見相關報道,具體原因有待大樣本進一步研究分析。此病變與肝局灶性結節(jié)增生(FNH)有非常類似的影像學表現(xiàn)或稱為類FNH樣表現(xiàn),但前者無中央瘢痕形成為其特點[19],大樣本研究[20]顯示此類病人FNH的發(fā)生率是正常人群的約100倍。
圖4 女,55歲,混合型動靜脈瘺。a) CT增強動脈期,顯示肝動脈增粗,肝靜脈(長箭)、門靜脈(短箭)增粗并提前顯影,肝實質(zhì)內(nèi)小斑片狀明顯強化灶(箭頭); b) CT增強門靜脈期,顯示肝實質(zhì)異常強化灶呈等密度(箭)。 圖5 女,30歲,門靜脈-肝靜脈瘺。a) CT增強門靜脈早期,顯示門靜脈及其分支增粗,門靜脈與肝靜脈間可見紆曲擴張的血管影及異常強化區(qū)(箭); b) CT增強門靜脈晚期,顯示肝靜脈匯合支早顯(箭),門靜脈與肝靜脈間血管影及異常強化區(qū)消失。 圖6 女,65歲,毛細血管擴張。a) CT增強動脈期,顯示肝實質(zhì)內(nèi)彌漫性分布的小結節(jié)狀明顯強化灶(箭); b) 門靜脈期,顯示病灶呈等密度。
肝內(nèi)膽管的異常:影像表現(xiàn)為膽管擴張擴張與狹窄,有學者認為可能是肝內(nèi)血管的異常分流導致膽管缺血,也有人認為是擴張紆曲的肝動脈壓迫所致[4]。本組病例出現(xiàn)較少(2例)且均出現(xiàn)晚期病例,提示早期干預的重要性。
肝纖維化表現(xiàn):病理基礎為肝血管畸形引起血管流動力學改變,導致肝實質(zhì)缺血,繼發(fā)肝細胞再生及間質(zhì)纖維增生[4],典型表現(xiàn)為肝實質(zhì)密度不均及肝形態(tài)失常,本組病例均為晚期出現(xiàn)。另外本組5例出現(xiàn)肝大,12出現(xiàn)脾大,均出現(xiàn)在疾病后期,亦提示早期干預的重要性。
此外,本組部分病例同時發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈部分分支參與肝右葉供血,胃左動脈增粗并供血肝左葉,未見相關文獻報道,但符合HHT累及多內(nèi)臟血管畸形的病理基礎,提示HHHT篩查時需同時注意合并其它臟器動靜脈畸形可能,此對臨床治療方案的選擇有指導作用。
2.影像學方法比較與鑒別診斷
多層螺旋CT及CTA能很敏感性地顯示HHHT復雜的解剖異常及病理改變,MIP及VR圖像能更直觀清楚顯示特征性的血管異常,是臨床診斷及評估的最常用的無創(chuàng)檢查方法。目前HHHT診斷的金標準為血管造影,但有創(chuàng)且操作復雜。超聲對此病的篩查、診斷及隨訪具有重要作用,肝內(nèi)外動脈明顯紆曲擴張伴血流速度明顯增快為HHHT的特征性超聲表現(xiàn),機制為肝內(nèi)大量動靜脈瘺引起肝動脈血流量明顯增多所導致,肝內(nèi)外動脈擴張及扭曲程度與肝內(nèi)動靜脈瘺的多少密切相關[18],但超聲結果受操作者個人技術水平影響較大。MR多序列及MRA可清楚顯示肝臟血管畸形,還可精確顯示實質(zhì)與膽道異常,對于早期診斷HHHT很有價值,研究顯示動態(tài)4D磁共振血管造影是一種較理想的新的檢查方法,且不必擔心電離輻射[17,20],但存在檢查時間過長、可出現(xiàn)呼吸偽影及檢查禁忌等不足。放射性同位素掃描可以顯示動靜脈瘺和門靜脈系統(tǒng)異常引起的肝臟循環(huán)狀態(tài),但檢查昂貴。
本病影像上需與增強掃描動脈期同樣表現(xiàn)為彌漫分布結節(jié)狀明顯強化或異常灌注病變進行鑒別,如肝臟感染性病變、轉移瘤、布加綜合癥、不典型海綿狀血管瘤等單純性血管畸形,臨床表現(xiàn)上需與各種類型的肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變性及CREST綜合征進行鑒別,結合臨床及多期動態(tài)增強影像特點可助鑒別。
綜上所述,HHHT臨床少見,動態(tài)增強CT表現(xiàn)具特征性,MIP及VR圖像能更直觀清楚顯示特征性的血管異常,肝內(nèi)膽管擴張與肝纖維化表現(xiàn)提示病變晚期,本病往往累及多臟器且病程呈進行性發(fā)展,對HHT家族成員或臨床懷疑HHT患者進行肝臟血管畸形預防性篩查并影像學定期隨訪是必要的。
參考文獻:
[1] Loukil H,Snoussi M,Fourati H,et al.Liver involvement in Rendu-Osler disease:a case report and review of literature[J].Pan Afr Med J,2016,24(8):326-340.
[2] Shovlin CL,Guttmacher AE,Buscarini E,et al.Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome)[J].Am J Med Genet,2000,91(1):66-67.
[3] Barral M,Sirol M,Place V,et al.Hepatic and pancreatic involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia:quantitative and qualitative evaluation with 64-section CT in asymptomatic adult patients[J].Eur Radiol,2012,22(1):161-170.
[4] Saluja S,White RI.Hereditary hemorrhagic telangiectasia of the liver:hyperperfusion with relative ischemia——poverty amidst plenty[J].Radiology,2004,230(1):25-27.
[5] Dissanayake R,Wickramarathne KPKY,Seneviratne SN,et al.Hereditary hemorrhagic telangiectasia,liver disease and elevated serum testosterone (Osler-Weber-Rendu syndrome):a case report[J].BMC Research Notes,2017,10(1):58-67.
[6] Pierucci P,Lenato GM,Suppressa P,et al.A long diagnostic delay in patients with Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia:a questionnaire-based retrospective study[J].Orphanet J Rare Dis,2012,7(1):33-41.
[7] Frigerio C,Aebischer N,Baud D,et al.Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome):clinical manifestations and multidisciplinary management[J].Rev Med Suisse,2016,12(517):896-901.
[8] 王聞博,劉宏達,劉兆臣,等.肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥的研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(5):388-391.
[9] 周仕恩,宋文艷,何匯忱.遺傳性出血性毛細血管擴張癥肝臟病變的MDCT影像學特征[J].醫(yī)學影像學雜志,2014,24(11):1936-1939.
[10] 王瑞芝,阮志兵,盛偉華,等.肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥的早期臨床及CT表現(xiàn)[J].臨床放射學雜志,2013,32(9):1354-1357.
[11] Musso M,Capone A,Chinello P,et al.Extra-cerebral severe infections associated with haemorrhagic hereditary telangiectasia (Rendu-Osler-Weber Disease):five cases and a review of the lite-rature[J]. Infez Med,2014,22(1):50-56.
[12] Ford TJ,Fong MW,Cheah BC,et al.Pulmonary hypertension and hepatic encephalopathy: lethal complications of Rendu-Osler-Weber disease[J].J R Coll Physicians Edinb,2014,44(2):126-129.
[13] Guttmacher AE,Marchuk DA,White RJ.Hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].N Engl J Med,1995,333(14):918-924.
[14] Kamath N,Bhatia S,Singh H,et al.Hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].N Am J Med Sci,2015,7(3):125-128.
[15] Garcia-Tsao G,Korzenik JR,Young L,et al.Liver disease in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].N Engl J Med,2000,343(13):931-936.
[16] Scardapane A,Ficco M,Sabba C,et al.Hepatic nodular regenerative lesions in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia:computed tomography and magnetic resonance findings[J].Radiol Med,2013,118(1):1-13.
[17] Scardapane A,Stabile IA,Sabba C,et al.Dynamic 4D MR angiography versus multislice CT angiography in the evaluation of vascular hepatic involvement in hereditary haemorrhagic telangiectasia[J].Radiol Med,2012,117(1):29-45.
[18] Caselitz M,Bahr MJ,Bleck JS,et al.Sonographic criteria for the diagnosis of hepatic involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT)[J].Hepatology,2003,37(5):1139-1146.
[19] Buscarini E,Danesino C,Plauchu H,et al.High prevalence of hepatic focal nodular hyperplasia in subjects with hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].Ultrasound Med Biol,2004,30(9):1089-1097.
[20] Milot L,Kamaoui I,Gautier G,et al.Hereditary-hemorrhagic telangiectasia:one-step magnetic resonance examination in evaluation of liver involvement[J].Gastroenterol Clin Biol,2008,32(8-9):677-685.